基于补土生金理论以李东垣方分期辨治肺脾两虚型慢性鼻炎体会

贺诗寓，罗远带

（广西中医药大学附属国际壮医医院，广西 南宁 530201）

慢性鼻炎是指鼻腔黏膜或黏膜下层的慢性炎症，与环境污染、呼吸道感染、急性鼻炎治疗不彻底等多种因素有关，有研究报道，目前国内慢性鼻炎患者数量已达到3 亿之多［1-2］，该病主要表现为鼻塞（交替性或持续性）、多涕等症状，日久则引起头晕头痛、耳鸣、咽喉肿痛等症，甚者嗅觉减退或消失，给患者生理、心理造成不同程度的影响，从而降低了患者的生活质量。笔者通过临证跟诊北京中医药大学临床特聘专家马新童教授，发现从“补土生金法”的角度，选用李东垣丽泽通气汤、升阳益胃汤分期辨证施治肺脾两虚型慢性鼻炎，疗效显著，随后笔者在临床中应用与验证，现将治疗体会总结如下，以期为本病治疗提供临床参考。

1 慢性鼻炎的病因病机

中医根据慢性鼻炎的典型症状，将其归属于“鼻渊”“鼻鼽”“鼻窒”等范畴，《素问玄机原病式·六气为病·热类》提到“鼻窒。窒，塞也。”《素问·气厥论》记载：“鼻渊者，浊涕下不止也。”皆阐述了该病的主要症状特点，中医认为本病的主要病因病机有两点：一为正气虚弱，邪犯肺卫，耗伤肺气；二为脾失健运，化生湿浊，留滞鼻窍。《诸病源候论·卷二十九·鼻窒塞气息不通候》言：“肺气通于鼻，其脏为冷风所伤，故鼻气不宣利，壅塞成齆。”《灵枢·本神篇第八》言：“肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利少气……”王肯堂的《证治准绳·杂病》记载：“肺气通于鼻，鼻和则知香臭矣，夫阳气、宗气者，皆胃中生发之气也，若饥饱劳役，损伤脾胃，生发之气即弱，其营运之气不能上升，邪塞孔窍。”以上条文阐明了肺脾两脏功能失调是本病发生的基础。肺为娇脏，起居不慎，外邪侵袭肺脏，耗伤肺卫之气，肺失宣发肃降而无以养鼻，邪留滞于鼻而发为鼻窒，或饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚无以运化水液，内生湿邪留滞于鼻，鼻失宣通。鉴于此，本文主要从肺脾两虚所致的慢性鼻炎进行探讨。

2 从“补土生金”角度分期辨治肺脾两虚型慢性鼻炎的理论基础

2.1 肺与鼻的关系 肺主气，司呼吸，在窍为鼻，《灵枢·五阅五使》有云：“鼻者，肺之官也。”鼻窍是肺脏与自然界相通的门户，自然界之气通过鼻窍进入心肺以输布全身。鼻窍通畅与否与肺脏功能调和密切，《四圣心源·卷八》中记载：“鼻病者，手太阴之不清也。肺开窍于鼻，司卫气而主降敛。宗气在胸，卫阳之本，贯心肺而行呼吸，出入鼻窍者也。肺降则宗气清肃而鼻通，肺逆则宗气壅阻而鼻塞。”肺脏娇弱，易受外邪侵袭，肺气升降调和，使得清阳之气上达鼻窍，若肺气失司，清阳不纳，反映在鼻，易出现鼻塞、嗅觉减退等。嗅觉功能依赖肺脏和鼻窍的协调合作，肺阴上输于鼻润养黏膜，使鼻窍黏膜丰泽柔润，嗅觉功能正常，当肺脏功能失调，使肺阴不能滋养鼻窍，致使鼻腔干燥，如邪犯鼻黏膜出现炎性反应，分泌物增多，阻塞鼻道则难辨香臭。可见肺脏功能调和是鼻窍通畅的基础，正如《灵枢脉度》所言：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”。

2.2 脾与鼻的关系 鼻居面中央，置身土位，是清阳之气交会及一身血脉聚集的地方，而脾属土，居中央而灌四旁，《医学心语·卷五》中有“鼻准属脾土”之说，鼻窍功能正常有赖于肺气宣发肃降，也与脾的升清运化功能息息相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，可将水谷精微充分吸收，化生为气血、津液布散全身，为鼻窍的正常生理功能提供物质基础。《素问·玉机真脏论篇第十九》有言：“脾为孤脏……其不及，则令人九窍不通……”这说明人的五官诸窍皆受脾气的滋养，脾主升，胃主降，是精微物质布散全身的枢纽，是鼻窍生理功能正常的关键。如若脾失健运，气血生化无源，影响津液的生成输布，导致水液停滞，聚湿生痰，反映在鼻，会出现鼻塞、流涕、嗅觉不灵敏等问题，《赤水玄珠·第三卷》记载：“夫阳气宗气者，皆胃中生发之气也，其名虽异，其理则一。若因饥饱劳役，损伤脾胃生发之气，弱则营运之气不能上升，邪塞孔窍，故鼻不利而不闻香臭也。”因此，鼻窍的生理功能与脾胃运化功能关系密切。

2.3 肺与脾的关系 《绛雪园古方选注》提到“盖脾胃虚衰，肺先受病，金令不能清肃下行，则湿热易攘，阳气不得升，而为诸病。”在病理上，肺脾两脏互相影响，脾胃化生的气血津液向上输至肺，通过肺的宣发功能将其精微物质吸收后布散周身、皮毛，而多余物质通过肺的肃降功能经脾传输，下达肾与膀胱，升降出入有序，维持人体脏腑功能平衡。五行中，脾属土，肺属金，土生金，两者为母子关系，当肺气不足，卫表不固，依据虚则补其母的原则，应用补脾土的药物温补脾气，充实后天；若脾虚而无以资肺，土不生金，亦可按照虚则补其母原则补脾益肺，正如《石室秘录》所云:“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金”，因此，在治疗肺脾两虚型慢性鼻炎时应健脾益肺，重视肺脾同治，运用“补土生金法”分期辨证，施方治疗。

3 丽泽通气汤和升阳益胃汤治疗肺脾两虚型慢性鼻炎的机理

慢性鼻炎急性发作症见鼻塞、多涕、鼻甲肿大、嗅觉不同程度减退，多因机体正气不足时冷空气、灰尘、螨虫等外邪侵袭而诱发，临床上可使用丽泽通气汤补益正气、升阳祛邪、宣通鼻窍治疗；缓解期主要表现为怠惰嗜卧，体节困重，口苦、口黏或口干舌干，纳少、纳不香，大便黏腻或偏溏，小便频数，时有鼻塞、鼻腔干燥、鼻痒、流涕，但发作频率较急性期明显减少，多因正气虚弱，邪犯肺卫，耗伤肺气，及脾失健运，化生湿浊而留滞鼻窍，郁而生热所致，可选用升阳益胃汤健脾益胃、升阳祛湿，补土生金以寻求治病求本。升阳益胃汤是六君子丸的演变方，治疗收效后可采用六君子丸收尾善后以巩固疗效，预防复发。肺脾两虚型慢性鼻炎属于肺之脾胃虚之病范畴，无论急性期亦或缓解期，始终围绕“虚则补其母”“补土生金法”分期辨治，具有取效快及不宜复发的特点。

3.1 丽泽通气汤的功效 丽泽通气汤出自脾胃学派创始人李东垣所著《兰室秘藏》：“黄芪四钱，苍术，羌活，独活，防风，升麻，葛根，以上各三钱，麻黄（不去节，冬月加），川椒，白芷，以上各一钱，炙甘草（二钱），上咀，每服五钱，生姜三片，枣二枚，葱白三寸，同煎至一盏，去渣，温服，食远。忌一切冷物及风寒冷处坐卧行立。”主治“鼻不闻香臭”。方中黄芪用量最多，因肺为气之本，重用黄芪以补肺气，益皮毛而固腠理，升阳气而开九窍，现代药理研究表明黄芪具有调节免疫、抗氧化的作用［3］，故为主药；脾为肺之母，脾胃一虚，则肺气先绝，故补以大枣、炙甘草，甘温益元气，并用升麻、葛根，升引脾胃中清气，使之上行阳道，亦能引甘温之味上行，使元气充实腠理及窍道，阳气卫外而固，此为治其本。配伍羌活、独活、防风、麻黄等风药，以取沟通督脉、升发阳气以令走九窍，引风来胜湿，继而减少鼻腔分泌物。配合麻黄、苍术、川椒、白芷、生姜以解表、燥湿、散寒，急则治其标，进一步祛除风寒湿等诱发因素，使急性期鼻炎得以缓解。

3.2 升阳益胃汤的功效 升阳益胃汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，由六君子汤（人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏）演化而来的，六君子汤功用是益气健脾、燥湿化痰，升阳益胃汤功用是益气健脾、升阳益胃、清热除湿。两方比较，升阳益胃汤加入了羌活、独活、防风、柴胡、黄芪、白芍、黄连、泽泻等中药，增强升阳和清热的功效，全方有补有通，发中有收，升降相得，清温并施。升阳益胃汤重用黄芪益气固表，为君药。人参、白术、甘草助君药益气健脾，燥湿和胃，补土生金，为臣药，且现代药理表明人参、白术、甘草均含有大量具有免疫活性的多糖，可促进机体T 淋巴细胞增殖成熟，增强T 细胞信号转录，从而增强机体免疫功能［4］。陈皮、半夏理气和胃，化痰降逆；柴胡、防风、羌活、独活散风祛湿；泽泻、茯苓淡渗利尿，使湿有去路；白芍助黄芪调和营卫，补益气血；少入黄连清热泻火，并可防止风药过燥，化热伤阴，为佐药。适用于脾胃气虚、清阳不升、湿郁生热之慢性鼻炎缓解期。

4 典型病案

患者，女，44 岁，主诉：鼻塞、流涕反复 10 年，加重1 周。患者10 年前开始出现两侧鼻腔双侧交替流白色样鼻涕伴鼻塞，间断头痛，症状时好时坏，未做系统治疗。1 周前，因遇寒加重，再次出现鼻塞流涕，于2021年5月15日首诊，症见：鼻塞，鼻痒，喷嚏，双侧鼻腔流清涕不畅伴倒吸，间隔15 min 需擦拭一次，晨起及夜间加重，动则汗出，怕冷，时有头痛，遇风或进入空调房打喷嚏、流鼻涕加重，伴味觉、嗅觉稍有减退，咽部有异物感，晨起刷牙易恶心吐痰，平素怕冷，四末偏凉，夏日喜穿袜就寝，易疲劳，易受风寒，易腹泻，胃脘部时有疼痛，喜温喜按，食后易腹胀，无口干口苦，不喜饮水，纳一般，眠差，多梦易醒，大便常不成形，日行1～2次，尿频，晨尿稍黄。查体：面色萎黄，形体稍偏胖，舌淡胖边有齿痕，苔白略腻，右寸脉沉力减，右关浮大弦滑，左寸关弦重按无力，两尺偏沉。中医诊断：鼻鼽（肺脾两虚，鼻窍感寒），西医诊断：慢性鼻炎急性发作。予丽泽通气汤加减：生黄芪18 g，炒白术9 g，羌活9 g，独活9 g，升麻9 g，葛根9 g，防风9 g，炙甘草6 g，花椒3 g，生麻黄3 g，肉桂3 g，白芷9 g，生姜9 g、大枣6 g、葱白3根。3剂，水煎饭后温服，每日1剂。指导患者煮药时间不宜过久，沸后9 min 即可，煎药期间嘱患者可在旁闻药味以宣通鼻窍。同时嘱患者服药时间以上午9点及下午3点之前为佳。

2021 年 5 月 18 日二诊，患者反馈：服用第 1 剂中药后症状明显好转，鼻塞减轻，呼吸顺畅；第2 剂药后鼻腔分泌物较前明显减少，由原先15 min 分钟擦拭1次转为一日擦拭2～3 次，同时喷嚏次数减少，头痛缓解。3 剂中药服用完毕，鼻塞完全消失，偶有喷嚏、流清涕，但较前明显改善，已无头痛，无需穿袜就寝，怕冷、动则汗出缓解，大便仍偏溏，余症皆有所改善。守方治疗3天。

2021 年 5 月 24 日三诊，刻下：已无鼻塞、流涕、喷嚏，怕冷、腹胀改善，大便较前成形，日行1～2 次，尿频尿黄改善，口干舌干改善，纳差、疲劳好转，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，六脉稍偏沉，脉力比前好转。予升阳益胃汤善后：黄芪30 g，党参15 g，炒白术12 g，姜半夏9 g，炙甘草9 g，陈皮6 g，茯苓9 g，防风9 g，羌活9 g，独活 9 g，柴胡9 g，白芍9 g，生姜9 g，大枣 9 g。14 剂，每日1 剂，水煎服，日三服。嘱患者在用药期间，清淡饮食，规律息作，不宜劳累过度。

2021 年6 月10 日电话随访，患者反馈：鼻部所有症状已消失，四肢偏凉改善，精神较好，纳寐佳，二便调。嘱其口服六君子丸2 周巩固治疗，以防复发。1个月后再随访，病情无反复。

按：患者鼻塞（清窍阻塞），心肺有疾，鼻息不利，心肺之气来源胸中，宗气聚于胸中，肺主之，宗气不足，动则气促汗出，味觉、嗅觉减退（中气不足，九窍壅塞），晨起及夜间加重（中气不足），方选丽泽通气汤，以黄芪为主药大补宗气和中气；患者症状反复10 年，面色萎黄，食后腹胀，大便偏溏，四肢偏凉，平素怕冷，夏日喜穿袜就寝，尺脉弱，乃脾肾阳虚，肾之温煦减弱，加用肉桂温肾纳气引火归元祛陈寒，去苍术加炒白术，与肉桂共加强健脾温阳祛湿之功；喷嚏、流清涕、恶寒、怕风、舌淡胖边有齿痕、苔薄白略腻，为外寒内饮，方中麻黄、防风、羌活、独活、生姜、葱白、花椒发表祛风，散寒除湿，羌独活尚有通督脉之功，疏通足太阳膀胱经，独活疏通足少阴肾经；升麻、白芷、葛根、羌活引诸药上行辅肋黄芪补气升阳继而宣通鼻窍。该方煎煮时间十分重要，内含芳香化湿类药物不宜久煎，为取其“气”治病之意图。服药时间取一天之中阳气较旺之时，可借助天时补气升阳，从而提高治疗效果。二诊症状改善，继守前方治疗。三诊予升阳益胃汤加减善后，取其补益脾胃，升阳除湿，加强中焦气机斡旋，预防疾病反复发作之意。患者舌尖无明显偏红或起芒刺，口不苦，小便偏黄改善，无明显热象，故去原方苦寒燥湿的黄连，加生姜、大枣固护脾胃；因泽泻久用易泻阳气，患者苔腻及尿频有所改善，故去原方中泽泻。药后随访，嘱咐患者自行购买六君子丸继续治疗2周，以进一步巩固疗效，预防鼻炎复发。

5 结 语

慢性鼻炎是临床的一种常见疾病，其发作迁延，难以根治，给患者的生活质量带来极大影响。西医采用药物、免疫、外科等多种治疗措施，在起效的同时也存在着副作用强、远期疗效差等弊端［5］。现代研究表明，中医药民族医药具有疗效稳定、安全性高、多靶向、整体调节的特点，在防治鼻炎方面具有独特的优势。通过文献收集发现丽泽通气汤的相关报道匮乏，临床上运用鲜少，被后世称为李东垣的冷僻方，而在大量临床实践中发现，依照其主治条文，对症施方，对于肺脾两虚型慢性鼻炎急性发作期的患者起到疏散风寒、益气升阳、宣通鼻窍的作用，能高效、迅速地缓解患者鼻塞、流涕等症状。周德龙等［6-8］采用升阳益胃汤治疗过敏性哮喘、慢性支气管炎、小儿慢性咳嗽等肺系疾病，结果显示中药治疗效果显著且安全性高。但目前临床中升阳益胃汤多用于消化内科疾病的治疗，中医认为脾土虚损不能衍生肺金，从而致肺卫不能实，根据历代医家对升阳益胃汤的临床应用，其主治不应受到古籍条文的约束，凡脾胃气虚夹湿、清阳不升所致的疾病，如本病缓解期病机与肺脾两虚、清阳不升、痰湿内蕴或夹热或夹瘀相符，亦可采用本方加减治疗［9］。围绕补土生金法根据本病的不同时期以丽泽通气汤、升阳益胃汤分期论证，临床起效迅速，远期效果理想，可为临床治疗慢性鼻炎提供新思路。