我国社会医疗保险发展的问题和策略

2023-01-06亢大伟锦州市中心血站

环球市场 2022年24期

亢大伟锦州市中心血站

随着金融市场的迅速发展，衍生出了各种各样的金融产品。而社会医疗保险是国家财政的一种中介手段，它既可以为人民提供医疗服务，又可以在一定程度上促进经济发展。本文认为，应该进一步深入探讨其对经济发展的影响，以便更好地理解其经济特征。金融与体制的发展对经济增长具有重要作用，总体上，金融对经济增长具有重要作用，如聚集储蓄、配置资源、控制公司、管理风险、交换产品等。而医疗保险作为一种金融中介工具，除了上述几个因素外，还具有其本身的特点。

一、社会医疗保险概述

社会医疗保险是国家以法律的形式强制实行的，国家对其进行一定的医疗保障，在进行治疗的时候，可以通过向医疗机构出示医疗卡或医疗本，报销一定比例金额，让百姓恢复身体和劳动能力，尽快投入社会再生产。由社保部门设立以个人身份证号为保险号的医疗保险个人账户。社会医疗保险是我国社会保障体系中的一项重要内容，它受到国家的监管与管理[1]。

二、我国社会医疗保险发展现状及问题

（一）医疗保险覆盖范围不足

目前，我国还处在社会主义发展初级阶段，各项社会保障和制度体系还不完善，很多地方出现了严重的不平衡。目前的医保制度已经基本实现了普及，但仍有一部分人没有医保。目前我国的基本实现了城市全民医保，但在某些偏远山区、部分经济落后的地方，仍然没有实现全民医保，还有近一亿人没有医保。也就是说，他们无法获得基本的医疗服务，而不能有效解决目前的不均衡状况，将成为我国今后面临的一大难题[2]。

（二）适应流动性方面不足

城镇和农村的医疗保险制度转换比较困难，城乡医疗保险分属两个部门，参保人员在身份变更时，身份发生了变动，导致医保关系的转移不便。而且，外地员工在异地看病，不方便报销，整体的报销手续烦琐，经过烦琐的流程，才能拿到医疗报销。

（三）医疗卫生资源的分布缺乏合理性

在经济发展的同时，我们的社会主义初级阶段路线已经基本完成，人民的生活水平也在逐年改善，但由于社会医疗资源分配的不合理，整体的资源供给不充分，相关部门任意抬高医疗设备和药物的价格，让民众感受不到医保系统的优势。同时，我国的卫生条件也制约了我国居民的健康发展[3]。

（四）国家缺乏对医疗机构服务的监督与检查

据相关调查，目前一些地区存在着一些医疗机构、定点医疗机构监管不力等问题。主要是由于我国对医疗保险制度方面和医疗卫生检查的管理监察力度不够规范，缺乏一定的监督与打击力度，才使得药品和医疗器械的生产者我行我素，形成现在难以监督的局面。

三、我国社会医疗保险发展情况

社会医疗保险是按照我国的法律和法规设立的一种社会保险，其目标是保证职工在生病时能够得到基本的医疗服务。在组成上，我国目前的医疗保险包括基本医疗保险、大额医疗保险、企业补充医疗保险、个人补充医疗保险。目前，我国三大基本保险覆盖人口超过13亿，覆盖范围广泛，社会医疗保障制度也初步形成。自改革开放至今，我国的医疗保险收入年均增长率已达26%。中国的医疗保险行业起步较晚，但发展的速度很快，取得了举世瞩目的成就。改革开放以来，我国的医疗保险收入以 26% 的速度增长。医疗保险业是我国国民经济发展最迅速的一个产业。到1980年，我们的医疗保险收入达到四亿六千万元[4]。而到了2010年，该公司的营业额已达1.47万亿元，较上年同期增长33%。其中，农村医疗保险金额3894亿元，与上年同期相比增长35%；城市医保保费达到1.08万亿元。从城乡两个方面来看，我国的医保基金总额已超过5万亿元。

四、解决我国社会医疗保险发展问题的对策

（一）建立健全医疗保险服务规范体系

要实现全民医保制度的全面发展，就需要建立和完善医疗保障制度。要想从根本上提升服务品质，就必须把责任落实到具体负责人的身上，明确自己的职责与任务，全面提升医疗服务、治疗的整体服务水平。国家层面上，要制定相关的法律、法规，使之有法可依。把所有妨碍医保发展的因素都甩在身后，建立一个完善的卫生保健系统[5]。

（二）加大对医疗保险事业的投入力度

要使我国的卫生事业得到全面的发展，就必须在政府的正确领导下，与市场经济紧密联系、相互促进。一是要坚持医疗保障的社会公益性质，不能把所有的医疗机构都推向市场；二是要充分发挥市场的积极作用，在政府的领导下，确保居民享有医保，合理配置社会基金，扩大就医需求，为民间医疗服务投资，加大公立医院的扶持力度，为更多人民提供优质医疗服务。

（三）优化医疗保险资源布局

目前，由于公立医院数量众多，我国的财政收入并不高，因此，一般情况下，同私立医院相比，公立医院的医疗成本相对较高，可以将公立医院分为营利性与非营利性，实行不同的政策，增加对民营医院的补助，发展农村医疗，不断提高农村医疗服务的质量，解决目前医疗保障发展不均衡的问题[6]。

（四）加大政府的扶持力度，制定相关的基本医疗保险制度

对于欠发达地区，要加强支持，出台相应的政策，以保证其稳定发展，同时也要保证落后地区的人民群众享有国家的社保政策。同时，政府也要把重点放在中低收入群体的健康保障上，以促进我国社会的协调发展，一方面要逐步建立起基本的医疗保障体系，另一方面又要实施医疗救助，提高医疗服务的质量，只有这样，才能缩小经济发展区域间的差距。

（五）加强医疗保险基金的管理，不断完善管理体系

在我国经济高速发展的今天，要逐步建立健全的医疗保障体系，对医保政策进行调整，并要加强对医保资金的管理，以达到更好地服务于人民的目的。为更好地为参保人员提供服务，我国先在城镇建立了职工基本医保定额结算和“记账制”办法，在城镇试行“医保电脑”和“社保IC”卡，关闭企业退休职工的医保个人账户。加大农村、乡镇和社区的医保管理力度，争取早日实现城乡统筹。加强对医保基金的管理，健全监管机制，争取将医保资金纳入财政专款，并在预算、财会、医疗保险等方面实行预算、财会和医疗保险的内部审计制度，并对社会各界进行监督，确保农村和城镇医疗保险基金的正常使用，不断完善管理体系[7]。

（六）优化医疗保险制度

改革以前的医保体制是按“按个人账户”和“社会统筹”的方式进行的，也就是说，个人所交的医疗保险费（其工资的2%），全部计入个人账户，其医疗保险费（其工资总额的6%）的30%，计入个人账户，70%计入社会保障账户（低于本地劳动者年平均工资10%）从个人账户支付，超出支付上限的医疗费用由本人承担。这项改革并没有取得很好的效果，它的主要新问题是：如果一个人的账户和一个社会计划的资金和支出结合起来，个人账户里的钱不够用，甚至经常会出现空账，无法从统筹基金中得到补偿。因为从统筹基金中的支出也很有限，因此，无论各地如何决定个人账户和社会计划的缴款比率，都无法实现医保互助和共同抗风险的作用。因此，国家出台了相关的政策来保障员工退休后的老年生活，也就是在工作的时候，可以通过交纳退休金来为自己积攒足够的退休金，让自己的晚年生活无忧。而疾病又是一件难以预料的事，因此，政府建立了医保，目的在于将参与医保的所有参保人进行风险调节，也就是将患病较少和患病较多的人群进行调整[8]。而且，这种强制和调节是非常公正的，医保是一种可以在财务上承担风险的同盟。因此，我们必须重新调整现有的医疗保障体系，确保整个医疗保障体系能够更加科学的符合我国的基本国情，同时也能够实现便民利民的最终目的。

（七）提高服务质量

随着我国经济的迅速发展，城镇居民的基本医疗保障体系不断完善，相应地，也需要进一步提升服务水平和服务质量。首先，在这个信息时代，所有的医疗机构都要安装电脑，以保证与其它医疗机构的网络连接，电脑要定期检测，要有最新的设备，要保证参保人在支付医疗费用的时候，可以和其他机构进行沟通。其次，实现高效、快捷的办公环境。例如在我国的江苏省，全省率先使用网络城镇职工医疗保险基金管理中心系统，配置高，定期更新。全省30余所定点医院、150余个定点药店建立了网上办公，并投入200万元购买了专用服务器，与各定点医院和定点药店实现电脑联网办公，及时为职工结报医疗费用等。全市跨县的参保职工“无障碍”刷卡看病，逐步实现“规范、高效、便捷”的参保服务。同时要逐步规范化管理体系。卫生保健中心要坚持“务实、高效、廉洁”的服务理念，建立“第一责任人负责制”“限时办结”等一系列工作机制，不断提升医疗卫生服务的质量。

（八）进行医药管理体制的配套改革

推进药品经营制度的配套改革，与医保、药品制度的改革同步进行。在我国的医保制度改革中，由于药品价格、服务价格大幅上升，医药费持续攀升的问题一直未能得到有效解决，其根源在于“以药养医”。根据统计，1978年国有企业职工医疗费用共28.3亿元，1997年达到773.7亿元，比1978年增加了28倍，达到了30%。这主要是由于医疗保险制度的改革仅限于覆盖范围，医疗保险的筹措、支付方式、管理机构等方面的新问题，并未考虑到医疗制度、医疗资源配置机制、医疗机构的补偿、与医疗保险紧密联系的新问题。因此，该决议规定了基本卫生保健的范畴和标准；建议将基本医保纳入定点医疗机构、定点药房；实行药品分离，实行单独的管理，切断医生与销售药品的关系；适当增加医疗技术服务的费用等。

（九）加强独立社会保险经办机构建设

实行政事分离，设立独立于政府或政府部门、具有相对独立的经营决策权的社会保障组织。社会保险管理部门承担了医保基金的筹集、管理和支付，各部门的费用则由政府承担。在机构内部的管理制度方面，应建立预算、财务会计、内部审计等制度。在外部建立监察体系，分别是：劳动和社会保障部门、财政部门、审计部门、政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表、专家学者等构成的外部监督机构。我国社会保险经办机构隶属于各级劳动和社会保障部门，其管理与运行不能完全分开，因此，国际监管模式在我国已不能适用。因此，要保证社会保险的安全性，必须尽快建立一个相对独立的政府部门，加强对社会保障的外部监管。

（十）完善医疗保险档案管理的制度并规范相关工作

医疗保险档案管理体系是医院档案管理工作的一个重要依据，只有不断地规范化、规范化、科学化，才能确保健康管理工作的正常开展。通过引进科学的管理理念，完善相关设施，建立健全岗位职责体系，建立完善的医疗保险档案管理体系，使之适应我国国情，建立系统有序的医疗保险档案管理体系。当然，在完善了相应的体系之后，也要有专门的人才来学习。将这些制度落实到各个方面，这样才能保证每个部门的工作都有据可依，不会因为相关的医疗保险档案管理不符合规定，而降低了整个医疗保险的工作效率。

（十一）做好医疗保险档案查漏补缺工作

医疗保险档案的查漏补缺是为了避免在资料搜集过程中发生信息不完整的问题，特别是在当前的医疗保险档案信息化的时代，要把纸质的资料转换成网上的资料，就需要进行信息的传递。当然，在保证资料不会有任何疏漏的情况下，原始资料也要妥善保管，由于信息的丢失是不可避免的，所以在这种情况下，我们必须及时加强医疗保险档案查漏补缺工作。因此，原始的素材就变得非常重要。有关部门要按相应的规定进行分类，并对其进行详细的管理，以确保其原始资料的有效保管。

（十二）合理利用医疗保险档案

医疗保险档案的开发与使用，是保障健康工作的重要内容。健康保险档案能够精确地反映出居民、投保人的工作收入、健康状况、家庭状况等信息，并对其进行深入的分析，为进一步深化医疗改革提供有针对性的政策建议，为广大参保人员提供更好的服务，提高参保人的满意度。合理使用投保人的档案资料，同时对投保人的个人信息进行保密处理，否则将承担相关的民事和刑事责任。医疗保险档案管理的基本目标不是档案使用，而是以最大限度地发挥其功能，服务于全民医保。