住院精神分裂症患者暴力行为危险因素研究

汪敏,余容,唐文新

精神分裂症病因不明,多起病于青壮年,常有思维、感知、行为、情感等多方面的障碍和精神活动的不协调[1]。暴力行为具有突发性和一定的社会危害性[2],精神分裂症患者发生暴力行为风险是一般人群的2.1～4.6倍[3],我国目前报道的精神分裂症患者暴力行为发生率20%～40%[4]。经本院医学伦理委员会批准,本研究对住院治疗的精神分裂症患者期间的临床资料进行分析,探讨患者发生暴力行为的危险因素。

1 对象和方法

1.1 对象 为2019年12月1日至2020年12月31日在本院住院治疗、年龄≥16岁的精神分裂症患者220例,均符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)诊断标准；患者监护人对本研究知情同意；排除住院<24 h、资料不完整及有严重躯体疾病者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采用自制的调查问卷由精神专科临床工作者面对面调查收集入组者一般人口学资料和临床资料,包括年龄、性别、文化程度、婚姻、职业、住院次数、病程、吸烟史、饮酒史、吸毒史、既往暴力行为史、院外治疗服药情况、不良生活习惯史；发生暴力行为时情绪是否易激惹,是否有敌对情绪,是否有被害妄想、关系妄想、幻觉等。

1.2.2 临床评估 采用外显攻击行为量表(MOAS)[5]修订版中文版,包含言语攻击、对财物的攻击、自身攻击和对他人的攻击4类攻击分量表；每个分量表按5级(0～4)评分,评分越高表明该类攻击行为的数量及严重程度越重。MOAS总分是4个分量表加权分的总和,分量表分加权处理方法:言语攻击分×l:对财物的攻击分×2；自身攻击分×3；对他人的攻击分×4。MOAS具有良好的信度,效果和较高的评分一致性,是使用较广的一种暴力行为评估工具。以MOAS总分≥5分[6]为界将入组者分成暴力组与非暴力组。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19统计软件；计量资料独立样本采用t检验和非参数秩和检验,计数资料采用χ2检验,影响因素用Logitic回归分析,以P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人口学及临床资料比较 根据入组的220例患者住院期间MOAS总分,158例归为非暴力组,62例归为暴力组；与非暴力组比较,暴力组年龄、既往暴力行为史、人格特征、发生暴力时兴奋易激惹、敌对情绪、被害妄想在两组中有显著差异(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 两组人口学及临床资料比较(例数,%)

2.2 发生暴力行为多因素回归分析 将卡方检验组间比较有统计学意义的影响因素作自变量,以是否发生暴力行为作因变量,二元多因素Logisitic回归分析显示,被害妄想、敌对情绪、人格特征、既往暴力行为史为精神分裂症患者住院期间发生暴力行为的危险因素(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 住院期间发生暴力行为多因素回归分析

3 讨论

病理性冲动被认为是精神分裂症的核心症状,精神分裂症患者更容易发生冲动,增加暴力行为风险[7]；72%的精神分裂症患者在接受治疗之前会出现暴力行为[8]。本研究为住院治疗的精神分裂症患者,住院期间暴力行为发生率为28.18%；与付相帅等[9]报道相近。本研究分析显示,暴力组与非暴力组比较,既往有暴力行为史、人格特征、年龄、暴力行为时有敌对情绪和被害妄想几个因素有统计学意义；多因素Logistic回归分析显示,既往暴力行为史、发生暴力时有敌对情绪、人格特征和被害妄想是精神分裂症患者住院期间发生暴力行为的危险因素。

研究[10-11]显示,尤其是既往有物体和言语暴力史的患者,是早期预防暴力行为的预警信号；暴力行为可能与患者早年经历,特别是伴有品行障碍或反社会人格障碍密切相关,也可能与精神分裂症患者存在元认知缺陷有关[12]。既往有暴力行为史的住院精神分裂症患者,在入院后需列入重点防控对象；从入院开始需对患者暴力风险等级[13]评估,详细采集患者的病史,了解患者的既往经历,重点了解患者既往暴力行为的方式、对象、程度和时间,从而了解患者的行为习惯。如果既往是伴有品行障碍的暴力行为患者的话,需早期进行预防,为住院期间安全护理提供保障。

中国的一项研究[14]表明有妄想的暴力行为组是有妄想的非暴力行为组的1.92倍。本研究结果提示被害妄想是暴力行为的危险因素之一。精神分裂症患者应详细了解其妄想内容；如果患者有特定猜疑对象的患者,需要做好相应的防范措施。

本研究结果显示暴力前敌对情绪和内倾型人格特征是发生暴力的危险因素；精神分裂症患者的敌对情绪与高水平的冲动性和攻击性有关,在疾病急性期可以直接导致言语和身体上的攻击。精神分裂症患者内向倾向型人格特征具有性格迟疑、孤僻、退缩等特点[15],遇到问题行为应对模式更多采用简单粗暴方式。而精神分裂症的敏感多疑和敌对情绪占了冲动行为原因中的大多数[16],有报道住院期间产生的敌意可能与住院时间延长、病耻感、费用增加和首次住院有关[17-18]。因此住院期间向患者做好入院环境的介绍,减少患者因对环境不熟悉而产生不安全感。精神疾病患者有高度的病耻感[19],尤其住院时间长的患者,有被贴标签感觉,需对患者充分的尊重,引导患者对自己疾病有正确的认识,减少因病耻感带来的愤怒和敌对情绪。

综上所述,精神分裂症患者中既往有暴力行为史、被害妄想、内倾人格特征、敌对情绪是暴力行为的危险因素,是入院后重点关注的因素。在入院后需采集详细的病史,了解患者既往暴力行为史,做好暴力风险评估,正确引导患者熟悉环境和对自身疾病的认识,让患者有归属感,减少患者病耻感,充分尊重患者,做好医务人员防暴技能和暴力行为方面的培训,是防范住院精神分裂症患者重点内容。本研究因样本量不足,还有很多局限性,需进一步扩大样本量来进一步深入研究。