针灸从“虚、郁、瘀”论治产后腰痛

项 燕，李 瑞，谢依璇，何锦园

(1.上海儿童医学中心三亚市妇女儿童医院，海南 三亚 572000；2.北京中医药大学，北京 100029；3.中山大学附属第三医院，广东 广州 510630)

产后腰痛是指在产褥期出现的以下腰部疼痛为主要症状的一种疾病，属于中医“产后身痛”“产后风”的范畴[1]。产后腰背疼痛在临床上较为常见，其发病率在45.0%～76.0%，历代医家有较为丰富的论述[2]。产后腰骶疼痛的临床表现以腰骶疼痛和下肢放射性疼痛为主，腰骶疼痛、腰椎生理前凸消失、腰肌张力等因素可限制腰椎关节活动范围。

1 西医发病机制

产后腰痛的发生机制可能与产妇自身生理特点、内分泌、增大的子宫对脊柱的影响因素有关，亦可能与脊椎麻醉及分娩方式等因素有关[3]，具体如下。

1.1 妊娠期激素波动和缺钙 在怀孕期间，女性的荷尔蒙水平可能是正常水平的三倍以上，产后荷尔蒙水平达到正常水平，组织没有时间进行调整，开始机能紊乱，导致疼痛。怀孕期间，脊柱和骨骼关节的韧带会被激素放松，以放松和伸展。分娩后，骨盆内的组织没有马上恢复，子宫也没有完全恢复，侧腹部的肌肉变弱，疼痛反射到腰上，有可能引起腰痛[4]。

另一方面，在怀孕期间，胎儿所需的大部分钙都是从母亲的骨组织中提取出来的，出生后母乳喂养也会消耗钙。怀孕期间缺钙没有及时纠正，出生后会进一步流失。产妇骨组织处于缺钙状态，容易引起关节疼痛[4]。

1.2 剖宫产时麻醉 接受剖宫产手术的妇女，手术期间和手术后使用的麻醉可能与腰痛有关。麻醉穿刺时，由于体位限制，椎间隙不能很好暴露，穿刺点偏离中线，直接或间接刺伤神经根，引起腰骶痛。为了穿刺困难，有些妇女需要反复穿刺，一方面针头对肌肉、韧带、骨膜造成损伤，另一方面由于反复穿刺损伤局麻药的通透性屏障，提高其神经毒性敏感性，以及在使用硬膜外导管时可能压迫神经根造成神经根无菌性炎症，可能导致产妇腰椎疼痛[5]。

1.3 产后劳累和盆底肌松弛 产后因素的影响主要集中在两方面： ①分娩是一件非常耗费体力的事情，产后需要日夜喂哺婴儿，产妇的身体大多过度劳累。经常弯腰照顾婴儿,给婴儿洗澡,衣服,换尿布和许多其他的行动,尤其是在动作不当时，腰部肌肉不堪重负，很容易造成腰肌劳损而发生腰痛。②子宫的正常位置是前倾、前屈，如果产后发生盆底肌肉松弛或发生子宫脱垂或阴道壁脱垂，引起小腹下坠感，进而诱发腰部酸痛[6]。

1.4 其他因素 产前已有骨骼、肾脏、妇科等方面的疾病所致腰痛者，产后可能会加重。产后过度劳累会导致腰肌损伤。既往多胎妊娠，或多次流产，导致慢性盆腔反射性疼痛引起腰痛。

2 中医发病机理

中医认为，产后腰痛属于“产后风”“产后痹”范畴。其发病机制主要与产褥期妇女的生理状况有关，一般来说，产后诸脉空虚、气血不足，导致腰部出现酸痛麻木或活动受限等症状；或产后由于正气尚未恢复，风寒湿等外邪侵袭，导致气滞血阻于经络；或产后恶露不尽，瘀留于子宫，导致局部瘀阻而发腰部疼痛[7]。《诸病源候论》首论“产后腰痛”，曰：“产则劳伤，肾气损动，胞络虚；未平复，面风冷客之，冷气乘腰者，则令腰痛也。”《经效产宝》载曰：“产后遍身疼痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急。”

故知，本病主要在于女性产后元气受损，尤其是剖宫产手术失血过多，气血虚弱，经络、经筋、肌肉失于濡养，导致不荣则通；此外，女性产后体虚，正气不足，肌肤腠理疏而不密，风、寒、湿等外邪气侵入人体，造成气滞血瘀，不通则痛。具体可分论如下：

2.1 “血虚气弱、劳伤肾气”为本 妇女在怀孕期间，大量的气血被用来生产胎儿，此外，产程中失血会导致严重的气血耗损。同时，产后百节开张，气血流散，气虚则会滞涩经络，肌肉筋脉失养，关节也会受到不利影响，所以腰部和背部不能侧转，出现腰痛。

另一方面，产后分娩易造成肾气不复，而中医学认为肾为五脏阴阳之本，主一身之阴阳，因此，一部分产后妇女易出现阴阳失调，营卫不和，这种情况多致妇女自汗、盗汗，此时，更为耗气伤津，虚未复而风乘之也[8]，导致体虚更甚，肝肾阴虚，筋脉失养，亦可发为产后腰痹。

2.2 “郁”为标，肝郁气滞 《证治汇补》曰：“郁病虽多，皆因气不周流”，《医学入门》曰：“周身彻痛麻木者，谓之周痹，乃肝气不行也。”二者均指出产后痹的发病也可因情志不遂而导致。女性产后身体和生活都发生较大变化，容易产生心理落差、忧思郁怒等情绪障碍、肝气不疏，进而导致血行受阻、脉络瘀滞而发病；甚者这种心理情绪障碍可致痰、火、湿、食等病理产物代谢受阻，加重气滞血瘀，出现腰部肌肉疼痛[9]。

2.3 “瘀”为标，瘀阻经络 《证治准绳·女科》曰：“产后百节开张……血多留滞，累日不散，则骨节不利”。产后瘀去不尽导致瘀血滞留经络而出现气血运行受阻，不通则痛；另一方面，瘀阻经络又可导致筋脉、肌肉失于濡养，不荣则通。再者，产后妇女多气血亏虚、肝郁气滞，而气血两者之间相互影响，气滞引起血行迟滞而致血瘀，阻滞冲任，胞脉不畅，而引起产后腰痛之症[10]。

此外，尚有《妇人大全良方·产后门》指出产妇起居不慎，或脱衣洗浴，或冷水洗濯，风寒湿邪乘虚而入，当时虽未觉大伤，但已留着经脉关节，盈月之后即发病，手脚及腰腿酸重冷痛，此为感受寒湿所致经络瘀滞不通[11]。瘀所致之产后痹，有疼痛剧烈，痛处固定，有夜晚加重和经期加重的特点。

3 产后腰痛的标本治疗用穴分析

传统针灸科室治疗产后腰痛，一般以疏通经络，补益肾气为治疗原则，常取足太阳、督脉经穴为主，以腰阳关、大肠俞秩边、委中、肾俞为主穴[12]。督脉贯脊循腰中，故取其经穴腰阳关以疏通督脉经气，再配足太阳经穴肾俞、大肠俞、以及秩边舒筋通络利腰脊，因为足太阳经抵腰络肾[13]；又《灵枢·终始》载：“病在腰者取之腘”[14]，故取委中可通调足太阳经气，祛邪通络止痛[15]。以上亦是针灸治疗一般腰痛的常规取穴。

然而，对于某些久治缠绵难愈的产后腰痛，笔者认为，在传统治疗腰痛的基础上，应当重视以固本为要，即首当补气养血、补益肾气、强腰健骨，兼以疏肝解郁、祛瘀通络。如此方可标本兼顾，避免犯“虚虚实实”之戒，即在产后“百脉空虚”之状态下，若过度行疏通之法，更易“损产后之不足”。具体临床操作，以下详述之。

3.1 补血气，益肾气以固本 常以脾俞、肾俞、膈俞、肝俞为主穴，若气血亏虚为重则加气海、足三里、三阴交；若肾气不足为重则加肾俞、太溪、关元、命门。具体操作方法：根据病人的情况，选择卧位或坐姿，常规皮肤消毒后，毫针刺入脾俞、肾俞、肝俞及膈俞，使针体与皮肤成45°角，向脊柱方向针刺0.5～1寸。除膈俞施以平补平泻法外，余穴均施以捻转补法。诸穴皆留针30 min，且留针期间，予诸穴各行针1至2次。连续治疗10次，每日1次。进行下1个疗程前休息约5 d。

脾俞、肾俞补益脾肾，膈俞为血会，合肝俞可养血、调血；三阴交、足三里可健脾补益气血；肾俞、关元、太溪、命门可益肾固元。

3.2 疏肝解郁以治标 常取膻中、内关、太冲、公孙，若气郁化火，可加行间、侠溪。具体操作方法：根据病人的具体情况，选择卧位，进行常规皮肤消毒，予膻中穴处先闪罐3次，然后用毫针刺入，使针身与皮肤呈15°，向下、向左、向右各平刺1针。余穴针刺操作时，使针身垂直于皮肤，内关、太冲行泻法，公孙行平补平泻法；诸穴皆留针30 min，且留针期间，予内关、公孙各行针1～2次。连续治疗10次，每日1次。进行下1个疗程前休息约5 d。

膻中之针刺法既可疏散胸中郁闷之气，又不致耗损正气[16]。公孙是足太阴脾经的络穴，内关是手厥阴经络穴，公孙通过冲脉到达胃心胸，内关通过阴维脉而联络胃心胸，内关在上，公孙在下，于是二者上下相通，便可共同调节心、胃的功能[17]。加之太冲，可共奏宽胸理气、疏肝解郁之效[18]。

3.3 祛瘀通络以治标 常取膈俞、血海、气海、曲池、风池、阴陵泉。操作方法：根据患者具体病情选取合适的体位，常规消毒后，向脊柱方向斜刺膈俞0.5～1寸，行平补平泻法；血海直刺0.8～1寸，行泻法，局部酸胀，可向髌部放散；直刺气海1～1.2寸，行烧山火补法；直刺阴陵泉1～1.2寸，行泻法；直刺曲池1～1.2寸，行泻法；向鼻尖方向斜刺风池1～1.2寸，行泻法。诸穴皆留针30 min，且留针期间，予诸穴各行针1～2次。连续治疗10次，每日1次。进行下1个疗程前休息约5 d。

膈俞为血会，血海为治血症之要穴[19]，二穴合用既可活血祛瘀，又可与气海共奏补益气血之效；而风池主祛风散寒，曲池主清热散寒，阴陵泉主健脾祛湿，三穴可助经络疏通以除诸痹证[20]。

4 典型病例

患者张某，女，33岁，2020年1月3日初诊。主诉：腰背肌肉酸痛2个月余。患者于2个月余前行剖宫产，产后2月以来渐感疲乏劳累，腰部肌肉酸痛不适，且日渐加重，伴活动受限，曾针灸腰部，症状缓解，但反复发作，遂前来门诊接受诊治。刻下症见：腰部酸痛不适，喜揉喜按，无固定痛点，后仰弯腰动作受限，哺乳、劳累后加重，胸胁胀满，恶寒恶风、大量汗出、头晕乏力，情志不舒，舌质淡红，苔薄白，脉沉细稍弦，舌底络脉轻度瘀滞。西医诊断：纤维肌痛综合征。中医诊断：产后痹，证属气血亏虚、肾气不足，兼肝气郁结。治予补血气、益肾气，兼调肝理气。取穴：第一组：腰阳关、肾俞、大肠俞、委中、脾俞、膈俞、肝俞；第二组：膻中、足三里、三阴交、内关、太冲、公孙。补泻手法：委中、膻中、太冲、内关行泻法；余穴行补法；肾俞、足三里，行温针灸。疗程：每日1次，两组穴位每日交替使用，得气后均留针20 min，10次1个疗程。此患者于第5次治疗后即腰部酸痛消失，诸症明显缓解，继续针灸10次产后调养以便巩固疗效。随访3个月未复发。

按：该患者产后出现腰部酸痛，概因产后血气不足，肾气受损，机体虚弱，百节空虚，无以滋养腰部，故出现肌肉酸痛；加之情志不畅，肝气郁结，气血瘀阻，一则影响气血生化，一则导致脉络闭阻。故此前近针刺腰部穴位，虽能够缓解，但其根本之问题未解决，易反复，且身体其他症状并未得到改善。

5 小 结

众所周知，针灸治腰痛的疗效可达到“立竿见影”的程度。而在治疗产后痹时，往往并非那么理想。笔者在临床中摸索出一套治疗规律，针灸治疗产后痹可以通过三个途径来实现，从而提高疗效。首先，祛除“虚、郁、瘀”之病因影响因素；其次，从病机入手，兼施“补、疏、通”之法；再者，心身同调以镇痛。在临床中发现，若长期遭受产后腰痛的折磨，不仅影响患者及家人生活，更会对他们神志方面的影响，如出现焦虑、抑郁等伴随症状，因此，在针灸治疗时必须重视产妇的体质，乃至情绪因素的影响，标本兼顾方能助其康复。