新型教学查房在骨科住院医师培训中的应用

黄 捷，陈远明，谭 桢

（广西医科大学第二附属医院 骨科，广西 南宁 530007）

自2013年12月国家卫生计生委等7部门就住院医师培训问题首次推出《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》至今，住院医师规范化培训（以下简称住培）已经在全国范围内全面展开。为达到全面提升临床医师整体素质和完善医学人才培养体系的目的，保证所有住院医师都能接受高质量临床培训显得尤为重要［1］。教学查房是住培中的一个重要组成部分。在教学查房活动中，以带教老师为引导，学员运用自身所掌握的理论知识和操作技能，对真实的临床住院患者进行病史采集、体格检查，进而分析、讨论和归纳总结，是提升住培学员自主临床思维和临床诊治能力等综合能力的重要途径［2］。然而，在这信息飞速发展的时代，住培学员可以通过网络获取大量医学知识，若继续沿用传统的常规式教学查房模式，往往会造成住培学员积极性不足，影响他们的临床思维能力和临床诊治能力的培养和提升效果［3］。而且，在实际培训过程中，常规式教学查房往往最终演变成带教老师的“灌输式”讲解，不能有效地形成学员之间、带教老师和学员之间良好的教学互动，导致整个教学查房活动的学习氛围沉闷，使教学查房变成带教老师的“小讲课”，难以达到整体高质量的培训效果［4］。因此，为了改变住培中教学查房的现状，保障骨科住培学员在繁忙的临床工作之余，掌握更多的临床知识，构建正确的临床思维，做出准确的临床决策，自2021年开始，我科尝试改变原有教学查房模式，在骨科住培学员中开展新型“比拼式”教学查房。本研究初步探讨新型“比拼式”教学查房在骨科住培中的效果。

一、教学研究

（一）教学对象

将2021年3月和4月在广西医科大学第二附属医院骨科轮转的12名住培学员随机分成两组。教学查房主持教师为2名具有15年以上工作经验的主任医师，均参加过自治区级统一的住培带教师资培训。学科组织具有丰富教学经验的高年资副主任及以上资质的带教老师6人，制定常规式教学查房问卷1和“比拼式”教学查房问卷2。除住培医师基本信息外，两份问卷内容包括：教学查房培训过程中学员主动发言次数、课堂气氛、课堂参与度、相关知识掌握程度、临床思维能力提高程度、临床决策能力提高程度。

（二）研究方法

在2021年3月和4月，按国家住培办要求开展的每两周一次的教学查房活动中，12名住培学员先参与两次常规式教学查房，然后再参与两次新型“比拼式”教学查房。两名带教老师分别完成一次常规式教学查房和一次新型“比拼式”教学查房。

新型“比拼式”教学查房开展方法：（1）住培学员随机分为两组，两组人数相等；（2）学员按组分开就座，每组指定一名组长负责组织该小组的讨论，并汇总讨论结果；（3）带教老师在教学查房中分别就临床表现、初步诊断、进一步检查、诊断、鉴别诊断、疾病分型、诊疗计划和最终临床决策等方面设定若干问题；（4）两组学员根据带教老师提出的问题在规定时限内展开组内分析和讨论，并给出结果；（5）当两组结果明显不一致时，可以就此展开辩论；（6）带教老师就学员讨论结果做出评价和总结。

（三）效果评估

每名住培学员在参加完两次不同方式的教学查房后均填写相应的调查问卷，完成评价。满意度得分：9～10分表示非常满意，7～8分表示比较满意，5～6分表示感觉一般，3～4分表示不太满意，1～2分表示非常不满意。

（四）统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用频数表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

12名住培学员均为男性，年龄25.0±1.2岁，均已获得本科学历。两名带教老师的学历、职称相同，工作年限相仿。

开展常规式教学查房时，住培学员人均发言次数为0.2±0.4次；低于“比拼式”教学查房的3.1±3.7次（t=12，P＜0.01）。

住培学员对新型“比拼式”教学查房在课堂气氛、课堂参与度、相关知识掌握程度、临床思维能力提高程度、临床决策能力提高程度等方面的满意度评分均高于常规式教学查房，差异有统计学意义（P＜0.01），骨科住培学员对两种教学查房模式的效果评价见表1，骨科住培学员对两种教学查房模式的满意度评分见图1。

图1 骨科住培学员对两种教学查房模式的满意度评分

表1 骨科住培学员对两种教学查房模式的效果评价

三、讨论

住培虽已在我国全面开展，但其具体的实施仍处于摸索阶段，在新形势下建立完善的教学体系及提升住培质量是我国目前住培教学改革的重点［5］。教学查房活动是住培的重要组成部分，它由学员对疾病的相关问题提出初步分析和结论，并在带教老师的引导下，与其他学员共同深入分析和讨论，使学员对每个问题达成“共识”，最后由带教老师进行归纳和点评，从而达到培养住培学员临床思维、提升临床诊治能力的目的［2，6］。

与常规式教学查房相比，增加了团队协助性和竞赛趣味性的新型“比拼式”教学查房更能活跃教学查房的课堂气氛。而活跃的教学课堂氛围是有效教学的催化剂［7］，它不仅可以消除住培学员的心理压力，使学习在轻松的氛围中进行，还可以提高住培学员在教学活动中的专注力和主观能动性，让学员在教学活动中能更自信、更积极地发言，有效避免常规式教学查房中部分住培学员发言少甚至是不发言而导致的教学过程僵滞现象。

学习参与度提高，住培学员才能真正以问题为导向投入组内讨论中。新型“比拼式”教学查房使住培学员的学习模式从被动听课转变为积极主动参与，不仅促进了学员对问题的深入思考，而且增强了学员的团队合作意识，提高了课堂讨论质量，进而推动了相关知识的获得和掌握［3，8］。

临床思维能力培养是医学教育的核心，也是衡量临床医生能力的标尺。因此重视临床思维教育，加强对住培学员临床思维能力培养，是提升住培学员综合素质的关键，对临床住培学员的职业发展有重要意义［9-10］。常规式教学查房虽然注重临床思维能力的培养，但受教育制度和传统教学方式的影响，住培学员在理论和实践环节都体现出被动性。在临床学习中完成带教老师交代的任务时表现尤为明显，完全听从带教老师指示，极少提出问题和想法［11］。在新型“比拼式”教学查房中设置的“老师提问—学员思考、分析、讨论、辩论—老师评价和总结”模式让住培学员主动深入研讨病例后，由带教老师再次归纳、总结和强化，能对住培学员的临床思维形成更深刻的印象。

临床决策能力是直接反映临床医生医疗水平和岗位胜任能力的具体体现。科学的临床决策是以临床经验为基础复杂且正确的临床思维过程的结果［12］，要求临床医生在掌握病患已有临床信息的情况下尽可能地做出初步诊断和诊疗计划，决策错误将产生严重后果。而住培学员的临床工作时间较短，临床经验相对不足，常常不能自主做出准确的临床决策，甚至因此缺乏自信，不敢做出临床决策。相较于“灌输式”知识点被动接受的常规式教学模式，新型“比拼式”教学查房以住培医师为主体，为住培学员在教学活动中设置了以临床真实病例为模板自主拟定“诊疗计划和最终临床决策”的医学情景模拟环节，再由临床带教老师点评和纠正，优化其诊疗计划和临床决策。一方面，提高了住培学员的积极性与自信心，有助于提高住培的教学效果［13］；另一方面，强化其作为外科临床医师接班人的心理素质，更好地提升住培学员第一视角的临床决策能力和岗位胜任能力［14］。这对培养年轻住培医师的临床思维和决策能力，推动我国医学教育发展，提高我国临床医学整体水平具有重要作用。

本研究结果表明，新型“比拼式”教学查房能够有效活跃课堂讨论气氛，调动学员积极性，促使学员在教学查房活动中主动参与分析和讨论，教学效果优于传统教学查房模式，有效提高了教学质量，值得推广。