床旁胃肠超声联合肠内营养耐受性评分在中重症急性胰腺炎患者营养治疗中的作用

何聪，王显雷，付优，申丽旻，杜全胜

1 河北省人民医院重症医学科，石家庄 050051；2 河北省胸科医院结核三病区

中重症急性胰腺炎是重症医学科最常见的危重疾病之一，严重者可出现多脏器功能障碍，病死率较高。疾病早期患者存在严重应激反应，处于高分解代谢状态，机体对营养底物的需求也大大增加，很快会出现营养不良的表现。因此，对于重症急性胰腺炎患者，尽早开始营养治疗至关重要［1］。然而，肠内营养启动时机目前并无定论，过早启动会因胰腺分泌的刺激而加重病情，过晚则会使患者处于严重营养不良状态下，延误治疗时机，因此选择合适的时机开始营养治疗非常重要［2］。本研究联合应用肠道超声及肠内营养耐受性评分指导中重症急性胰腺炎患者肠内营养治疗，探讨其作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月—2021年12月入住河北省人民医院重症医学科的中重症急性胰腺炎患者54 例。纳入标准：年龄18～70 岁；符合中重型急性胰腺炎诊断标准［3］；无肠内营养绝对禁忌证；住ICU 时间＞96 h。排除标准：胃及上段小肠术后；严重胃肠道功能衰竭，住ICU 期间始终未开始肠内营养；活动性消化道出血；上消化道梗阻；消化道穿孔；急性胃肠损伤分级（AGI）Ⅳ级；严重胃肠胀气超声下胃窦、小肠、结肠不能显影；孕期及围产期；严重血流动力学不稳定［去甲肾上腺素≥1.0 μg/（kg·min）和（或）肾上腺素≥1.0 μg/（kg·min）］；全身各脏器储备功能差，严重基础疾病无法治愈，入选后96 h内出现肠内营养禁忌证或死亡。根据随机数字表法分为两组各27 例。对照组男18 例，女9 例；年龄（48.48± 10.33）岁；急性生理及慢性健康状况（APACHEⅡ）评 分17（15，20）分；腹 腔 内 压 力18（16，24）mmHg；急性胃肠损伤分级（AGI）Ⅰ级6 例、Ⅱ级10 例、Ⅲ级11 例。观察组男16 例，女11 例；年龄（49.63±11.85）岁；APACHE Ⅱ评分17（14，23）分；腹腔内压力18（16，22）mmHg；AGI Ⅰ级7 例、Ⅱ级12 例、Ⅲ级8 例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过河北省人民医院医学伦理委员会批准（审批号：2019-157），并取得患者或其直系亲属的知情同意。

1.2 肠内营养耐受性评分 患者入ICU 24 h 内用重症患者营养评分表（NUTRIC）进行营养风险筛查，当NUTRIC 评分≥5 分时需要营养治疗，目标喂养量每日25 kCal/kg［4］。肠内营养耐受性评分内容包括腹痛、腹胀、腹内压、恶心呕吐、腹泻、肠鸣音、误吸，每项0~8 分，计算总分。肠内营养耐受性评分0~6分继续肠内营养，7~12 分继续肠内营养减慢速度，≥13分停止肠内营养，任意两项得分≥8分不可进行肠内营养。

1.3 肠道超声检查方法 使用Philips CX50 彩色多普勒超声仪，由经过中国重症超声研究组重症胃肠超声培训并取得合格证书的2 名主治医师进行胃窦及小肠结肠超声检查。患者躯体处于45°半卧位，经胃管注入300 mL 温开水，将探头置于患者腹部正中剑突下矢状位，以肠系膜上动脉、腹主动脉及肝左叶作为标志找到胃。连续观察6 min 胃窦收缩次数，每2 min平均胃窦收缩次数即为胃窦收缩频率（ACF）；连续3 次测量胃窦最小收缩（S 收缩）及最大扩张面积（S舒张），计算胃窦收缩幅度（ACA），ACA=（S舒张-S收缩）/S舒张；胃窦运动指数（MI）：=ACF×ACA［5-6］。

1.4 肠内营养治疗 两组患者均应用肠内营养混悬液开始肠内营养治疗，并根据肠内营养耐受性情况逐渐过渡到肠内营养乳剂。观察组：当血流动力学逐渐稳定［去甲肾上腺素＜0.3 μg/（kg·min）或已停用血管活性药物］后联合应用肠道超声及肠内营养耐受性评分指导肠内营养治疗。当存在胃窦蠕动及肠蠕动［7］启动肠内营养。4~6 h 监测1 次ACF、ACA、MI。当MI≤0.4 且肠内营养耐受性评分≥5分［8］，暂停肠内营养，并在超声引导下行鼻肠管置入，如置管失败改胃镜下行鼻肠管置入，同时调整肠内营养为20~30 mL/h，第2 天增量至40~60 mL/h，第3 天增加至70 mL/h。经胃管喂养的患者根据MI调整肠内营养泵入速度，当0.4＜MI＜0.8时调整肠内营养泵入速度为40~60 mL/h；当MI＞0.8 时调整肠内营养泵入速度为70 mL/h［7］。每4 h进行肠内营养耐受性评分，总分0~2分，维持原泵入速度；总分3~4分，继续肠内营养，并减慢泵入速度，2 h后重新评估；如总分≥5分，暂停肠内营养。

对照组当血流动力学逐渐稳定后以20~30 mL/h 的初始速度泵入肠内营养液，每4 h 用抽吸法进行胃残余量（GRV）监测，根据GRV 调整肠内营养泵入速度，如GRV≤100 mL，增加泵入速度20 mL/h；如GRV＜200 mL，维持原泵入速度；如GRV≥200 mL，暂停肠内营养，4 h 后再次评估，如GRV 持续≥200 mL，或肠内营养耐受性评分≥5分，改为经鼻肠管喂养。应用盲插法行鼻肠管置入，如置管失败应用胃镜置入，置管成功后重新启动肠内营养（应用腹部X 线确认肠管位置）。经鼻肠管进行喂养过程中应用肠内营养耐受性评分调整泵入速度。

1.5 观察指标及方法 统计两组置管成功率、置管成功时间，肠内营养开始时间、达到70%目标喂养量时间及96 h 达到70%目标喂养量比例，肠内营养并发症发生情况，住ICU时间、28 d病死例数。

1.6 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料用±s表示，比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，比较采用非参数秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组置管成功率、置管成功时间比较 观察组21例进行鼻肠管置入，超声引导下首次置管成功18例（85.7%）；对照组20 例进行鼻肠管置入，盲插法首次置管成功13 例（65%）。两组首次置管成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组、对照组置管成功时间分别为2（1，3）、3（2，4）h，观察组置管成功时间短于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组肠内营养开始时间、达到70%目标喂养量时间及96 h 达到70%目标喂养量比例比较 观察组肠内营养开始时间、达到70%目标喂养量时间及96 h 达到70%目标喂养量比例分别为2.5（2.1，3.0）、2.3（1.7，3.0）d 及20 例（74.1%）；对照组分别为2（1.7，2.5）、3.5（2.4，5.0）d 及12 例（44.4%）。观察组肠内营养开始时间、达到70%目标喂养量时间均短于对照组（P均＜0.05），96 h 到达70%目标喂养量比例高于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组发生反流、误吸、营养中断分别为2、1、2 例；对照组发生反流、误吸、营养中断分别为3、1、3 例。两组并发症发生情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组住ICU 时间及28 d 病死率比较 观察组住ICU时间及28 d病死例数分别为7.9（6.5，10）d、3例；对照组住ICU 时间及28 d 病死例数分别为12（5.8，13）、4例。两组住ICU时间及28 d病死例数比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

对于中重型急性胰腺炎患者而言，如全身情况允许应尽早启动肠内营养，可经鼻胃管、鼻肠管途径给予。经胃喂养方便、快捷，但更容易出现反流、误吸，且可能会刺激胰腺分泌而加重病情。因此，临床上早期给予肠内营养时更多采用鼻肠管喂养。鼻肠管置入的方法包括盲插法、经胃镜引导法、超声引导法等。盲插法置入鼻肠管成功率往往与操作者经验有关，置管是否成功需要应用X线确认，如置管不到位需反复调整位置后重新摄片，因此，可能延迟肠内营养。而超声引导下鼻肠管置入食道入口时可在颈部，通常在甲状腺后方的食管内可见双轨征并可在胃窦见导管影，能更直观、准确地监测导管位置。本研究结果显示，观察组在超声引导下首次置管成功率明显高于对照组，但差异无统计学意义，可能与样本量相对较少有关，进一步扩大样本量后这种差异可能会更加明显。因此，后期需增加样本量开展进一步研究。本研究显示，从置管开始到确认置管成功时间比较，观察组明显短于对照组，提示超声引导下置入鼻肠管用时更短。通过B 超能实时、直观地监测鼻肠管尖端在食管入口、贲门、胃窦、十二指肠球部的影像，且可通过即时旋转、注气等方式促进导管进入十二指肠远端，降低鼻肠管尖端返回胃内的概率，提高置管成功率，并缩短置管时间。

有研究显示，MI 和胃窦动力之间存在较高的相关性，可反映胃动力状态。一项前瞻性研究［9-10］表明，胃肠超声可对胃肠功能进行实时评估，对于危重患者而言指导肠内营养的应用比传统方法效果更好［11-12］。本研究观察组患者应用胃肠超声监测MI及小肠结肠蠕动情况，并结合肠内营养耐受性评分指导肠内营养的应用，结果显示与对照组应用耐受性评分指导肠内营养相比，肠内营养开始时间更早，达到70%目标喂养量时间明显缩短，96 h 达到70%目标喂养量比例较高。提示根据胃肠超声及肠内营养耐受性评分给予的个体化喂养方案改善了中重症急性胰腺炎患者肠内营养的供给，缩短了达到目标喂养量的时间，有望使患者尽早从肠内营养中获益。

中重症急性胰腺炎患者可出现不同程度的胃排空障碍，反流及误吸发生风险较高。当经胃喂养不耐受时可及时转为幽门后喂养，有利于提高肠内营养耐受性，尽早达到营养目标［13］。本研究结果显示，两组患者反流、误吸及营养中断率均较低，且未见统计学差异。可能与两组患者转入ICU 时即给予强有力的促胃肠蠕动及降低腹腔内压力措施有关；同时与应用胃肠超声及耐受性评分评估胃肠功能后，经胃喂养不耐受者及时转为幽门后喂养有关。因此，对于重症急性胰腺炎患者可通过胃肠超声及肠内营养耐受性评分评估胃肠功能后给予个体化喂养方案，有助于减少反流、误吸等并发症。

本研究中两组患者ICU 住院时间及28 d病死例数差异无统计学意义，考虑与以下因素有关，ICU 患者病情危重且较复杂，影响ICU 住院时间及28 d 病死的因素较多，单纯优化营养治疗并不能改变住院时间及28 d病死情况。

综上所述，胃肠超声联合肠内营养耐受性评分可为中重症急性胰腺炎患者提供个体化的营养治疗方案，使患者尽早启动肠内营养，尽快达到目标喂养量，可安全有效地指导中重症急性胰腺炎患者肠内营养治疗。