云南省地中海贫血儿童输血安全策略的研究*

陈蕊 吕孟兴 尹加忠 沈经纬 熊荣 白云艳 周文彪 王旭 杨琦 屈柯暄

地中海贫血是我国南方地区高发的遗传性溶血性疾病[1]，云南西南部是地中海贫血疾病的高发区，基因缺陷导致发病率高达37.45%～50.41%[2]。除造血干细胞移植外，输血能有效改善地中海贫血儿童的贫血症状和生存质量[3-4]，是重型地中海贫血儿童生存的唯一选择。围绕地中海贫血儿童输血相关问题，团队进行了一项长达10年的回顾性研究，前期对云南省地中海贫血输血儿童的调查研究显示（详见表1）：云南省地中海贫血儿童意外抗体筛查阳性检出率高达33.62%，输血不良反应发生率为4.31%，严重威胁云南省地中海贫血儿童生命安全。

2017年团队依据云南省地中海贫血儿童地域和民族分布及输血现状，以问题为导向，总结影响地中海贫血儿童输血安全的主要因素，制定“地中海贫血儿童输血安全策略”，策略实施后的意外抗体阳性检出率和输血不良反应发生率明显降低，现报告如下。

材料与方法

1 研究对象 选取云南省地中海贫血疾病高发的8个地州市（昆明、西双版纳、文山、德宏、楚雄、保山、大理、普洱等）医院接受1次及以上输血治疗、初步诊断为地中海贫血的儿童，共计3 425例，排除确诊为其他贫血疾病的患儿215例、期间转院治疗的356例、家属不配合的234例，最终纳入研究的2 620例。

策略实施前（对照组）：2012年1月～2016年12月，共计1 301例，年龄（5.59±1.63）岁，男659例，女642例；策略实施后（干预组）：2017年1月～2021年12月，共计1 319例，年龄（5.76±1.54）岁，男662例，女657例。策略实施前后研究对象性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

地中海贫血的诊断标准参照《儿科血液系统疾病诊疗规范》[5]，本研究符合伦理规范，获医院伦理委员会批准（批件编号：2022-03-193-K01）。

2 方法

2.1 评价指标：选择输血安全策略实施前、后意外抗体阳性检出率和输血不良反应发生率作为策略有效性的评价指标。

采用微柱凝胶法检测所有地中海贫血输血患儿意外抗体、意外抗体阳性的患儿进行抗体特异性鉴定、ABO、Rh和MNS血型系统抗原等，以上试验操作均按照参考文献[6]方法和厂家提供的试剂说明书进行。

输血不良反应发生率是评价医院输血安全的指标，输血不良反应诊断标准参照《中华输血学》[7]，输血不良反应由主管医生负责在输血管理系统填报，输血科处理，医务部反馈完成统计。

2.2 云南省地中海贫血儿童输血安全策略的实施：针对云南省地中海贫血疾病高发的特点，以问题为导向，总结影响地中海贫血儿童输血安全的主要因素，制定输血安全策略（详见图1）。

图1 云南省地中海贫血儿童输血安全策略

《地中海贫血儿童输血信息登记卡》：记录包括：地中海贫血类型、首次输血时间和输血次数、ABO、Rh和MNS血型系统常见抗原分型、意外抗体特异性鉴定结果、有无输血不良反应记录、输血建议，以上信息可绑定电子就诊卡通过手机查询，没有电子就诊卡的医疗机构使用手工登记卡。

《地中海贫血输血登记表》：输血科制作地中海贫血输血儿童输血登记表，以便输血时复核。当患儿的血清学结果和历史记录不一致时，询问患儿治疗史和输血史，在血清学意外抗体复杂时，送云南昆明血液中心血液研究室检测鉴定，以确定输血抗原匹配。地中海贫血儿童检测到开始输血治疗的信息至关重要，考虑到地中海贫血儿童反复输血的特殊需求，建议在反复输血治疗或转诊时，出示《地中海贫血儿童输血信息登记卡》，以获得安全的输血服务。

2.3 试剂与仪器：ABO、RhD血型定型检测卡（单克隆抗体）（批号：20161109～20220602）、ABO血型反定型试剂盒（人血红细胞）（批号：20166331～20220111）；不规则抗体检测试剂（人血红细胞）（批号：20161223～20220117）、不规则抗体筛查卡（批号：20161001～20220326）；Rh血型抗原检测卡（单克隆抗体）（批号：20160901～20220706），以上试剂均来自长春博迅生物技术有限责任公司；抗-A、抗-B血型定型试剂（单克隆抗体）（批号：20170116～20221216）、RhD（lgM）血型定型试剂（单克隆抗体）（批号：20161809～20220722）；国产抗体鉴定谱细胞（批号：20170126～20211224）；RhCcEe抗血清（批号：20163301～20213101）、抗-M（批号：20170203～20220121）、抗-N（单克隆抗体）（批号：20170301～20210407），直接抗人球蛋白试剂（批号：20165101～20230507）以上试剂均来自上海血液生物医药有限责任公司。所有试剂均在有效期内使用。低速离心机（日本KUBOTA ，KA-2200），血清学专用离心机（长春博迅，TD-A），免疫微柱孵育器（长春博迅，FYQ），移液器（eppendorf，10～100 μL）等。

3 统计学分析 应用SPSS21.0软件进行统计分析。计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 策略实施前、后地中海贫血输血儿童意外抗体阳性检出率和输血不良反应发生率，意外抗体特异性分布情况，详见表1～表4 。

表1 策略实施前意外抗体阳性检出率和输血不良反应发生率

表4 策略实施前、后意外抗体阳性检出率和输血不良反应发生率的比较

2 策略实施后，地中海贫血儿童意外抗体阳性检出率和输血不良反应发生率明显降低，详见图2、图3。

图2 意外抗体阳性检出率（%）下降趋势图

图3 输血不良反应发生率（%）下降趋势图

表2 策略实施前意外抗体特异性分布情况

讨 论

云南省有26个少数民族，是地中海贫血疾病的高发区，其中德宏州地中海贫血疾病基因发病率高达43.1%，西双版纳州33.6%[2]。长期规律输血是治疗重型地中海贫血的金标准疗法[3]，但是，长期异体输血反复刺激患儿免疫系统，增加交叉配血难度，降低输血疗效，甚至产生意外抗体，引起严重的免疫性溶血性输血反应，严重威胁地中海贫血儿童输血质量和生命安全[4]。

2017年在云南省儿童健康与疾病临床医学研究中心的指导下，由我院牵头联合云南省8个地州市医院，开展云南省地中海贫血儿童输血现状的调查。调查结果显示：2012年～2016年云南省8个地州市地中海贫血儿童的意外抗体阳性检出率高达33.62%，高于国内发达地区（广州）9.2%[8]、国外地中海贫血高发区（伊朗）文献报道7.7%[9]；输血不良反应发生率高达4.31%，高于国内（重庆）报道0.79%[10]。原因主要是云南省少数民族人口比例高，地中海贫血疾病的发病率高，地中海贫血儿童患病人数多，需依靠长期反复输血维持生命，由于儿童的血液免疫学特点，长期反复输血使意外抗体阳性检出率和输血不良反应发生率均增高。其次，云南经济欠发达和医疗技术水平的局限，地中海贫血儿童反复输血只能选择ABO、RhD同型，未进行RhCcEe检测，另一方面不同的少数民族RhCcEe抗原分布存在差异，进而导致意外抗体出现的频率不同，严重影响输血疗效和输血安全。

依据云南省地中海贫血儿童意外抗体特异性分布情况 （详见表3），云南省地中海贫血儿童因输血产生的意外抗体以Rh血型系统抗体为主，共349例，占84.30%，与文献报道一致[11-12]，应将RhCcDEe血型抗原作为地中海贫血儿童的常规检测项目，预防性输注该血型系统抗原匹配的血液，从根本上降低Rh系统意外抗体的发生率，避免产生意外抗体导致严重的迟发性溶血性输血反应。其次，抗M和抗N抗体阳性检出率11.35%，提示MNSs血型抗原也应作为地中海贫血儿童的常规检测项目，以减少输血工作中配血困难问题，避免耽误配血时间，延误临床救治最佳时机，提高地中海贫血儿童输血安全性[13-14]。

表3 策略实施后意外抗体阳性检出率和输血不良反应发生率

本次研究结果显示，输血安全策略实施后，地中海贫血儿童意外抗体阳性检出率和输血不良反应发生率明显降低，意外抗体阳性检出率从33.62%降至7.64%，低于国内（福建）报道的8.33%[15]、国外（泰国）报道20.5%[16]，输血不良反应发生率从4.31%降至0.36%，低于国内西部地区研究报道的0.79%[10]，说明输血安全策略行之有效。由于血液免疫错综复杂，ABO、RhCcDEe和MNSs血型系统抗原匹配的血液输注，可明显降低地中海贫血儿童溶血性输血不良反应的风险，但不能完全规避免疫性溶血风险。为进一步保障地中海贫血儿童输血安全，建议有条件的医疗机构和实验室，针对多次输血免疫刺激产生的能与补体结合引起严重溶血性输血反应的IgG类抗Fya、抗Fyb、抗Jka和抗Jkb抗体[17-20],采取扩大血型抗原匹配Jka/Jkb，Fya/Fyb等措施，提高地中海贫血儿童的输血质量，保障其输血安全。地中海贫血儿童输血安全策略的实施，强调预防同种异体免疫和保障输血安全的重要性：1、在紧急情况下，提供《输血信息登记卡》，以节约盲筛配血时间，提高配血效率，保障输血安全；同时可以减少血型鉴定、意外抗体筛查和交叉配血试验重复检测的费用，减轻患儿家属经济负担。2、预防性输注策略，有效提高地中海贫血儿童输血质量和输注安全。减少异源免疫的风险和生命周期内发生的相关并发症。

总之，云南省地中海贫血儿童输血安全策略安全、及时、有效，首次输血加入输血安全策略的地中海贫血患儿，在接受ABO、RhCcDEe和MNSs血型抗原匹配的血液后未出现同种及其他免疫性抗体，输血效果好，输血不良反应发生率低。策略实施前，因反复输血导致意外抗体阳性的地中海贫血儿童，在输注ABO、RhCcDEe和MNSs血型抗原匹配的血液后，意外抗体随着时间消长而逐渐消失，疗效显著，具有良好的临床应用价值。由于云南医疗技术水平的局限，发放ABO、RhCcDEe和MNSs血型系统抗原匹配的血液输注，虽明显降低地中海贫血儿童输血不良反应风险，但无法避免其它血型系统不合导致的溶血性输血反应。随着医疗技术水平的提高，研究将持续改进输血安全策略，保障云南省地中海贫血儿童输血安全。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突