PRP治疗踝关节创伤性滑膜炎疗效观察*

魏燕 刘宽 李祥军 彭娟 王瑞含 刘久波

踝关节创伤后滑膜炎是一种滑膜非感染性炎症反应，常并发于各种踝关节损伤等情况后，多数患者有急性踝关节外伤史[1]。目前临床常用关节腔内穿刺注入皮质类固醇激素类抗炎药，进行封闭治疗，但仅能控制症状且停药易复发[2]。随着富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）在骨关节疾病中应用越来越广泛，国外有研究指出PRP可应用于踝关节滑膜炎，但国内相关报道较少[3]。本研究通过比较关节腔内穿刺注入PRP与传统皮质类固醇激素类抗炎药的临床疗效，探究PRP治疗踝关节创伤性滑膜炎效果。

材料与方法

1 研究对象 本研究因踝关节创伤性滑膜炎于2021年1月～2022年6月在某三甲医院骨伤科就诊的患者，其中男性24例，女性21例，共计45例。分组：按就诊时间编号并按随机数字表法将患者随机分为观察组（20例，行PRP注射治疗）和对照组（25例，行传统类固醇激素注射治疗）。纳入标准：①存在踝关节不同程度外伤史；②踝关节反复出现疼痛、僵硬、活动受限；③MRI确诊为踝关节创伤性滑膜炎（见图1）。排除标准：①合并自身免疫性疾病；②合并踝关节皮肤破溃感染。本研究经湖北医药学院附属太和医院医学伦理委员会批准（批件号：2022KS025），所有纳入患者均知晓本次研究并已签署知情同意书。

图1 患者，女，58岁，踝关节创伤后滑膜炎，MRI

2 治疗方法 对照组：关节腔内注射复方倍他米松注射液1支（商品名：得宝松，杭州默沙东制药有限公司，批号20201106，规格1 mL/支、2 mg/mL），1次/2周，2次/疗程。观察组：关节腔内注射PRP 2 mL，1次/周，3次/疗程。

3 PRP制备方法 采用PRP专用分离套装制备PRP（湖北朗泰生物科技有限公司，批号：20211123）。选择PRP专用采血针，优选肘正中静脉或者头静脉，使用PRP专用试管（分离胶-柠檬酸钠管）2支，分别采集血液8 mL，采集完毕轻轻颠倒混匀8～10下。使用PRP专用离心机（LC-04C），转速3 220 r/min（1 500 g）离心10 min，平稳竖直拿出试管。在生物安全柜内用PRP配套长针注射器（20 mL），抽取上层贫血小板血浆弃去（留下1.5～2 mL），剩下血小板沉积在分离胶上，颠倒混匀试管20次以上至白膜完全悬浮，使血小板均匀悬浮于血浆内。倒立试管，用注射器抽取PRP，共2 mL/人次。PRP质量控制指标：患者采血前需满足Hb＞120 g/L，Plt＞120×109/L且近期无口服抗凝药。PRP血小板浓度≥4倍患者血小板基础浓度[4]。

4 注射方法 患者取仰卧位，暴露足部，常规消毒、铺巾，局部给予1%利多卡因镇痛，超声探头定位踝关节，确定穿刺路径及深度后，超声引导下行平面外进针穿刺到位后注射（见图2），出针后，无菌棉纱块压迫针孔片刻，待止血后予以创可贴覆盖，30 min后观察患者无头晕，心慌等不适，送患者回病房休息。

图2 超声引导下关节腔内注射

5 观察指标 （1）采用VAS视觉模拟评分法评估踝关节创伤性滑膜炎疼痛程度：用10分法表示，分值范围为0～10分。0分为无痛；3分以下为轻微疼痛；4～6分为疼痛影响睡眠，但尚可以忍受；7～10分为较强烈的疼痛，疼痛难以忍受。（2）采用Baird-Jackson评分评估踝关节创伤性滑膜炎严重程度：根据踝关节疼痛（15分）、踝关节稳定性（15分）、行走能力（15分）、跑步能力（10分）、工作能力（10分）、踝关节运动（10分）、放射性结果（25分）等评分，评分在85～55分的患者入选，其中85～75分为轻度，74～65分为中度，64～55分为重度。（3）采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分标准评价踝关节功能[4]。包括疼痛（40分）、功能和自主活动支撑情况（10分）、足对线（10分）、异常步态（8分）、屈曲及伸展（8分）、踝-后足稳定性（8分）、内翻和外翻（6分）、最大步行距离（5分）、地面步行（5分）。（4）根据疼痛、肿胀、关节活动障碍等情况，在患者接受治疗半年后电话随访，疼痛症状消失或基本消失，关节活动度正常或基本正常，能正常工作者为显效；疼痛症状基本消失，关节活动仍轻度受限者为有效；疼痛症状与关节活动均无明显改善者为无效[5]。

6 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析并采用Bonferroni法对P值进行校正；不符合正态分布的计量资料以四分位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。采用GraphPad Prism7.0 软件进行作图。

结 果

1 两组患者一般资料比较 两组间患者性别、患病位置、病情严重程度、年龄和病程比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 两组患者治疗前后踝关节情况比较 治疗前，两组患者Baird-Jackson评分、AOFAS评分和VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1个月后，两组患者Baird-Jackson评分和AOFAS评分均较治疗前升高（P＜0.05）、VAS评分较治疗前降低（P＜0.05）；但对照组较观察组变化幅度更大（P＜0.05）。治疗3个月后，对照组Baird-Jackson评分和AOFAS评分较治疗后一个月降低（P＜0.05）、VAS评分较治疗后一个月升高（P＜0.05）；观察组Baird-Jackson评分和AOFAS评分较治疗后一个月升高（P＜0.05）、VAS评分较治疗后一个月降低（P＜0.05）；两组间比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后踝关节评分比较

3 两组患者治疗后初次见效时间比较 对照组初次见效时间多见于治疗后24 h，观察组初次见效时间多见于治疗后2周和一月后，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后初次见效时间比较

4 两组患者治疗半年后随访踝关节情况比较 观察组患者的治疗总有效率为95%，明显高于对照组的68%，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗半年后踝关节情况比较

讨 论

踝关节是一个铰链滑膜关节，其稳定性主要由踝关节与距骨体、踝关节联合、踝关节周围韧带和肌肉提供，极易发生扭伤、骨折等创伤。多数踝关节创伤患者会发展为身体和主观功能受限，踝关节功能持续减退[6]。GIANAKOS发现滑膜炎是踝关节创伤后关节镜检查最常见的病理改变（47%，576/1 232）[1]。主要临床表现为踝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，长时间行走或剧烈活动后疼痛加重，休息后减轻。其病理机制在于内膜细胞增生和炎性浸润，以巨噬细胞为主、伴少量淋巴细胞[7]。PRP是一种富含血小板和生物活性因子的自体血液制品。在损伤部位注射PRP可以通过释放多种生物活性因子（生长因子、细胞因子、溶酶体）和黏附蛋白启动组织修复，这些因子负责启动止血级联、结缔组织合成和血管重建，促进慢性损伤愈合，加速损伤组织修复，从而发挥治疗效果[8]。

本研究首次将PRP与传统类固醇激素方法治疗踝关节创伤性滑膜炎疗效进行比较。通过观察注射类固醇皮质激素（对照组）与PRP（观察组）的患者踝关节Baird-Jackson评分、AOFAS评分和VAS评分，本研究发现对照组与观察组患者治疗后一个月临床症状均较治疗前有所改善，且对照组治疗后一个月疗效优于观察组。说明传统激素可以帮助缓解局部炎症反应，从而缓解患者疼痛，短期临床效果优于PRP[9]。此外，本研究中对照组治疗后三个月疗效较治疗后一个月降低，而观察组仍增高。究其原因为传统激素治疗虽短期效果较好，但维持时间短，只可暂时缓解症状，三个月后即出现反弹；而PRP通过修复踝关节组织细胞，进一步改善踝关节功能，疗效与日俱进。有研究表明，富血小板血浆能够降低滑膜细胞中促炎因子包括白细胞介素1B、白细胞介素6和肿瘤坏死因子a的水平，从而持续抑制炎症发生发展；同时，还可提高Ⅰ、Ⅱ型胶原蛋白的表达，促进关节软骨细胞分化[10]。故相较于传统激素治疗，PRP可持续改善患者临床症状。

通过观察患者治疗后初次见效时间，本研究发现对照组初次见效时间快，近一半患者在治疗后24 h即可明显改善临床症状。但PRP起效时间较长，观察组大部分患者在治疗后2周和一月余效果较明显。究其原因，在于传统激素治疗能快速作用于病灶发挥抗炎特性，但PRP主要通过修复受损组织、抑制炎性因子释放等途径，对蛋白酶诱导的滑膜炎发挥缓解和治疗作用，其针对关节修复需要一段时间[11]。SARI在其研究中也有类似发现，类固醇激素对肩袖问题患者短期疼痛、功能和生活质量的改善更有效，但PRP对长期健康的影响比其他治疗方法更显著[12]。故临床医师在应用PRP方法治疗踝关节创伤性滑膜炎患者时，应注意向患者说明情况，PRP短期内具有一定临床效果，但仍需更长时间才可达到较好疗效。

本研究在治疗后6个月对患者随访中发现，对照组有近三分之一患者复发，说明传统激素治疗虽然短期效果较好，但无法根治。若治疗不彻底，患者反复注射激素易引起滑膜肥厚或粘连，甚至影响到关节功能。而观察组无1例复发，且治疗总有效率为95%，明显高于对照组的68%。表明PRP是一种持久有效的治疗方法，通过降低炎症酶的表达、促进软骨形成和间充质干细胞增殖，可持续改善患者临床症状长达6个月[13]。此外，与常用类固醇皮质激素治疗相比，PRP尚无相关不良反应报道[14]。JO在其肩袖疾病研究中也指出，PRP组患者治疗6个月时 DASH（手臂、肩膀和手）评分、整体功能和外旋均明显优于皮质类固醇组，而皮质类固醇组尽管在短期效果显著，但无长期疗效[15]。本研究观察组仅有1例患者因病情较重，PRP治疗无效果，故重症踝关节创伤患者还需结合关节镜治疗[16]。

本研究尚存在一定局限性。尽管本研究证明PRP治疗踝关节创伤性滑膜炎疗效优于传统类固醇激素方法，但本研究纳入样本量有限，患者在接受治疗后主观感觉症状得到明显改善，后期由于费用原因不愿再进行MRI检测，故本研究未能列举患者在接受PRP治疗前后MRI对比图。此外，目前此领域尚缺乏高质量的研究，且PRP产品缺乏明确的定义和标准化，更远期的疗效及机制还需研究，仍需进一步计划开展大样本、多中心、前瞻性对照研究，以期为临床应用PRP治疗踝关节创伤性滑膜炎提供强有力的数据支持[17]。

综上所述，PRP治疗与传统激素治疗均可在短期有效改善踝关节创伤性关节炎患者的临床症状。传统激素治疗起效快，但维持时间短且易复发。PRP长期效果更好并可持续改善患者临床症状长达6个月，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突