术前贫血对先天性心脏病患儿围术期输血及预后的影响分析

胡恒雅 周小玉

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是指胎儿时期心血管系统发育异常障碍以及出生后应当退化的组织未能退化，所造成的心血管畸形。在我国先天性心脏病的发病率为0.4%～1%。一些先天性心脏病可以通过微创手术治疗，但是仍然有很多儿童需在体外循环的辅助下接受手术，而在围手术期输血是不可避免的。一项回顾性研究发现，成人心脏外科手术术前贫血可增加围手术期输血量，延长ICU停留时间及住院天数等[1-2]。 新生儿和儿童与成年人之间存在着一定的差异，不同人群的血容量、血细胞相关数值、免疫系统成熟度、缺血缺氧等因素的变化，使得输血在临床实践中更为复杂。本文对先天性心脏病术前贫血的患儿围术期输血及早期预后进行回顾性分析，报道如下。

对象与方法

1 研究对象 2019年4月～2022年4月，于本院小儿心脏外科接受先天性心脏病手术治疗的89例儿科患者。纳入标准：（1）均符合先天性心脏病的诊断标准[3]，主要诊断包括： 先天性房、室间隔缺损、法鲁式四联症 、主动脉缩窄、肺动脉狭窄等；（2）均接受体外循环下行初次择期手术；（3）年龄＜6岁。排除标准：（1）病程中死亡患儿；（2）合并血液病患儿；（3）资料不全者。入组患儿男56例，女33例，平均年龄（5.87±4.52）月。

2 贫血诊断标准与分组 根据世界卫生组织（WHO）和我国小儿血液病会议制定的贫血诊断标准建议[4]，出生10 d内血红蛋白（HB）≤145 g/L，1～3个月≤90 g/L，4～6个月≤100 g/L，6个月～6岁≤110 g/L， 据此分为贫血组和非贫血组。

3 血液来源 所有血液制剂均由江苏省血液中心供应，符合国家GB18469-2012《全血和成分血质量要求》。各血液制剂以国际标准单位（U）为计算单位，200 mL 全血制备的红细胞为1 U，来源400 mL全血的冷沉淀为1 U，血浆以mL统计。

4 患者临床数据与相关实验室检查结果 从本院电子病历系统及输血管理系统分别收集患者资料 （1）术前情况：性别、年龄、体重、术前血红蛋白、主要诊断；（2）术中情况：围术期红细胞、血浆、冷沉淀输注量、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中出量；（3）术后情况：机械通气时间、ICU 停留时间、术后住院天数、延迟关胸、术后并发症情况等数据。

5 统计学处理 使用SPSS 25.0进行数据分析，计量资料符合正态分布的采用±s表示，组间差异比较采用独立样本t检验或非参数秩和检验；计数资料以例数（%）表示，组间差异采用卡方检验或Fisher精确检验；将是否贫血与围术期红细胞、冷沉淀输注量、有统计学意义的术后指标纳入多重线性回归模型中进行多因素分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 研究对象 89名纳入研究的先天性心脏病手术患儿术前贫血发生率24%（22/89），分析贫血组（n＝22）和非贫血组（n＝67）患者性别、体重、年龄及主要诊断，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿基本资料对比

2 贫血与非贫血先天性心脏病患儿围术期输血量及术后转归单因素分析 结果显示与非贫血患儿相比，术前贫血患儿围术期红细胞、冷沉淀输注量增加，机械通气时间、ICU停留时间、住院天数延长，差异具有统计学意义（P＜0.05），围术期血浆输注量、术中出量、体外循环时间、主动脉阻断时间、延迟关胸及并发症发生率两组差异无统计学意义（P＞0.05），比较见表2。

表2 两组患儿围手术期输血及转归的组间比较

3 术前贫血对患儿先天性心脏病围术期输血量及术后影响的线性回归分析 将贫血组与非贫血组的围术期红细胞、冷沉淀输注量、机械通气时间、ICU停留时间以及住院天数纳入多重线性回归模型中，结果提示，术前贫血对围术期红细胞、冷沉淀输注量有显著性影响，并可增加机械通气时间、ICU停留时间以及住院天数差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果见表3。

表3 术前是否贫血患儿与围手术期输血及转归指标的线性回归分析

讨 论

先天性心脏病是新生儿最常见的先天性缺陷类型之一，无介入指征需接受外科手术的先天性心脏病患儿常常需要体外循环等辅助装置，大量失血和凝血功能紊乱较常见，导致心血管手术输血量居所有手术种类之首。近年来大量循证医学证据提示，成人心血管手术围术期贫血和异体输血与术后并发症、病死率和长期生存率息息相关[5]，输血已经成为评价心血管外科手术质量的重要指标之一。本研究通过对先天性心脏病手术患儿围术期用血和预后的回顾分析，探究术前贫血对手术患儿的不利影响，结果显示术前贫血的先天性心脏病患儿围术期红细胞和冷沉淀输注量高于术前非贫血手术患儿，进一步的线性回归多因素分析则证实术前贫血使机械通气时间、ICU停留时间、住院天数延长。

本研究数据均为处在生长发育的先天性心脏病患儿，因全身各脏器发育不完善，对缺血缺氧耐受能力差，体外循环使机体处于血液稀释状态，可增大贫血的副作用，导致稀释性贫血及稀释性凝血功能障碍[6]，增加围手术期输血的机率。中国疾病预防控制中心的调查显示[7]，中国儿童贫血率在25%左右，大部分为营养性缺铁性贫血（IDA），高峰发病年龄为6个月～2岁，起病缓慢，多为轻度至中度贫血。而在临床诊疗过程中，儿童厌食、偏食等不良饮食习惯等往往未能及时得到改善而增加输血概率。心血管手术患者血液管理专家共识[8]提出通过治疗术前贫血，使血红蛋白值得到优化来降低贫血的生理反应从而降低围术期出血，可以减少输血来改善患者的预后。因此在手术前应仔细询问儿童的病史，明确引起贫血的病因，将缺铁性贫血与病理性贫血区别开来，并主要采取非输血的方法予以纠正 ，可喂养富含铁质的食品，适当地补充铁剂，比如右旋糖酐铁、琥珀酸铁、硫酸亚铁等，口服铁剂后网织红细胞是否增高可以用来判断治疗效果[9]。促红细胞生成素（EPO）等促进红细胞生成的药物已被用作患者血液管理计划的一部分，从而降低或避免输血。而目前本组研究数据运用EPO改善患儿术前贫血状态的病例较少，因不同人群对EPO的反应有很大差异并有药物不良反应，当前对儿科患者使用EPO改善贫血的效果不明确，有术前使用EPO仍然不能使血红蛋白水平提高到要求的风险，需要更长的治疗时间，有延误、住院天数和住院机会感染的危险[10]。也有研究表明，心脏手术患儿术前短期给予rHu-EPO（重组人红细胞生成素）联合铁剂能有效提高血红蛋白水平，减少术中输血及降低术后贫血的风险，该治疗方案可能解决急诊手术术前贫血问题，但费用成本有待进一步的考量[11]。同时对于出血风险高和长时间体外循环的儿童，应进行血友病的检查及凝血因子水平检测或血栓弹力图检测[12]。并对患儿术前用药进行详细的了解，针对患儿在术前使用有可能影响到止凝血功能的药物的情况采用对应措施。

对于未能及时采用rHu-EPO和铁剂纠正术前贫血以及血红蛋白正常的患儿，本院在体外循环过程中采用缩小管路及控制浅低温以达到优化，故术前贫血患儿体外循环时间并无延长，避免出现水、电介质紊乱、肾功能损害、甚至是呼吸功能损害等不良反应[13]。除术前存在凝血因子缺乏患儿外，使用胶体液而非血浆进行预充，使患儿围术期血浆输注量整体减少。使用无血预充同时加强利尿增加尿量，以尽快排出多余液体恢复体内血液浓度和维持内环境稳定。在体外循环中行改良超滤以提升患儿Hb水平，并在结束中和肝素时，控制鱼精蛋白用量以防过量的鱼精蛋白影响患儿凝血和血小板功能[14]。有研究表明儿童非复杂性先天性心脏病手术中使用回收式自体输血，可有效降低小儿心脏外科围术期异体血输入的发生率[15]。而本组研究为需在体外循环辅助下较复杂的心脏手术，自体输血在临床中应用较少，有待进一步探索。

术前贫血不仅增加先天性心脏病患儿围术期输血几率，还与术后机械通气时间、ICU停留时间、住院天数相关，这些不良术后因素对患儿的生长发育有极大影响，更可能增加住院费用成本提高院内感染风险。已有研究证明，术前贫血会致术后并发症如术后感染、肺损伤、心功能不全、肝肾功能损伤等增加[16]。而患者预后不仅取决于术前血红蛋白水平，还与患者相关因素、手术复杂程度、止血处理等有关。应积极识别围手术期高危因素，如早产、喂养不当、失血等，并及时、准确地评价患儿的生理、病理状况，加强围术期监护也可改善患者预后[17-18]。

综上所述，儿科患者的病情变化迅速，且小儿先天性心脏病的手术复杂，对血液制剂的规格和种类要求也比较复杂，可在术前综合分析评估患儿年龄及其所处年龄组的术前血红蛋白浓度、根据预估术中失血量等指标，对有适应证的贫血患儿在手术前及时干预治疗，开展多学科联合的患者血液管理模式，减少或避免异体输血，改善患者转归。不仅是对血液资源的合理利用，对其预后有更有力的保障。本组回顾性数据的局限在于病例数量较少，导致本研究有一定的偏差，因此今后需要增加样本数量，进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突