“互联网+优质护理”模式在血透患者管理中的应用观察

★ 张思迪 王美荣 徐晖 邹丽君 魏小燕 刘海波（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）是指慢性肾脏病的终末阶段，这类患者大多只能依靠长期血透或腹透的方式来维持生命［1］。该疾病不仅造成患者各种躯体上的不适或痛苦，同时也容易导致患者出现各种心理问题。通过健康宣教、人文关怀、饮食指导等多方面优质护理，可以提高患者自我管理能力、减少负面心理、提高患者依从性、提高生活质量。但是仅靠院内的优质护理效果仍有限，通过微信平台开展“互联网+优质护理”可进一步提高护理效果。本课题通过多项量表及客观指标比较进一步评价该护理模式的效果，查找不足之处，探索更加合理的“互联网+”护理模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月1日—2022年7月31日我院血透室接受规律血透治疗的患者100 例，采取随机抽样方法将其分为观察组和对照组，各50 例。研究过程中观察组脱落病例3 例、对照组脱落2 例，最终纳入研究统计观察组47 例，对照组48 例。观察组男27 例、女20 例，年龄21～75 岁，平均（47.19±14.24）岁，平均透析龄（34.17±13.91）个月；对照组男26 例、女22 例，年龄22～74 岁，平均（46.75±13.45）岁，平均透析龄（35.15±13.70）个月；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 （1）符合《内科学》（第9 版）终末期肾脏病的诊断标准［2］；（2）男女不限，年龄20～75 岁，透析龄6～60 个月，依从性可。

1.2.2 排除标准 （1）合并严重心脑血管、肝、肾、代谢、造血系统或严重感染等疾病者；（2）属于慢性肾脏病急性加重阶段；（3）合并精神类疾病者；（4）语言沟通困难者；（5）使用智能手机明显困难者。

1.2.3 脱落标准 （1）失访（包括患者自行退出）；（2）出现意外事件或出现其他并发疾病导致无法如期在我科行血透治疗者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施常规优质护理，主要包括：

（1）建立个人档案：对每个患者建立电子化的个人档案，包括患者的病史、诊断、目前主要治疗、既往每次血透治疗方案及相应的生命体征、既往发生过的血透相关意外情况以及其他需要特别注意的事项。（2）严格血透管理：当班护士对自己负责的血透机组病人实行不间断巡视，密切关注血管通路情况及患者意识、面容及精神状况，并不时询问可疑不适情况；在每次上机前，根据既往血透情况及本次治疗计划中的重点内容对患者或（及）家属提前予以告知以便治疗顺利进行。（3）健康知识宣教：在血透治疗过程中合理向患者或（及）家属进行健康知识宣教、指导内瘘护理，帮助患者更加全面地认识自身疾病，强化患者的自我管理意识；治疗结束时告知本次治疗结果及后续注意事项；尤其针对各种原因导致治疗不彻底的患者，强调限制液体入量等内容。（4）心理护理：在向患者宣教疾病相关知识的同时，强调积极治疗及恰当管理可以改善患者的状况及生活质量，鼓励亲属的关爱、展示医护人员的关怀，帮助患者消除失望、沮丧、绝望、焦虑等负面心理，树立治疗信心。（5）饮食护理：除适时向患者介绍肾脏病或血透患者常规的饮食宜忌等内容外，根据不同患者检验检查结果及医生辨证论治的意见，个性化指导患者的饮食习惯以及适当中药膳食调理，发挥中医特色护理优势。（6）突发情况护理：针对护理过程中较常见的血压下降、呼吸困难、恶心呕吐及低血糖相关反应等情况，提前预备多巴胺、参麦注射液、甲氧氯普胺及高糖、5%葡萄糖注射液等药物及吸氧装置，同时建立行政班或护士长等人员即时协作的应急制度。

1.3.2 观察组 在与对照组实施常规优质护理基础上，实施“互联网+”护理：（1）组建“JXXZ 血透之家”微信群，所有观察组患者或（及）家属加入微信群并实名登记，血透室所有医护人员实行排班表制度,在群内定期以文字、图片、语音、视频等方式发布慢性肾脏病或血透相关防治及管理知识，包括各种中医调护方法，比如穴位按摩、益肾保健操、中药熏蒸等，肾病科主任、护士长担任监督员负责总体监督管理。（2）观察组患者（或/和家属）可以在群内和医护人员进行交流，医护人员轮班制在群内与患者及时互动，对患者提出的问题进行解答，包括语音及视频指导中医保健治疗等；鼓励患者之间交流经验，既可共同探讨疾病困惑，也可分享血透相关经验。（3）每天在血透室开放前1 h 将当日血透治疗“机位安排表”发布到微信群。（4）鼓励患者每日上机前自测体重并通过微信群内发布的机位安排表在线编辑填写体重、血糖等信息，便于医护人员提前预设治疗方案及关注重点。（5）针对部分病情不稳定、治疗依从性差、个人护理存在明显困难等患者，安排专门医护人员以微信一对一方式进行对接，对其生活、用药、血糖血压监测及心理等多方面进行个性化护理指导。（6）建立“JXXZ 医护之家”微信群，所有血透室医护人员及肾病科主任、护士长加入，当班医生将各患者最新的异常检验检查情况在群内发布，以便护理人员在血透治疗前中后对患者作以相应关注及护理宣教；群内定期与不定期相结合开展工作总结讨论，针对本工作周期中出现的突发状况、工作不足、患者反馈的问题等进行讨论，对表现突出者予以表扬，以求不断改进工作、提高医务人员工作积极性。

1.3.3 评价指标 分别在两组患者护理干预前及干预6 个月后从生活能力、心理状态、治疗依从性、动静脉内瘘并发症、生理指标、护理满意度6个方面对患者进行评价：（1）生活能力评价采用“生活质量量表（SF-36）”［3］，该量表通过8 个维度评价健康相关生命质量，包括：生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH），单个指标总分均为100 分。（2）心理状态评价：采用“抑郁自评量表（SDS）”［4］，该量表可用于健康人群和抑郁症患者，包括20 个条目，总分值越高代表个体抑郁程度越严重。（3）治疗依从性评价：采用终末期肾病维持性血液透析患者治疗依从性量表［5］，包括饮食、液体摄入、用药及透析方案依从4 个条目，采用likert 5级评分法，分值越高代表依从性越高。（4）动静脉内瘘并发症评价：观察两组患者动静脉内瘘并发症的发生情况，可能发生的情况包括出血、血栓、血管瘤、感染等。（5）生理指标评价：分别检测两组患者护理干预6 个月前后的血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（HGB）、C 反应蛋白（CRP）、血磷（P）水平。（6）护理满意度评价：采用自制满意度量表调查两组患者护理干预6 个月后的满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所有数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料数值用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布者用中位数（四分位间距）表示，两组间比较采用非参数检验；计数资料采用率（%）表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理干预前两组各项评分及生化指标比较

护理干预前两组各项评分及生化指标比较均无显著差异（P＞0.05）。

2.2 两组生活质量评分比较

护理干预后两组SF-36 八项评分均显著提高（P＜0.05），且观察组PF、BP、VT、RE 评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组SF-36评分比较（±s） 分

表1 两组SF-36评分比较（±s） 分

注：与同组护理前比较，*P＜0.05；与对照组护理后比较，#P＜0.05。

组别 n时间PFRPBPGHVTSFREMH观察组 47护理前 53.83±9.16 12.23±17.96 56.81±14.31 38.83±13.48 37.55±15.25 57.98±16.37 33.33±27.82 49.53±15.32护理后 66.49±8.96*# 22.34±23.45* 71.06±10.68*# 48.94±13.02* 53.94±14.93*# 70.21±13.93* 60.29±24.72*# 66.04±13.95*对照组 48护理前 53.54±9.11 12.50±18.59 56.04±13.64 38.33±13.10 37.19±14.10 58.07±15.58 31.94±26.61 49.67±14.83护理后 62.19±9.28* 18.75±21.57* 66.46±10.21* 47.19±12.37* 47.60±13.91* 67.06±16.48* 48.61±25.71* 62.79±14.28*

2.3 两组心理状态评分比较

护理干预后两组SDS 评分均显著下降（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组SDS评分比较（±s） 分

表2 两组SDS评分比较（±s） 分

注：与同组护理前比较，*P＜0.05；与对照组护理后比较，#P＜0.05。

组别n护理前护理后观察组4761.06±10.58 43.80±8.86*#对照组4860.86±10.3049.97±8.99*

2.4 两组治疗依从性比较

护理干预后两组各项治疗依从性评分及总评分均显著下降（P＜0.05），且观察组均显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗依从性比较（±s） 分

表3 两组治疗依从性比较（±s） 分

注：与同组护理前比较，*P＜0.05；与对照组护理后比较，#P＜0.05。

组别n时间饮食饮水用药透析总评分观察组47护理前23.74±3.8216.98±3.0018.70±3.0014.60±2.7874.02±11.92护理后 27.83±3.14*# 20.23±2.10*# 21.79±2.25*# 17.72±1.99*#87.57±8.79*#对照组48护理前23.65±3.9116.96±3.1418.90±3.0514.38±2.81 73.8±12.43护理后 25.77±3.54* 18.60±2.70* 20.73±2.43* 16.06±2.34* 81.1±10.35*

2.5 两组动静脉瘘并发症情况比较

观察组动静脉瘘并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生率比较 例

2.6 两组患者护理满意度比较

观察组护理综合满意度显著高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组护理满意率比较 例

2.7 两组检验指标比较

干预后两组ALB、HGB 均显著提高（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05）；干预后两组CRP、P 均显著下降（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组检验指标比较（±s）

表6 两组检验指标比较（±s）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05；与对照组护理后比较，#P＜0.05。

组别n时间ALBHGBCRPP观察组47护理前29.34±2.2079.15±8.3014.00±4.231.98±0.26护理后33.08±1.36*#88.32±6.70*#10.17±2.88*#1.59±0.25*#对照组48护理前28.91±1.5878.79±8.0114.41±4.451.99±0.28护理后31.18±1.35*83.40±6.90*11.78±3.23*1.71±0.24*

3 讨论

本研究显示两组患者在给予护理干预后的生活能力各项评分、抑郁评分、治疗依从性评分及护理满意度均显著优于干预前，说明优质护理措施能够改善患者的生活质量及心理状态、提高患者治疗依从性并获得更高的患者满意度。观察组干预后的生活能力评分中生理职能、总体健康、社会功能、精神健康四项评分及患者依从性评分显著优于对照组，提示“互联网+优质护理”具有更好的干预效果。分析其原因如下：（1）观察组通过建立医患交流微信群，一方面通过定期发布肾衰、血透及中医调护等相关知识，更密集的针对性植入、更多的医患交流和患患交流使患者对疾病的认识更加准确，自我中医调护的积极性显著提高；另一方面患者的许多疑问及困难较之前更快得到了妥当的解决，患者自我管理的规范性和积极性得到了提高；针对病情相对不稳定、依从性更差的患者采取一对一强化护理指导，使得该部分患者的病情更加稳定，各项评分提升显著。（2）医护交流群的定期与不定期工作总结，促进医护人员不断改进自己的交流方式，这也是获得患者配合的重要影响因子。各方面的因素促使血透患者在自我管理中存在的许多不足逐步得到改善，精神、体力及心理状态均较前改善，对未来更具信心，对医护的信任度、治疗依从性、满意度大大提高，所以观察组干预后的整体满意度评分显著优于对照组。患者整体生活状况得到改善，自我管理信心增加，情绪低落的情况随之减少，所以观察组干预后的SDS 评分显著低于对照组。通过语音或视频更直接、直观地掌握患者的动静脉内瘘情况，指导其更好地进行动静脉内瘘的管理，较之在院内短时间的指导明显更有效，显著降低了动静脉内瘘并发症发生率。

低蛋白血症、贫血、CRP 升高和高磷血症是ESRD 常见的临床表现［2］，一方面和疾病本身的发展阶段有关，另一方面和患者的饮食习惯、调护措施、用药及血透规范程度等密切相关，通过“互联网+优质护理”干预，观察组患者的饮食饮水及用药、血透的依从性较对照组改善明显，所以血清白蛋白及血红蛋白水平升高更显著，机体炎症状态及高磷血症情况也得到了更好的控制。

综上所述，“互联网+优质护理”与常规优质护理比较，可以更好地提高血透患者自我管理能力及治疗依从性，从而更大程度改善患者生活质量、消除负面心理、减少动静脉内瘘并发症发生率，值得临床进一步推广。然而，因为医务人员的专业水平及个人素质不同，实施效果可能存在一定差异，对研究结果可能造成一定偏差。因为时间有限，可能需要进一步实施以求逐步改进护理细节、提高疗效。另外，目前国内外逐渐开发了多种基于互联网平台的闭环管理系统［6］，针对特定疾病的相关指标评价可能较之微信更便捷，所以后期在院方同意、资金允许情况下可以考虑尝试联合微信使用，充分发挥“互联网+”在提升护理效果、改善患者预后方面的作用。