复发缓解型多发性硬化患者的抑郁症状与疲劳及生活质量的相关性

刘军军,李超蓉,袁心崧,陆兆敏,刘杨,王微,张丽花,张作念,王志晔,康兆鹏,朱晓敏

多发性硬化(Multiple Sclerosis,MS)是一种慢性自身免疫性炎症性疾病,病因尚不明确,可导致大脑和脊髓中神经细胞进行性脱髓鞘损伤,这种损伤破坏了神经系统传输信号的能力,随着病情进展,可出现肌肉协调性丧失,进而严重影响患者的日常活动、社交和工作能力[1]。多发性硬化通常起病于成年早期,被认为是年轻人致残的主要原因,复发缓解型多发性硬化(relapsing-remitting multiple sclerosis,RRMS)是其最常见的临床类型[2-3]。有报道称,抑郁症状在RRMS患者中十分常见,是其最主要的致残性因素,对患者的治疗依从性、认知功能及生活质量起着重要的决定性作用[4],然而,RRMS相关抑郁的发病机制仍不明确,可能与遗传、大脑结构改变、免疫炎症和心理社会因素有关[5]。尽管抑郁症状对RRMS患者生活质量有非常大的负面影响,并且通过临床治疗可以获得有效的改善,但在临床实践中仍普遍存在识别率低及药物治疗不足等问题[6],在国内人群中的研究还十分匮乏。本研究拟探讨复发缓解型多发性硬化患者抑郁症状的水平,并对其与疲劳及生活质量之间的相关性进行考察,期望能为临床抑郁症状的有效管理提供指导依据。

1 对象和方法

1.1 对象 招募2018年8月至2021年7月我院神经内科门诊RRMS患者共80例；入组标准:①汉族,年龄≥18岁；②符合2017年修订版McDonald标准[7]有关RRMS诊断标准；③能完成本研究的量表评估。排除标准:①合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、严重的肝肾功能不全、恶性肿瘤及酒精和物质滥用；②孕产期及哺乳期妇女；③严重精神心理障碍诊断和治疗史,精神发育迟滞或痴呆。本研究经南京梅山医院医学伦理委员会批准,参与者本人签署书面知情同意书。

1.2 方法

采用自编问卷收集患者一般人口学资料(性别和年龄)和临床资料(病程等)。

采用贝克抑郁量表第2 版中文版(BDI-Ⅱ)从情感、认知和躯体3个维度来评估患者近2周的抑郁症状,共有21 个条目,每个条目均采用4 级评分,0分为“无”,1分为“轻度”,2分为“中度”,3分为“重度”，评分范围从0～63分,得分越高,抑郁程度越重。以13分为截点,总分≤13分为无抑郁,14～19分为轻度抑郁,20～28分为重度抑郁,29分及以上为重度抑郁。该量表内部一致性Cronbach's α系数为0.94[8]。

采用疲劳影响量表修订版(MFIS)评估患者近1个月的疲劳症状,包括认知功能(10项)、躯体功能(9项)和心理社会功能(2项)，共21个条目；用Likert 5级评分,按照症状出现的频率进行赋值,0分为“无”,1分为“很少出现”,2分为“有时出现”,3分为“经常出现”,4分为“几乎总是”；总分范围在0～84分,分数越高表示疲劳程度越重。该量表内部一致性Cronbach's α系数为0.98[9]。

采用健康状况调查问卷(SF-36)[10]评估患者的生活质量,共有36个条目,8个维度。每个维度条目计算总分后,再换算为0～100的标准分,分数越高,表示该方面的生活质量越好。

采用SPSS 21.0版本进行数据统计分析。所有计量资料组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用Pearson相关性分析与多因素线性回归模型考察BDI-Ⅱ分与其他变量之间的相关性。检验水准α=0.05(双侧)。

2 结果

2.1 研究人群特征 共纳入RRMS患者80例,其中男38例(47.5%),女42例(52.5%)；年龄(42.53±8.91)岁,病程(11.59±7.73)年；根据BDI-Ⅱ评估结果，61例无抑郁症状为非抑郁组，抑郁19例为抑郁组，其中轻度抑郁9例(11.3%),中度抑郁9例(11.3%),重度抑郁1例(1.3%)。

2.2 抑郁组与非抑郁组资料比较 抑郁组MFIS评分明显高于非抑郁组，SF-36中躯体功能分、躯体疼痛分、总体健康感分、生命活力分、情感角色分及精神健康分明显低于非抑郁组(P<0.05或P<0.01)；两组间性别、年龄、病程、SF-36中躯体角色分和社交功能分比较差异无统计学意义。见表1。

2.3 影响RRMS患者抑郁症状的因素分析 Pearson相关性分析结果显示,BDI-Ⅱ分与MFIS评分呈正相关(r=0.57,P<0.01)；与SF-36中躯体角色分(r=-0.22,P=0.05),躯体疼痛分(r=-0.42,P<0.01),总体健康感分(r=-0.44,P<0.01),生命活力分(r=-0.48,P<0.01),社交功能分(r=-0.24,P=0.04),情感角色分(r=-0.50,P<0.01),精神健康分(r=-0.59,P<0.01)呈负相关；与性别、年龄、病程及SF-36中躯体功能分无统计学意义相关。

2.4 患者BDI-Ⅱ分与一般资料、疲劳及生活质量的多因素线性回归分析 多因素线性回归分析结果显示,BDI-Ⅱ评分与年龄和MFIS分呈正相关,与情感角色和精神健康呈负相关(P均<0.05)。该回归模型R2=0.598,调整R2=0.526。见表2。

表2 影响RRMS患者BDI-Ⅱ分的多因素回归分析

3 讨论

本研究结果显示，对RRMS患者抑郁的发生率为23.8%,其中轻度抑郁11.3%,中度抑郁11.3%,重度抑郁1.3%。一项在意大利进行的多中心横断面研究[11],同样采用BDI-Ⅱ为研究工具,共纳入了1 011例MS患者,结果发现抑郁的发生率为33.9%,进一步分析发现,RRMS患者抑郁发生率为26.6%,与本项研究结果类似,远低于继发进展型多发性硬化(SPMS)患者的60.2%。国内开展的几项研究[12-13]结果表明,MS患者抑郁的发生率为40.0%～56.6%,高于本研究,可能与这几项研究仅对MS患者进行考察,未能充分考虑到MS的临床高度异质,未对其亚型进行细分有关；另外研究所采用的的评估工具也不尽相同。据推测,遗传、免疫炎症和心理社会因素可能是MS患者抑郁的潜在原因[5],正常活动减少与社会角色功能受限,也会导致MS患者个体幸福感下降,随之而来出现情绪低落。此外,越来越多的证据表明大脑结构性损伤及损伤导致的神经网络环路功能失调可能是导致MS神经退行性变和抑郁的共同病理学基础[14]。

本研究发现,RRMS患者BDI-Ⅱ评分与年龄正相关,这与多项研究结果一致。研究发现,由RRMS进展为继发进展型多发性硬化(SPMS)大约需要18年时间[15],随着年龄的增加,病情反复发作对中枢神经系统造成积累损害,发作的次数越多,神经系统功能损害及相关的情绪障碍、疲劳症状和认知障碍等也愈加严重,甚至最终导致残疾。本研究中,BDI-Ⅱ评分与MFIS评分正相关同样支持以上假说,抑郁和疲劳症状在一定程度上可以被视为同一个症状群,共同构成MS患者最主要的两项致残性因素,并与较差的生活质量相关联。MS患者抑郁和疲劳之间的关联几乎在所有研究中的结果都是一致的,其发生机制主要有两个假说[16],第一个假说认为两者存在潜在的共同致病机制,而第二种假说则认为二者只是单纯的症状重叠。此外,还有学者认为[17],疲劳和抑郁之间的关系是双向的,疲劳可以导致精神健康恶化和认知能力下降,促进抑郁的发生和发展；而抑郁也可能导致自我感觉疲劳的恶化,抑郁情绪是疲劳的重要预测因子,约占其方差的23%[18]。

本研究发现,RRMS患者BDI-Ⅱ评分与SF-36相关情感角色分和精神健康分呈负相关,抑郁程度越重,患者的生活质量越差,与之前的研究结果较为一致[19-20]。众所周知,抑郁会降低患者对疾病矫正治疗(Disease-Modifying Treatments,DMT)的依从性,增加自杀风险[21],与MS患者的生活质量呈现出极强的负相关,因此,有必要对神经专科医生进行相应的培训,在临床中常规性的应用标准化问卷来筛查抑郁症状,以便尽早发现这一重要的共病,为受其影响的患者提供充分的抗抑郁治疗,进而更好地改善患者的临床预后和生活质量。

本研究的不足主要在于:①本研究为横断面研究,只能分析抑郁与疲劳和生活质量之间的相关性,无法据此推断出抑郁结局与相关因素之间的因果关系,因此,还需要继续开展严密设计的前瞻性队列研究来进一步明确；②本研究入组对象来源单一,代表性有限,且样本量较小,只有80例,还需要开展更大样本量、更大范围的研究来验证；③未考虑既往用药影响的因素；④某些神经内分泌因素与抑郁症状关系密切,但是本研究并未检测。

总之,RRMS患者抑郁症状的发生率较高,与患者的年龄和疲劳程度正相关,与生活质量负相关,更好地理解抑郁与这些多维相关因素之间存在的相互作用将有助于临床医生为患者确定更好的治疗方案,改善其临床预后。