无抽搐电休克治疗在儿童青少年精神障碍患者中的应用

贾玉萍,苏亮,徐一峰

电休克治疗(Electroconvulsive therapy,ECT)是精神医学临床上非常重要而且有效的物理治疗方法[1-3],对精神科常见精神症状和精神疾病特别是重度抑郁发作(major depressive episode,MDE)、躁狂发作、精神分裂症等均具有较好的治疗效果[4-5]。无抽搐电休克治疗(modified electroconvulsive therapy,MECT)是指在静脉麻醉基础上进行的电抽搐治疗,由于医学科技的进步,国内ECT治疗已被默认为是MECT治疗。MECT 治疗的安全性明显优于传统 ECT治疗,但由于儿童青少年器官组织及神经组织发育不完善,因而儿童青少年MECT治疗有其特殊性[6]。MECT虽然疗效明确,但儿童青少年患者使用MECT的研究相对较少,疗效、风险获益、知情同意等多方面目前仍存在较大争议[7-9]。本文回顾国内外儿童青少年患者使用MECT的有关文献,以了解儿童青少年患者使用MECT的有效性、安全性、耐受性、临床获益及风险等内容,方便临床更加安全有效的开展儿童青少年的MECT治疗。

1 儿童青少年患者MECT治疗的历史

在MECT治疗还未广泛得到推广之前,国外就有儿童青少年患者接受传统ECT治疗的报道,例如1940年法国Heuyer就曾报道了ECT在儿童青少年患者中的应用,1947年美国Lauretta Benderrin报道了98例儿童精神分裂症的治疗情况,但总体来说儿童青少年患者的MECT研究的数量和样本量等均明显少于成年患者[10]。2013年牛津大学出版社发表了Ghaziuddin主编的《儿童及青少年患者的电抽搐治疗》认为，进行MECT治疗时,关键还是看病情的严重度,年龄不是决定性的因素[10]。

2 儿童青少年患者MECT的国内外现状

Pierson等[11]回顾了1985年至2016年间犹他大学医院ECT治疗的107例10～18岁患心境障碍、精神病性障碍、紧张症及恶性综合征的患儿,结果显示总体有效率为77%,不良反应最常见为头痛(75%)及记忆问题(65%),仅有一名患者出现了迟发性癫痫发作,无死亡等严重不良事件。Lima等[12]2013年对青少年MECT治疗的循证医学研究进行了系统评价,研究结果显示MECT治疗儿童青少年抑郁症的有效率为63%,而且MECT在13～18岁的儿童青少年患者中和成人患者一样具有良好的疗效和安全性。基于前期儿童青少年患者的ECT研究结果,美国儿童青少年精神医学会(AACAP)认为,儿童青少年ECT治疗的临床实践中需特别强调以下3个标准:①诊断为严重精神疾病:持续性重度抑郁症状、分裂情感性精神障碍、精神分裂症、严重躁狂发作、紧张综合征和恶性综合征；②症状程度严重；③药物治疗无效,或缺乏其他有效的治疗方法[13]。另有国外回顾性研究中报道了592例儿童青少年的ECT治疗,年龄平均为15岁,90%为12～17岁,未发现涉及6岁以下；诊断中最常见为抑郁症、精神分裂症、或共病精神发育迟缓、儿童孤独症等,具体临床特征为重性精神病性症状、药物难以治、自杀等,疗程为2到156次不等,ECT治疗时抽搐持续时间平均为(91.89±144.3)秒,静脉麻醉药物为丙泊酚和美索比妥,肌松药为氯化琥珀胆碱。结果显示,ECT在儿童青少年患者中的不良反应主要表现为头痛、恶心和短期遗忘等,该研究中没有发现严重不良事件[14]。

国内对儿童青少年ECT治疗的系统性研究报道较少,北京安定医院曾报道了2007年至2016年411例儿童青少年患者ECT治疗结果,平均年龄为15.9岁,男性居多(59.9%),主要症状表现为攻击性行为和自杀行为(分别为42.3%和30.2%)[2]。尽管有人担心MECT在儿童青少年患者中对大脑发育有不良影响,但近年来多数研究者认为年轻患者使用ECT治疗的不良反应无论在表现形式、发生率方面都与成年患者相似,且亦未见相对于成人患者有更严重的不良反应报道[ 14-16]。

3 儿童青少年患者MECT治疗风险、适应证和禁忌证

儿童青少年患者MECT治疗风险主要为医疗风险、伦理及法律风险,前者包括MECT治疗本身的风险、麻醉风险、儿童青少年患者的发育损伤,特别是神经发育损伤；后者包括儿童青少年患者对治疗知情同意的医学伦理风险和法律法规风险。神经损伤方面的研究中,国内赵立琼等[17]对37例儿童精神分裂症患者ECT治疗的安全性研究中发现MECT引起儿童青少年患者的近事记忆障碍为可逆性的,且在治疗结束后1周内能恢复,并未发现ECT治疗对大脑发育有持续性的不良影响。2019年英国国家医学临床研究所(National Institute for Clinical Excellence,NICE)指南中对儿童青少年患者进行ECT治疗的要求与美国AACAP相似,即仅用于症状严重的抑郁发作、严重威胁生命的自杀行为等,且NICE指南明确不推荐ECT用于12岁以下的儿童患者(5～11岁)[18]。而在美国的部分州,则通过立法形式限制儿童青少年患者的ECT治疗,比如科罗拉多州和得克萨斯州就禁止16岁以下儿童ECT治疗[19-20]。印度的2017年精神卫生法案中虽然对MECT治疗儿童青少年患者进行了严格限制,但也明确了MECT可用于18岁以下的患者中[6]。我国精神卫生法规未专门针对儿童青少年MECT治疗进行阐述,但在《中国改良电休克治疗专家共识》中,则认为ECT治疗用于13岁以下的儿童青少年患者时要特别注意监测生命体征、不良反应等[5]。儿童青少年患者MECT治疗的适应证和禁忌证和成人患者类似,其中1975年至2018年美国FDA批准的ECT治疗适应证为:抑郁症(单相或双相)、精神分裂症、躁狂症或混合状态、分裂情感性精神病、分裂样精神障碍及紧张症,但2019年后FDA仅批准ECT用于两种情况即重度抑郁发作(MDE)-抑郁症(major depressive disorder,MDD)或双相障碍(bipolar disorder)和紧张症(catatonia),且限制年龄为13岁以上、药物或其他治疗无效者[21]。近期也有研究报道了MECT治疗难治性儿童孤独症患者共病严重的心境障碍、紧张症,或存在威胁生命的自伤行为或精神病性障碍,共21例儿童孤独症入组,年龄平均14岁(8～17岁),大部分患者的自伤行为、反复发作的紧张症、上学、参与日常活动的情况治疗后均得到明显缓解,主要不良反应包括疲乏、饥饿及治疗后激越、逆行/顺行性遗忘及头痛等[22]。

美国精神医学会(APA)认为MECT治疗并无绝对禁忌,研究发现每次MECT治疗的死亡率为0.002%,其中心血管系统伴发症是ECT致死的最主要原因[23],但如果患者对治疗中麻醉药品或肌松药品过敏,则需要换用其他不会导致过敏的药物。MECT的相对禁忌证包括:治疗所用药物过敏的患者；脑器质性疾病:脑占位性疾病、脑血管病、脑炎症病变、颅脑损伤等；严重的心血管疾病,如严重或难以控制的高血压、严重或难以纠正的心肌供血不足(冠心病、心肌病等)、动脉瘤、严重的心瓣膜病等；严重的青光眼及视网膜病变；呼吸系统疾病,如严重的支气管炎、哮喘、咯血、重症肺结核；急性全身感染；严重肝、肾及内分泌疾病,严重营养不良,电解质紊乱等[5,24]。临床中儿童青少年患者进行ECT治疗相对于成人更为严格,在MECT治疗前临床医生必须给患儿进行严格的体格检查、治疗前后完善包括血常规、肝功能、心电图等相关检查,对女性患儿还必须进行尿妊娠试验等多种检查。且儿童青少年患者在ECT治疗过程中,应尽量避免合用精神科药物、尽量减少联用抗精神病药物的剂量、减少治疗的次数[20,25]。研究显示,在严格掌握MECT的治疗禁忌证及适应证的基础上,MECT治疗对儿童青少年患者仍是一种安全而有效的方法[11,14-15]。

4 儿童青少年MECT治疗的注意事项

4.1 麻醉药品选择 儿童青少年患者MECT治疗中麻醉药品要求起效快,作用时间短,苏醒快,电刺激时出现应激反应小,尽可能保持循环功能稳定,故一般建议儿科麻醉进行亚专科化处理,麻醉药品中美索比妥、丙泊酚、依托咪酯使用较多,其中10岁以上儿童按成人剂量按体质量应用,10岁以下儿童用药剂量一般应按体质量、体表面积计算[14]。在普通儿童青少年患者手术麻醉时经常会使用的氯胺酮,儿童青少年精神疾病患者中慎用。对一些有相对禁忌证的儿童青少年患者,必要时应请儿内科、儿科、麻醉科等儿科亚专科医师会诊后多学科共同处理,可以针对躯体疾病、麻醉复苏、MECT治疗过程中的特殊情况给予相应的及时的医疗干预,使MECT能够安全顺利进行[25]。

4.2 治疗前沟通、治疗后观察 一般来说,MECT治疗前告知内容应当至少包括ECT治疗的原理、疗效以及风险等多个方面[20]。但儿童青少年等特殊患者群体对MECT治疗的知情同意比成人患者要求更为严格,决定做MECT前需获得儿童青少年的监护人知情同意,最好能获得儿童青少年患者本人的知情同意,这也是医学伦理的要求和医务人员的法律义务。治疗前医生不仅应向患儿和监护人提供 MECT的全面信息,还应告知可供选择的其他治疗方法,知情同意的过程中避免诱导性和胁迫性。当然,儿童青少年患者群体较为特殊,常因其特殊的临床状况、认知功能状况、做决定的能力不足或受损等情况,要获得儿童青少年患者本人对MECT的知情同意较为困难,故与儿童青少年患者的监护人对MECT治疗措施及其潜在后果的沟通至关重要。MECT治疗过程中,麻醉药品和肌松药品等要根据体质量或体表面积计算合适的剂量,使用儿童专用的口腔保护器,根据年龄设定ECT治疗的能量百分比,发作停止后取出口腔保护器需继续给氧到患儿恢复自主呼吸,做好每次的治疗记录；儿童青少年患者MECT治疗兴奋、躁动、不安、易激惹等表现和成人相比更为多见,MECT治疗后需在监护室内至少观察60 min后,生命体征无异常方可送回病房。

4.3 年龄限制 有学者认为传统ECT适宜儿童青少年患者年龄最小为15岁,而MECT治疗的适宜年龄可适当放宽至13岁[5]。临床实践中,一般16岁～18岁的青少年的治疗与成人患者相同。美国FDA对儿童青少年患者MECT治疗的要求为13岁以上[21],而美国部分州医疗监管部门及英国NICE指南则要求12岁以上方可进行MECT治疗[18]。临床工作中麻醉科对儿童青少年患者的治疗中,一般儿童患者以10岁区分,10岁以下的儿童则需要更为专业化的麻醉处理。儿童孤独症MECT治疗的研究中,最小的患儿为8岁[22]；有研究报道MECT年龄最小的患者为5岁[26]；而国内的研究中,最小的患儿年龄为10岁[17,27]。

5 儿童青少年患者MECT治疗的展望

总体而言,MECT治疗对于儿童青少年患者和成人患者一样安全有效,但针对这一特殊患者群体,MECT治疗前知情同意时需要特别谨慎,治疗过程中应给予必要的针对性的医疗和麻醉处理,应减少治疗电量以防抽搐时间延长,并适当减少治疗次数避免大脑发育受损风险,对高危人群建议定期复查认知功能、监测脑电图等。

目前儿童青少年患者的MECT研究仍存在一些局限性:①儿童青少年的MECT研究目前局限于少量有限的对照研究或回顾性研究资料,仍缺乏大样本的随机对照研究、前瞻性队列研究和基于真实世界的临床试验；如成人患者即便是传统ECT治疗,前瞻性MRI研究并未发现致脑损害证据,相反有研究显示ECT可诱导情感调控相关脑区体积的增加,可能增强神经可塑性[28],但由于儿童青少年患者大脑仍在发育,是否存在远期发育性脑损害仍缺乏相关研究；②缺乏MECT治疗儿童青少年患者的风险收益比研究,尤其是儿童青少年患者存在较大的心血管和中枢神经系统的生长发育风险；③国内仍缺乏儿童青少年患者MECT治疗的知情同意等方面的具体操作指南、儿童青少年患者MECT治疗相关的立法等。