肋骨内固定治疗创伤性连枷胸的临床观察

于善海，陈修国，李 伟，刘相鼎

（莒县人民医院胸外科 山东 日照 276500）

肋骨骨折是最常见的胸部外伤，在胸部外伤中占20%[1]，常见的致伤原因为车祸伤、高处坠落、强大暴力等。根据肋骨骨折的断裂可以分为单根肋骨骨折、多根肋骨骨折[2]，其中多发性的肋骨骨折往往导致较为严重的急性期内并发症出现。以往的调查结果认为，严重的肋骨骨折诱发的连枷胸患者人群，其病死率往往超过15%[3]。肋骨骨折的患者即使经过有效治疗后，也容易发生呼吸功能障碍，胸痛等后遗症，使患者的生活质量降低。近年来随着内固定材料和技术的发展，内固定器械治疗连枷胸成为一种趋势，并且趋向简便化和微创化。本文对莒县人民医院2013 年1 月—2021年7 月行肋骨内固定手术治疗96 例创伤性连枷胸患者的临床资料进行回顾性分析，结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析莒县人民医院胸外科2013年1 月—2021年7 月进行肋骨内固定手术的96 例连枷胸患者的临床资料，纳入标准：①术前经过CT 肋骨三维重建检查明确为多根多处肋骨骨折；②患者年龄大于18 周岁；③患者均存在呼吸急促、胸壁骨擦感、胸壁软化等典型的肋骨骨折体征以及部分反常呼吸体征；④患者接受肋骨内固定手术治疗；⑤关于本次分析的数据资料完整。排除标准：①患者为处于妊娠期或哺乳期的女性；②患者同时存在体内重要脏器、系统功能障碍或缺陷，对手术的过程以及本次研究的数据结果过程严重影响；③患者长时间服用糖皮质激素或抗生素等药物，对治疗效果产生明显干扰。全部入选的患者中男69 例（71.8%），女21 例（28.1%），年龄19-75 岁，平均42.5 岁。肋骨骨折情况：单侧连枷胸72 例（75.0%），双侧连枷胸24 例（25.0%），胸壁塌陷畸形显著者13 例（13.5%），伴有急性呼吸窘迫综合征者38 例（39.6%）。合并伤：合并肺破裂伤57 例（59.4%），右支气管断裂1 例（1.04%），血和（或）气胸67 例（69.7%），心包破裂1 例（1.04%），胸骨骨折8 例（8.3%），膈肌破裂5 例（5.2%），颅脑损伤38 例（39.6%），腹腔内脏器破裂者11 例（11.5%），锁骨骨折15 例（15.6%），肩胛骨骨折33 例（34.3%），椎体骨折29 例（30.2%），四肢骨折19 例（19.8%），骨盆骨折5 例（5.2%），创伤失血性休克7 例（7.3%）。伤因分别是：交通伤53 例（55.2%）（骑车者16 例，司机10 例，乘客4 例），高处坠落伤23 例（23.9%），机械事故伤15 例（15.6%），挤压伤5 例（5.2%）。

1.2 手术方式

全部患者采取全身麻醉的方法，麻醉完成后实施人工通气。依据患者的实际受伤部位以及严重程度，选择不同的手术入路。如患者的支气管，肺或者膈肌损伤，则选择后外侧切口入路，如患者的心包，纵膈受伤，则使用前外侧切口入路。首先使用胸腔镜实施探查，对胸腔的内脏损伤处理完毕后，将胸壁的肌层切开，保证游离的肋骨骨折端充分游离。对肋骨的骨折端进行复位修复，复位效果满意之后，以纯钛肋骨爪形接骨板实施内固定操作。若患者伤情并不需要进行开胸探查，则单纯实施肋骨骨折的内固定操作。

若患者为后肋，侧肋出现多发性骨折，则患者体位为健侧卧位。如果患者为胸骨，肋软骨，前肋的骨折为主，则患者的体位选择使用仰卧位。如果患者双侧均出现多发性骨折，则在情况更为严重的一侧实施手术治疗。

患者手术前行64 排CT 胸部平扫及胸廓重建，明确肋骨骨折的部位、骨折移位情况，根据三维图像选定需处理的肋骨骨折及设计切口（创伤小且显露清楚，尽量避开或减少功能重要肌肉的损伤）；沿骨折肋骨走行做出弧形的切口，首先切皮，逐层分开皮下组织以及肌肉层，将骨折端暴露后清除血肿。剥离肋骨的断端，离开骨膜3 cm 左右，之后实施解剖复位。利用接骨板放置在骨折的部位，扣在肋骨的2 个断端，并抓紧肋骨，最后确认骨折处达成牢固的固定。

2.结果

本组患者共死亡2 例（2.08%），为严重颅脑合并胸腹部联合伤，全部行肋骨骨折内固定术，其中胸腔探查术10 例，胸腔镜辅助手23 例，肺叶切除术1 列，手术时间为l ～3 h（除外颅脑，腹部及四肢手术时间），平均1.5 h。术中出血 50 ～1 800 mL，平均约150 mL。住院时间1 0～2 2 d，平均14.7 d。常规留置胸腔闭式引流管，拔管时间1 ～5 d，平均2.5 d。ICU 停留时间1 ～4 d,平均1.5 d。肺部感染1 例，给予行痰培养及药敏试验，针对性应用抗生素后治愈。肺不张5 例（5.2%），通过鼓励咳嗽排痰或纤维支气管镜排痰等方式治愈。切口无感染病例。患者均获随访，随访时间6 ～15 个月，平均8 个月。术后患者骨折处疼痛均明显减轻。

术后复查胸部CT，固定器在位，胸廓重塑良好。

典型病例1：

患者贾某，老年男性，高处坠落致外伤，致左侧5 ～9 肋骨骨折，其中左侧7 ～9 肋骨骨折为两处。导致胸壁软化，形成连枷胸，见图1a。入院后行肋骨骨折复位内固定术，术前术后肋骨重建，见图1b。

图1 某男性连枷胸患者术前和术后的CT 肋骨三维重建检查结果

典型病例2：

患者刘某，中年女性，拖拉机压伤，致右侧2 ～8肋骨骨折，2 ～6 断端错位，导致胸壁软化，形成连枷胸，见图2a。入院后行肋骨骨折复位内固定术，术前术后肋骨重建，见图2b。

图2 某女性连枷胸患者术前和术后的CT 肋骨三维重建检查结果

3.讨论

连枷胸的患者体内所发生的病理生理变化具有较强的特异性，一般为呼吸反常以及低氧血症，同时这也成为个体呼吸功能障碍、呼吸衰竭的主要诱因之一。反常呼吸是连枷胸的显著特点，胸壁软化导致两侧胸腔内压力不对称，呼吸时出现纵隔摆动，引起血流动力学改变。严重者可导致死亡。及时有效地固定浮动胸壁消除胸壁软化是治疗的主要措施。非手术的治疗方法一般以保守的干预，如加压包扎，牵引等为主，该类方法虽然不用承受手术的痛苦，但是患者的卧床时间很长，骨折端固定不是非常稳定，同时患者本人也容易发生多种并发症[4]。

随着内固定材料的发展，采用操作简单的内固定手术方式已成为主流的治疗策略。手术内固定的方式，具有操作简便，固定可靠，减轻疼痛，减少并发症、住院时间及ICU 停留时间的优势[5-6]。

肋骨骨折手术时机建议为受伤后2 ～7 d，不超过2 周[7]。本组病例，大部分均在受伤后1 周内行手术治疗。少部分在外伤后10 天后进行，术中见局部组织粘连、软骨折骨痂形成，分离时创伤大。

由于创伤有居多的不确定性，因此手术切口因受伤部位的不同而不同。手术切口及手术体位的选择也是术前准备的重要事项。（1）侧卧位多适用于：以侧肋、后肋肋骨骨折为主的连枷胸；单侧肋骨骨折者选择健侧卧位，双侧肋骨骨折者选择骨折程度较轻侧卧位。如典型病例一。（2）平卧位或术侧胸部垫高3O°多适用于：以前肋、肋软骨、胸骨骨折为主的连枷胸。对于切口的选择，一般根据胸部C T 肋骨三维重建片行横向和纵向立体定位确定。①沿肋骨方向的切口，尽量1 个切口下完成所有肋骨骨折的内固定。如典型病例一。②靠近脊柱的多发后肋骨折可采用纵形切口，尽量1 个切口下完成所有肋骨骨折的内固定。③两处以上距离较远的多根多段骨折，采取多个精确定位的小切口来完成。④女性患者选择腋下小切口，或沿着乳腺外侧缘，可以减轻对乳腺的损伤，符合美观的需求。如典型病例二。⑤根据骨折部位灵活选取切口，本研究中，有一例患者为右侧前肋多发横断骨折，并右侧上叶支气管断裂并上叶严重肺挫伤，选择肋骨断端为标志的纵行切口，行右肺上叶切除术，然后再行肋骨骨折复位内固定。

对多发肋骨骨折手术时加用胸腔镜辅助技术不仅能够在术中准确评估骨折数量及部位，还有助于准确选择切口位置[8]。胸腔镜还有助于发现胸腔内创伤并处理[9]，使皮肤切口更加精准，创伤更小，使肋骨骨折的治疗更加微创，术后疼痛更轻为连枷胸的快速康复治疗提供了支持[10-13]。

环抱器内固定术在治疗连枷胸方面有着较大的优势，能减轻疼痛、减少并发症，降低死亡率，可获得胸壁的稳定和良好的解剖复位。能矫治胸廓畸形，达到美容效果，并促进连枷胸的快速康复。值得临床推广。