穴位注射对糖尿病周围神经病变患者血清SP影响及临床观察

★ 谢勤 华东平 陈晓雯（铜陵市中医医院 安徽 铜陵 244000）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）主要指周围神经功能障碍，包含脊神经、颅神经及植物神经病变，其中以远端对称性多发性神经病变最具代表性［1］。P 物质（substance P，SP）是一种肽能递质，是感觉神经元的传导物质，也是感觉神经元生长、发育和成熟的标志，SP与DPN 的发生、发展密切相关［2］。近年来中医药在治疗DPN 中应用越来越普遍，其中穴位注射方法尤为广泛，笔者研究穴位注射甲钴胺注射液对DPN患者SP 水平的影响及临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2018年12月在安徽省铜陵市中医医院住院的60 例患者，按照随机数字表随机分为观察组和对照组，各30 例。研究过程中观察组有5 例患者用药过程中因拒绝按时试验而脱组，对照组5 例患者因为自然脱离而脱组，最终观察组和对照组各25 例患者入组。所有患者均签署《患者知情同意书》。观察组男14 例，女11 例，年龄40～75 岁，平均年龄（61.0±8.67）岁，平均病程（7.36±1.91）年；对照组男15 例，女10 例，年龄41～74 岁，平均年龄（57.76±7.94）岁，平均病程（7.8±1.44）年。两组患者性别、年龄、病程及治疗前中医证候学积分、多伦多临床评分系统（toronto clinical scoring sysem，TCSS）、SP、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 50 例患者均有2 型糖尿病病史，且血糖均控制在同一区间内，DPN 诊断标准参照《中国2 型糖尿病防治指南》（2017年版）［3］：（1）有明确的糖尿病病史；（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；（3）临床症状和体征与DPN 相符合；（4）有临床症状者符合以下5 项检查中任意1 项异常或无临床症状符合以下5 项检查中任2 项异常则诊断为DPN：踝反射异常，针刺痛觉异常，温度觉异常，振动觉异常，压力觉异常。

1.2.2 排除标准 （1）年龄＜35 岁或＞75 岁；（2）并发糖尿病酮症酸中毒等急性并发症者；（3）有严重的肝肾功能损害或心脑血管疾病者；（4）妊娠期、哺乳期妇女；（5）其他因素或疾病引起的周围神经病变者；（6）因为其他原因不宜进行此项研究者。

1.2.3 剔除和脱落标准 （1）未按规定用药而无法判定疗效，或因为资料不全等影响安全性评判者；（2）临床观察中自然脱离、失访者；（3）受试者依从性差，发生严重不良事件等不愿继续接受试验自行退出者等均为脱落病例。

1.3 治疗方案

（1）基础治疗：所选患者均进行糖尿病教育、运动指导、饮食指导，根据患者血糖、基础疾病，选用二甲双胍、瑞格列奈片、胰岛素等药物控制血糖，根据患者具体病情给予一般常规治疗，如降压、调脂、抗血小板聚集等基础治疗。（2）对照组：基础治疗加甲钴胺注射液（长春富春制药有限公司，批号：H20066982）0.5 mg 肌内注射，隔日1 次，4周为1 个疗程，共2 个疗程。（3）观察组：基础治疗加甲钴胺注射液穴位注射，给予甲钴胺注射液0.5 mg（1 mL）注射双侧血海、足三里，每个穴位注射0.25 mL，隔日1 次，4 周为1 个疗程，共2 个疗程。

1.4 观察指标

（1）观察两组患者治疗前、治疗4 周后、治疗8 周后血清SP 含量、FPG、中医证候学积分的变化。（2）TCSS 评分：DPN 症状（针刺样感觉、下肢麻木、乏力、疼痛、走路不稳、上肢有相似症状，每项1 分、无0 分，共6 分）、DPN 体征（双侧踝反射、膝反射分别计分，消失2 分、减弱1 分、正常0 分，共8 分）、DPN 感觉（痛觉、触觉、温度觉、振动觉及位置觉，异常1 分、正常0 分，共5 分）。TCSS总共19 分，0～5 分为阴性，6～8 分为轻度DPN，9～11 分中度DPN，12～19 分为重度DPN。（3）两组患者治疗后临床治疗有效率。（4）两组血常规、肝肾功能、心电图等安全性指标。

1.5 疗效评定标准

采用中医证候积分量表评定中医证候积分，将口干多饮、消瘦、多食、小便频数、肢体无力、肢体疼痛、肢体麻木7 个症状按无（0 分）、轻（1 分）、中（2 分）、重（3 分）分成4 个等级，依据积分量表计算积分。疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》［4］。显效：症状（感觉异常、麻木、疼痛）、体征（痛觉、触觉、温度觉、震动觉、踝反射）明显改善，中医证候评分减少率≥70%。有效：临床症状、体征均有改善，30%≤中医证候评分减少率＜70%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚至加重，中医证候评分减少率＜30%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学处理，所有数据以（±s）表示，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗8 周后观察组患者DPN 的临床症状改善优于对照组，其总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。结果表明穴位注射甲钴胺注射液能提高DPN 患者临床治疗有效率。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（n=25） 例（%）

2.2 两组患者治疗前后TCSS 评分比较

两组患者治疗4 周后、治疗8 周后TCSS 评分较治疗前均降低（P＜0.01），治疗4 周后两组TCSS评分无明显差异（P＞0.05），治疗8 周后观察组TCSS 评分低于对照组（P＜0.05）。结果表明穴位注射甲钴胺注射液能降低DPN患者TCSS评分。见表2。

表2 两组患者治疗前后TCSS评分比较（±s，n=25）分

表2 两组患者治疗前后TCSS评分比较（±s，n=25）分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05。

组别治疗前治疗4 周后治疗8 周后观察组 9.84±1.528.00±1.35* 5.20±0.76*#对照组10.12±1.627.80±1.19*5.72±0.94*

2.3 两组患者治疗前后中医证候学积分比较

两组患者治疗4 周后、治疗8 周后中医证候学积分较治疗前均降低（P＜0.01），治疗4 周后两组中医证候学积分无明显差异（P＞0.05），治疗8 周后观察组中医证候学积分低于对照组（P＜0.05）。结果表明穴位注射甲钴胺注射液能降低DPN 患者中医证候学积分。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候学积分比较（±s，n=25） 分

表3 两组患者治疗前后中医证候学积分比较（±s，n=25） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05。

组别治疗前治疗4 周后治疗8 周后观察组9.28±1.467.64±1.25* 4.28±1.24*#对照组9.32±1.187.92±1.00*5.24±1.56*

2.4 两组患者治疗前后FPG 比较

治疗4 周后、治疗8 周后两组患者FPG 均较治疗前下降（P＜0.01），两组间FPG 水平比较无统计学意义（P＞0.05）。结果表明穴位注射甲钴胺注射液对DPN 患者FPG 无明显影响。见表4。

表4 两组患者治疗前后FPG比较（±s，n=25）mmol/L

表4 两组患者治疗前后FPG比较（±s，n=25）mmol/L

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＞0.05。

组别治疗前治疗4 周后治疗8 周后观察组8.67±0.44 6.09±0.60*# 6.20±0.46*#对照组8.51±0.556.12±0.58*6.22±0.45*

2.5 两组患者治疗前后血清SP 比较

治疗4 周后、治疗8 周后两组SP 水平均较治疗前升高（P＜0.01），治疗4 周后、治疗8 周后观察组SP 较对照组均升高（P＜0.05，P＜0.01）。结果表明穴位注射甲钴胺注射液能上调DPN 患者血清SP 水平。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清SP水平比较（±s，n=25） ng/L

表5 两组患者治疗前后血清SP水平比较（±s，n=25） ng/L

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05，★P＜0.01。

组别治疗前治疗4 周后治疗8 周后观察组178.67±10.73199.80±9.77*# 215.67±8.82*★对照组174.08±10.84 192.81±10.91*202.26±12.47*

2.6 不良反应

对照组1 例患者在研究过程中肌肉注射处皮肤出现红肿，予对症处理后症状消失，观察组患者未见不良反应。

3 讨论

SP 是神经纤维生长、发育、成熟的标志，在神经系统中参与痛觉传递，SP 量的减少和功能异常直接或间接影响了周围神经的功能。SP 还具有促进胰岛素分泌、扩张血管、调节免疫、调节炎症反应等多种生物作用，其与DPN 的发生、发展关系密切［5］。现代医学对DPN 主要通过降糖、调脂、降压等方式针对不同发病机制给予对症治疗，甲钴胺注射液主要具有营养神经作用，临床疗效确切，主要采用口服、肌内及静脉注射途径给药，近年来穴位注射甲钴胺注射液治疗DPN 应用较为普遍。甲钴胺通过参与机体内的甲基代谢，同时刺激机体内的卵磷脂从而促进蛋白质的分泌，改善轴索结构蛋白的运输，有效抑制神经纤维脱髓鞘病变，从而维持机体内神经系统的稳定［6］。穴位注射治疗DPN 具有双重调节作用，既可发挥针刺所发挥的益气养血、化瘀通络作用，同时又可发挥甲钴胺注射液的营养神经的作用，而肌肉注射则无穴位注射的双重调节作用，故穴位注射甲钴胺注射液可作为临床治疗DPN 的首选。

DPN 属于中医“痹证”“萎证”等范畴［7］。大多医家认为气血亏虚、瘀血阻滞为其主要病机，故临床多选益气养血、化瘀通络之法治之。依据DPN的中医病机特点临床多选用足三里、血海等穴位治疗DPN，血海穴是足太阴脾经要穴，主治气血亏虚及与血液循环有关的疾病。足三里为足阳明胃经之穴，具有健脾益气、活血通络的作用，为治疗下肢痹痛要穴。《素问·痿论》提出了“治痿独取阳明”“阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，主束骨而利机关”的理论，故取阳明经足三里治疗DPN。赵进东等［8］观察穴位注射（血海穴、三阴交）红花注射液治疗35 例DPN 患者，结果显示穴位注射可显著减少DPN 患者MDNS 评分以及症状、体征评分，提高DPN 患者生活质量。贝鹏剑等［9］观察穴位注射（双侧足三里、三阴交）联合中频脉冲治疗30 例DPN 患者的临床疗效，结果显示穴位注射联合中频脉冲治疗DPN 疗效确切，可明显改善DPN患者症状，提升神经传导速度，值得临床推广应用。蒋秀玲等［10］采用足三里穴位注射甲钴胺注射液配合口服活血化痰汤治疗35 例DPN 患者，研究显示足三里穴位注射配合口服活血化痰汤治疗DPN 疗效好，复发率低。

本研究组前期临床研究［11］发现穴位注射可改善DPN 患者临床症状，提高SP 水平，故而本研究通过观察不同时间点、不同穴位组合对DPN 患者SP 等相关指标的影响来验证其临床疗效及探讨其治疗DPN 的作用机制。本次研究结果显示穴位注射甲钴胺注射液可降低TCSS 评分、减少中医证候学积分、上调DPN 患者血清SP 含量、改善DPN 患者临床症状、提高DPN 患者临床治疗有效率等方面均优于甲钴胺注射液肌内注射，且随着治疗周期的延长效果更明显。研究结果表明穴位注射治疗DPN 疗效确切，且其上调DPN 患者血清SP 水平可能是其中的作用机制之一，但是目前缺乏大样本、多中心及分子生物层面的研究，其具体机制还有待进一步证实。