基于“三因制宜”论治排卵障碍性异常子宫出血

王 玲 朱博慧 边文会

（1.河北中医学院研究生院，河北石家庄 050020；2.河北中医学院第一附属医院，河北石家庄 050013）

排卵障碍性异常子宫出血作为妇科常见病、多发病，可导致月经周期、经期、频率和月经量严重异常[1-2]，与中医学中的“崩漏”相对应。异常子宫出血中排卵障碍性异常子宫出血的发病率可高达57.7%，且其发病率逐年上升，直接影响到女性患者的身心健康，甚至可能危及生命[3-4]。西医针对该病的治疗多为药物及手术，而中医治疗更具特色和灵活性，整体观念也更具优势[5-6]。研究表明，排卵障碍性异常子宫出血与自然环境、社会及遗传等因素相关[7]，这与中医“三因制宜”的疾病认识观如出一辙。“三因制宜”即因人、因地、因时制宜，临床诊治疾病时需要依据个人体质、地域特点及节气时段的不同辨证论治，多采取一人一方。《王氏医存》指出：“古今论病、临证、选药、立方……专病兼病异”，即疾病的发生、发展与转归并无固有套路，而是变化多样的，排卵障碍性异常子宫出血亦如此，所以，临床诊治本病宜因人、因时、因地，灵活辨治。现以“三因制宜”为着眼点，将我们临证辨治排卵障碍性异常子宫出血之体悟介绍如下。

1 因人制宜：重年龄，辨体质

“因人制宜”可以说是“三因制宜”这一治病原则的根基，不管是因人抑或是因地制宜，皆以人为本。每位患者生活环境的差异和变化，以及其自身的性格、年龄乃至体质等因素，均会对诊治产生间接影响。因此在临床诊治时应兼顾患者本身的差异性，才能确切地做到以人为本。

1.1 年有老少，治有补泻 《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚……天癸竭……故形坏而无子也。”因而可知，女子的脏腑功能以及气血充盈和亏损程度在不同的年龄段会有不同。金元时期的刘完素提出：“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”，被后人引申出“少年治肾、中年治肝、老年治脾”这一针对女科病的辨治原则，为不同年龄段的疾病辨证分型指明了方向。青春期的少女天癸将至，体内肾气较为稚弱，肾阴肾阳亦虚，容易被外界因素所影响，造成冲任失养，肾主封藏功能受损，固摄经血之力减弱，则致崩漏，临床组方时可添加女贞子、龟甲、墨旱莲等滋阴养肾之品。《妇科玉尺》[8]云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行”，则针对青春期少女因长期承受学习压力，用脑思虑过于频繁，或因饮食不洁、耗力伤神等，伤及脾胃之气，致使化源匮乏，统摄失司，冲任难以固摄，导致经血非时妄行，组方时宜选党参、山药、刺五加等补气健脾以摄血。育龄期的女性因受周围社会环境的影响，例如家庭、工作及生活等，导致情志郁结不舒，气机难以顺畅，甚至郁结化火，正如《傅青主女科》云：“肝之性急……急则血不能藏，故崩不免也”，故组方可适当配伍丹参、延胡索、桃仁、仙鹤草等活血化瘀、固涩止血之品。围绝经期女性患有本病的多为虚证[7]，正如《古今医统大全》[9]云：“中年已上人……气血俱虚。”围绝经期女性肾气逐渐虚衰，精血匮乏，封藏功能难以维持，忧思劳倦，加之后天损耗，耗气伤脾，致脾肾两虚，先、后天无力滋养，经血乏源，又失于固摄，则导致崩漏。故治疗上应以补肾健脾为重，组方时可配熟地黄、桑寄生、白芍、白术等品。同时，补益不能太过，正所谓“过犹不及”，要注意阴阳的平衡。

1.2 体有偏差，治有偏重 世界上没有两片相同的叶子，人亦如此。《景岳全书》言：“脏气各有强弱，禀赋各有阴阳”；东汉时期著名医家张仲景在《伤寒杂病论》及《金匮要略》中所提及的风家、喘家、衄家、胃家、湿家、平人、瘦人、尊荣人等[10]，似与现代医学中的体质学说不谋而合；《素问》中岐伯曰：“必先度其形之肥瘦……。必先去其血脉而后调之……以平为期”，也强调了人自身个体的特殊性会影响疾病的发展，在临床诊疗时不可一概而论，一定要辨证论治、因人施治。故治病时还需慎辨患者的体质偏差，选择与其相对应的治法。

中医学将个人体质划分为9种类型[11]。而排卵功能障碍性异常子宫出血与体质类型有明显的相关性，其中关系最为密切的当属气虚质和气郁质[12-13]。因此在治疗该病时需结合患者自身的体质差异，做到治有偏重。朱震亨在《丹溪手镜》中云：“肥者，血多湿多”，脾主运化水湿，可以说是人体津液新陈代谢的重要枢纽，“脾为生痰之源”，脾虚则水液运化无力，水湿停滞搏结凝聚则为痰，滞留于皮肤腠理之间，使人“形体丰满”，表现为肥胖，故体形较胖的患者多为气虚体质。朱震亨在《格致余论》里首次记载了“瘦人多火”，体形瘦小者多血虚生内热，热邪损耗津液，津亏难以濡养筋肉，则使人体瘦，故瘦人多虚火证。因此在临床用药方面，体形胖者多重用猪苓、泽泻、苍术等以健脾利湿；体形瘦者可选用天冬、玉竹、女贞子、桑椹等以滋补阴津。《杂病源流犀烛·诸气源流》认为“一切气郁，总宜以化滞为主”，即气机郁而不畅，难以推动血液运行，瘀血内停，冲任阻滞，血不归经，使得经血非时暴下不止。故对于气郁质的患者则以化滞为主，组方时侧重选用柴胡、川芎、木香等理气之品。

2 因时制宜：观四季，析分期

临床上，因时制宜是指依据不同的气候条件特点，指导临床合理用药的基本准则，同时我们也一定要密切关注疾病的发展趋势，确定其证候分期，做到同病异治。因此，诊治时需秉持“观四季，析分期”的原则，以达到更好的治疗效果。

2.1 四季如常，治病有序 《黄帝内经》认为人是“以天地之气生，四时之法成”，即人需要依赖于天地自然之气和水谷精气来生存，并顺应四时规律而生活[14]。如《素问·四气调神大论》提道：“春三月，此谓发陈……夏为寒变……。夏三月，此谓蕃秀……秋为痎疟……冬至重病。秋三月，此谓容平……冬为飧泄……。冬三月，此为闭藏……春为痿厥……”，四时之气各不相同，人只有顺应自然之气才可养自身之气。而对于四季致病的特点，则如雷丰《时病论》[15]中所云：“夫春时病温，夏时病热，秋时病凉，冬时病寒……是为时医必识时令……治时病……用时方……决其何时而解。”

“肝应春”，即春季时肝主疏泄的功能有所加强[16]，与之对应的就是肝藏血之功能有所减弱，肝失固藏，而成崩漏；夏季如叶天士在《幼科要略·夏热》中指出：“先夏至病温，后夏至病暑”[17]，容易受热邪侵扰，热伏冲任，使血海不安，迫血妄行发为崩漏；秋季，暑气去，燥气随之而来，燥易耗损津液，致阴虚失守，相火扰动血海，故成崩漏；冬季阴气生，易于寒化，寒凝血脉，导致血行不畅成瘀，瘀阻冲任，使血不循经，发为崩漏。对于四季用药，《景岳全书》亦有详细记载，而应用于崩漏时，则认为春季乃肝木升发之季，当予以乌药、香附、柴胡等以疏肝理气；夏季多热，则宜加地骨皮、黄柏、栀子等清热之品；秋季多阴津亏耗，则佐以生地黄、玉竹、女贞子等以滋肾益阴；冬季寒冷，需佐以续断、杜仲等温阳之品。如此以达到顺应四季，治病有序之目的。

2.2 病有分期，治病有时 在古代医学中，本病类似于“崩漏”。古人提出治崩三法：塞流、澄源、复旧，以此指导该病的治疗。初期，也就是急性出血期，出血来势峻猛，急当固脱摄血、益气止血，可选用人参、麦冬、附子、阿胶等补益之重品以固冲止血兼以补血。中期，血势渐缓，则可究其原因，辨证施治，若属肾气亏虚、肾阳不足者，治以温肾调经、固冲止血，药用补骨脂、淫羊藿、续断等；若属肾阴亏虚、阴虚内热者，则可养阴益肾、调经止血，药用天冬、枸杞子、女贞子等；若为脾气亏虚兼肝郁不舒者，则可疏肝健脾、止血调经，药用川芎、乳香、没药等。后期，血已止，崩漏日久损耗肾精，肾气更虚，则可调理脾胃、化气生血，药用黄芪、山药、菟丝子、杜仲等以善其后。

3 因地制宜：分四方，视饮食

中国领土辽阔、资源丰富，各地的区域环境、气候条件以及饮食偏好迥然有别。临床诊疗也应做到因地制宜，即依据不同的区域特点和饮食偏好，制定、选用与之相适宜的治法和方药。正如《黄帝内经·素问》有云：“医之治病也，一病而治各不同，地势使然也。”

3.1 气候寒热，治宜因地域而异 《素问·异法方宜论》云：“北方者……天地所闭藏之域也……南方者……阳之所盛处也……中央者，其地平以湿”，表明了地域有其相应的寒热特性，疾病也会因受到不同地域的特性影响，产生与之对应的属性发展。清代徐灵胎《医学源流论》曰：“人禀天地之气以生……。西北之人，气深而浓……宜用疏通重剂；东南之人，气浮而薄……宜用疏通轻剂”，亦表明了防治用药应当随地域差别而有所不同。西北地区由于气候寒冷，寒邪易侵，寒主收引，筋脉收缩而致血瘀，瘀阻冲任，发为崩漏，宜用艾叶炭、炮姜等温经止血之品，其人腠理紧密，用药宜重；东南地区乃温暖之地，天气炎热，易感受热邪，热伏冲任，使血海不宁，血不归经而成崩漏，可选用生地黄、栀子等清热凉血之品，其人腠理疏松，用药宜轻。

3.2 膳食偏好，治宜因饮食而异 我国幅员辽阔，不同的区域和民族均有着对膳食的独特爱好和传统讲究，有“南甜北咸，东辣西酸”之说。个人饮食的不同，则个体所吸收的食物水谷精微亦不同，作用于人体，则产生不同的影响。如江浙地区饮食偏好甜，甘能滋补、能和，多为厚腻之品，过食容易阻碍脾胃运化功能，治宜健脾除湿，药如白扁豆、泽泻等；东北之地饮食偏好咸，咸味属肾，过食容易损伤肾水，治宜滋阴益肾，如生地黄、麦冬等；川贵之地饮食偏好辣，辛辣发散，多属热品，过食容易伤津耗气，治宜益气生津，药如黄芪、党参等；两广地区饮食偏好酸，酸主收涩，属肝，过食容易耗损肝阴，治宜滋养肝阴，药如枸杞子、墨旱莲等。饮食不同，治法随之而异。

4 验案举隅

邢某，女，46岁，已婚。2021年9月26日初诊。

主诉：阴道不规则出血20 d。患者14岁月经初潮，平素月经规律，多为28 d一行，经期5～7 d，月经量可，经色暗红，夹有血块，无腹痛。近4个月月经开始紊乱，常10～20 d一至，经期15 d，经量较少，色红，伴有少量血块，无腹痛。末次月经：2021年9月10日，月经淋漓至初诊时未净，近1周量多色红伴有少量血块。遂至河北省中医院就诊。刻诊：月经淋漓未净，形体偏瘦，伴胸闷烦躁，腰骶酸楚，夜寐较差，偶有面部烘热、颧红，大便质干，小便黄少，舌红、苔薄黄，脉细数。西医诊断：排卵障碍性异常子宫出血；中医诊断：围绝经期崩漏（肾虚血热证）。治以滋阴清热，养肾止血调经。方选左归丸加减。处方：

仙鹤草30 g，党参15 g，炙龟甲15 g（先煎），藕节炭15 g，鹿衔草15 g，熟地黄10 g，山萸肉15 g，山药15 g，女贞子10 g，桑寄生15 g，大蓟15 g，茜草15 g，小蓟15 g，酸枣仁30 g，炙甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

2021年10月2日二诊：服药第4 天血止，7 剂中药服尽，腰骶酸楚较前改善，胸闷烦躁及夜寐较差较前均有好转，大便调，小便正常，舌质红、苔薄黄，脉细。予初诊方去茜草、藕节炭、小蓟、大蓟，14 剂。

2021年10月17日三诊：不适症状明显减轻，在二诊方基础上加合欢皮9 g、莲子9 g，14剂。

按：患者处围绝经期，肾中精气渐衰，阴精亏虚，相火妄动，经血失守而发为崩漏。肾阴亏虚，虚火妄行，封藏功能受损，月经淋漓不尽；阴津亏虚，虚火旺盛，热灼阴血，则经血色红；精亏血少，难以濡养腰府，故腰骶部酸软不适；热邪内扰心神，可见烦躁少寐；虚热上浮，则面部烘热、颧红。再结合舌诊脉象，均为肾虚血热之征。治疗则以滋阴清热，养肾止血调经。方中炙龟甲、鹿衔草、熟地黄、山萸肉、女贞子滋阴益肾清热，茜草、藕节炭、小蓟、大蓟、仙鹤草收涩凉血止血，以贯彻“因时制宜之分期而治”，即针对血势较缓者应究其原因，辨证论治；本着“因人制宜之顾年龄、体质”的思想，考虑患者属“七七”之年，且体瘦多虚火，乃为阴虚体质，故方中以滋阴益肾清热之品为君，并佐以党参、山药、炙甘草健脾益气，顾护后天，酸枣仁安神；秉承“因地制宜”的思想，考虑患者长期居住于北方，腠理偏致密，整体饮食偏咸，故治疗用药多为沉降之性、苦咸之味，以滋阴益肾；再结合患者发病季节为秋分时节，遵循“因时制宜之观四季”，治疗上也以滋阴清热为主。二诊时患者出血已止，故去收涩止血之茜草、藕节炭、小蓟、大蓟。三诊时患者症状明显减轻，再佐以合欢皮、莲子以补益心脾，固本善后。整个治疗过程均秉持“三因制宜”的思想，综合论治，故疗效显著。

5 结语

排卵障碍性异常子宫出血作为临床上常见的妇科病，其病因病机复杂，但究其根源，于内离不开“人”，需要考虑患者自身的年龄、体质，于外离不开“时、地”，需要兼顾病程发展、自然气候、地域特性及饮食偏好等，即因“三因”而起，故应从“三因”而治。总之，基于此论把握疾病的本质，将天、地、人合为一体，综合探究，临证施治，临床可屡获奇效。