从络脉理论探讨带状疱疹的治疗思路

梁 娜 袁姣姣 张新荣 陆东亚 费莎妮 刘水清 刘小奇 徐国梅 陈 曦

（1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（varicellazoster virus，VZV）引起的急性疱疹性疾病[1]，皮损常为簇集状小水疱，呈单侧分布，不超过躯体中线。本病可归于中医学“缠腰龙”“蛇串疮”“缠腰火丹”等范畴[2]。《素问·皮部》[3]159曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于府，廪于肠胃。”邪气侵袭人体，皮肤先受之，肌肤腠理开泄，邪气侵入络脉，通过络脉继而流转于经脉脏腑。《难经·二十三难》[4]曰：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于身者也……以处百病，而决死生也。”故络脉是连接机体内外的关键通道。现代医学认为带状疱疹是一种自身免疫性疾病，水痘-带状疱疹病毒被激活后大量繁殖并入侵上皮组织，感染真皮与表皮连接处的细胞而产生特征性的水疱损害[5]，而感觉神经轴突的末端位于此处，痊愈后，VZV经过轴突在感觉神经节的神经元胞体内潜伏下来。可见，带状疱疹的发病机制与络脉联通内外通道理论相合。吴以岭院士[6]也从时间、空间、功能三维网络系统总结出络病的发生发展规律，指出络脉气血流缓、面性弥散、末端连通、津血互换、双向流动、功能调节的特点与十二经脉气血线性规律运行在空间结构和运行时速的明显差异性。故本文根据吴以岭院士的络脉理论分析学习，认为可将络脉理论延展到气血阴阳的功能变化进而归纳总结带状疱疹的发生与治疗过程，从而为带状疱疹的治疗提供思路。

1 从阳络损伤论治带状疱疹

阳络多分布于体表，浮现于外[7]，相当于体表之毛细血管、神经、肌腱、筋膜、韧带等组织，阳络参与皮部的组成，皮部是十二经脉及其络脉循行在体表皮肤的分布。皮部与卫气关系密切，《素问·痹论》[3]133曰：“卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”卫气具有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合的功能。故阳络损伤，皮表卫气失衡，气机郁闭，则导致各种皮表疾病，带状疱疹便是其一。《内经》云：“其在皮者，汗而发之。”故治疗皮表疾病宜发散表邪，无论是辛温解表还是辛凉解表，使皮部阳络和即可。故从阳络论治带状疱疹时，应注重卫气与肌表络脉的生理病理关系，针对病因，辨证施治。

1.1 阳络寒凝，温阳通卫 阳络在表，为人体最外层，是抵御疾病的第一道防线。带状疱疹发作时，部分患者皮表常有蚁行感，皱紧不舒。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》[8]曰：“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”皮表肌肤紧缩不舒，寒则气收，予桂枝加葛根汤。方中葛根与桂枝、白芍配伍，可缓解肌表阳络紧缩不舒感，甘草、生姜、大枣可调和阳络寒凝之邪。全方合用，共奏辛温发汗、舒解阳络之功，同时达到解肌发表、生津舒筋的作用。欧阳卫权[9]对一右腰腹带状疱疹伴剧烈疼痛的患者，采用发汗解表、温散阳络、开玄通卫之法，予桂枝10 g、白芍10 g、大枣10 g、炙甘草6 g、葛根15 g、生姜2片，1剂，水煎温服，嘱覆被以微汗出，疗效显著。

1.2 阳络热盛，清热散邪 带状疱疹发作时，湿热毒邪郁于皮部络脉，不通则痛，部分患者发为丘疱疹伴随疼痛瘙痒。热盛阻于阳络，疱疹多红赤如云，《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢。”部分患者疱疹初期发作，疱液渗出增多，热郁阳络，更易伤津耗气，出现发热、汗出等症，不易恢复。故阳络热盛宜清热散邪，选用辛凉平剂。予银翘散辛凉透表，解阳络热盛之邪。方中金银花、连翘芳香化辛，透散卫分表邪，薄荷、牛蒡子辛凉散风清热，竹叶、芦根清热除烦、生津止渴。全方合用，共奏开宣透邪、清解阳络之功，使疱疹之阳络热邪得解。鲁晓彦[10]治疗一腰腹至胸胁以及右前额有红斑灼痛感的带状疱疹患者，采用清解阳络、散热解郁之法，予连翘9 g、金银花9 g、牛蒡子9 g、薄荷9 g、桔梗6 g、紫花地丁9 g、牡丹皮9 g、芦根9 g、大青根9 g、竹叶6 g、川黄连9 g、蒲公英9 g、生甘草6 g，9剂，疗效显著。

2 从气络损伤论治带状疱疹

张介宾谓气络在外，是无形之气生成、附着、运行的通道，以脉为载体，有运行气血和感传功能。气络循行于经脉之外、阳络之内，具有运行经气（真气、宗气、营气、卫气）、温煦充养、防御护卫、传导信息等功能[11]。所以，气之病亦为气络之病。卫行脉外，营行脉中。卫气慓疾滑利，流动迅速，带状疱疹患者素体正虚，营卫之气运行缓慢，不荣则痛。营气通过经络之气，输送营养，濡养脏腑经络，若气机阻滞，营气不通，营卫之气不能灌注四肢百骸，不通则痛。故从气络论治带状疱疹时，应注重卫气、营气与皮肤肌表的关系，补其气虚、通其气滞，使气络调和顺畅。

2.1 气络虚损，补其不足 《素问·逆调论》[3]107曰：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用。营卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也，人身与志不相有，曰死。”患者素体正气不足，正虚邪入，耗损正体，气络虚损不用，需补其虚损，使气络得养，疼痛缓解。予补中益气汤加减以补中益气，舒展气络之脉。方中黄芪大补元气，气足血行；柴胡、升麻协益气之品助清阳上升，《本草纲目》[12]曰：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳逸饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”；当归补血和营；陈皮调理气机。全方共奏补气、活血、通络之功。鲍丽霞等[13]治疗1例已3月有余的带状疱疹患者，予补阳还五汤加味15剂后，患者皮表疼痛完全缓解。故气络虚损，多于后遗神经痛期出现，应补其虚损，振其正气。研究发现，带状疱疹患者免疫功能低下，CD4+T细胞、CD8+T细胞比例失衡[14]。故振奋正气，积极锻炼身体尤为重要。

2.2 气络阻滞，通其脉络 带状疱疹表现为簇集状分布的丘疱疹，发于表即为病邪积聚于皮表，导致气络阻滞不通，瘀留于局部。当情志不舒或感受外邪时，痰、湿、瘀易阻滞皮表气机，导致气机不畅，经络功能障碍，局部丘疱疹即是病理产物。《诸病源候论》[15]曰：“甑带疮者，绕腰生，此亦风湿搏血气所生，状如甑带。”皮部气络阻滞，不通则痛。故应通其气络，调畅全身气机，治宜行气通畅之法，予越鞠丸通畅肌表郁滞。方中香附为行气之要药，川芎行气活血，炒栀子清热泻火，神曲健脾消食，苍术燥湿。全方共奏疏肝行气解郁之功，通畅皮表气络之气机，使气络通畅。陈菊仙[16]采用加味越鞠丸治疗带状疱疹后遗神经痛患者，收效明显。

3 从血络损伤论治带状疱疹

《灵枢·血络论》[3]463曰：“愿闻其奇邪而不在经者，血络是也。”奇邪是因络脉不通，外来邪气壅滞不能深入经脉，而发生异常病变。邪气尚未入经，滞于络脉，血络是也。《临证指南医案》[17]曰：“初为气结在经，久则血伤入络。”随着病情的进展，病位由浅入深，病邪逐渐深入，血络受病。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血络同样受水谷精微的濡养，灌注四肢。《素问·调经论》[3]175曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”血络受寒后凝滞筋脉，易使经气运行不畅，得温可缓解。血虚、血瘀、血热等病变均可影响血络的正常运行，血络和血液相同，治疗时非独养血者，亦要养络也。故从血络论治带状疱疹，应注重运用养血、散血、凉血等方法缓解疱疹皮损与疼痛症状。

3.1 血络虚损，养血调营 血络亏虚，网罗周身之络脉亦失却濡养，营血不足，肌肤皮表容易枯槁不荣。心主血脉，推动血液在脉管中运行以营养全身，脾主思而统血，为营卫气血生化之源，故血络受邪，心主血脉功能失常，脾统血功能失常。心血络亏虚，心神失养，神不守舍，烦躁不安，宜荣养心神，补其血络虚损；脾气不足，血络失却濡养，宜健脾行血，补足血络亏虚。故宜养血调营，兼顾调养心脾。予归脾汤加减以气血双补，养血营心。方中党参、黄芪、白术、甘草甘温益气以生血，当归、龙眼肉甘温补心养血，茯苓、远志、酸枣仁宁心安神。全方共奏益气补血、健脾养心之功，从而濡养血络，养血调营。此方适用于带状疱疹后期心脾耗散、络脉不容、血虚失养等证。刘莉[18]采用归脾汤合六味地黄丸治疗带状疱疹后遗神经痛患者，疗效显著。

3.2 血络瘀滞，通散调畅 血络瘀滞之带状疱疹，日久皮表干涸结痂，红斑减退，可见皮损暗红，色素沉着、增深，舌暗红、有瘀斑，脉弦。疱疹内部刺痛难忍，此时肝火、湿热余邪搏结阻于血络，耗伤阴血，阴血不能濡养皮肤，毒邪乘机郁于肌表，使得气血不通，肌表皮肤黯黑无光。血络瘀阻，瘀久化热，发于皮部神经血管网，热毒弗郁，充斥血络。络脉是人体气血输布和贯通的重要通路，故血络瘀滞，不通则痛。予桃红四物汤加减以通络散结，以祛瘀为核心，兼行气养血。方中桃仁、红花活血化瘀，熟地黄、当归滋阴养血，芍药养血和营，川芎行气、调畅气机以活血化瘀。全方共奏祛瘀生新、调畅气机之功。刘学伟教授采用桃红四物汤加减治疗带状疱疹，理气活血祛瘀、通络止痛，疗效显著[19]。

3.3 血络热盛，凉血散血 《灵枢·血络论》[3]464曰：“血脉者，盛坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筋，刺而泻之，万全也。故无失数矣。失数而反，各如其度。”血分之病不可汗，直须凉血散血，予犀角地黄汤清解血分郁热。方中水牛角直入血分而凉血，生地黄清热凉血、养阴生津，白芍养血敛阴。全方共奏清热凉血散瘀之功。田玉美以犀角地黄汤治疗带状疱疹取得捷效，治疗后几乎不遗留后遗神经痛[20]。同时，对于血脉中邪气亢盛，血络大而坚硬、充斥于皮下而色红者，治宜针刺络脉泻热放血。《黄帝内经》[3]365曰：“络刺者，刺小络之血脉也。”张晓钢等[21]采用刺络拔罐联合西医常规疗法治疗带状疱疹急性期疗效确切，可快速缓解疼痛症状疗法，使疱疹消退。现代研究认为，刺络放血疗法能改善血液流变学异常，缓解局部微循环障碍，降低外周炎性介质含量，提高细胞活性，改变局部营养状态[22]。

4 从阴络损伤论治带状疱疹

《类经》云：“深而在内者是为阴络”，叶天士曰：“阴络乃脏腑隶下之络”，说明阴络是深部脏腑气血灌注的延伸，并不完全是经脉的旁络分支。带状疱疹多发于年老、素体羸弱之人，多由外邪侵袭，日久不复，久病入络。阴络隶属脏腑，位置深隐且细微曲折，各脏腑阴络先代脏受邪。《灵枢·小针解》[3]346曰：“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。”可见皮部与阴络受全身气血津液的循行驱动，若邪气蕴久成毒，深入脏腑阴络，使阴络受损，则脉道阻塞，不能畅行。气机紊乱，升降失常，阴络功能衰败，应象于外则皮表失和，肌表卫外功能失衡，易发生后遗神经痛。带状疱疹阴络失和，常影响肝络、脾络、肾络，故从阴络论治带状疱疹，应从肝络、脾络、肾络与各脏腑之间的关系入手，辨证论治。

4.1 肝阴络郁闭，疏肝利胆 肝阴络为肝脏外之包络，若外邪侵袭，影响肝阴络之疏泄，气机失调，日久郁闭，则肝胆之经络郁闭不舒。带状疱疹发作初期常侵犯腰胁部，为肝胆经循行之处，足厥阴肝经与足少阳胆经相互络属于肝胆，肝经火旺，肝络失养灼伤，外发于腰胁部，形成红色澄亮丘疱疹；同时肝阴络受热邪耗损太过易损伤肝阴，致阴虚火旺，皮表肌肤热灼刺痛，缠绵难忍。予龙胆泻肝汤清泻肝胆实火、清利肝络湿热。方中龙胆草为凉肝之猛将，使肝阴络之热得以清解；当归、生地黄等滋阴养血，使火热邪祛而阴血不伤；黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热；木通、泽泻、车前子清热利湿。全方共奏清泻肝胆经络实火之功。段行武教授采用龙胆泻肝汤治疗带状疱疹，效果显著[23]。

4.2 脾阴络黏滞，化湿通络 《素问·至真要大论》[3]308曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化，喜燥恶湿，脾阴络易受湿邪阻碍，影响脾之运化。带状疱疹患者皮损处黏腻不爽，疼痛迁延不愈，多为湿邪滞于脾络，运化不及，内湿乃生。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“主治缠腰火丹属湿者，色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼。”予除湿胃苓汤加减以健脾络、除湿邪，除脾胃二经之湿热壅遏。方中厚朴、陈皮、苍术、甘草燥湿健脾、行气和胃；白术、泽泻、桂枝、猪苓、茯苓取五苓散之意，健脾助阳、化气利水；栀子、木通、滑石、防风清热祛风除湿。全方共奏清热健脾利湿之功，以除脾阴络之黏腻，化湿通络。同时，可酌加延胡索、乳香、没药、透骨草、地龙等通络透皮之品。何佳丽等[24]采用除湿胃苓汤治疗1例右胁泛发紫红色渗液疱疹之患者，酌加延胡索、滑石利湿行气止痛，连服14剂后患者疼痛明显减轻。

4.3 肾阴络失养，填补肾精 肾主封藏，先天之精和后天之精均依赖肾之封藏，带状疱疹后遗神经痛期正气亏损，迁延日久，肾阴络精亏不续，封藏失守，肾中精气不断流失。《素问·经络论》[3]160曰：“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。”故各脏腑阴络失养，其颜色与其经脉相应，肾主水，肾络失藏，颜色较黯黑，疱疹皮表肌肤出现青黑之色。予六味地黄丸加减滋补肾中精气。方中熟地黄填精益髓，山萸肉补益肝肾，山药补益后天脾胃，共为三补；泽泻利湿泄肾浊，牡丹皮清泻虚热，茯苓淡渗脾湿，共为三泻。全方三补三泻，共奏阴得阳升而泉源不竭之意。陈迎五[25]采用六味地黄丸对比维生素B1治疗带状疱疹后遗神经痛患者，疗效显著。

5 结语

带状疱疹作为皮肤科常见病，肌表表现为泛丘疱疹，内部气、血、阴、阳络脉均受到不同程度的损伤。笔者基于临床观察及对历代医家经验之分析，分别在气络、血络、阴络、阳络的功能基础上探讨带状疱疹的治疗方法，同时认识到气血阴阳与五脏之间的紧密联系，从而为从各个角度论治带状疱疹提供思路，以期更好地提高带状疱疹的临床治疗效果。