经皮球囊扩张术治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄或闭塞的临床效果评价

徐永 谢娟

动静脉内瘘是维持性血液透析患者首选的血管通路,但透析通路经过反复的穿刺,会逐渐形成瘢痕或增生,进而会形成血栓、纤维鞘等,可使动静脉内瘘通道功能丧失,直接影响患者的生活质量［1］。动静脉内瘘失功直接影响患者透析充分性、营养状况、钙磷代谢,促进CKD-MBD 的发生,增加机体慢性炎症状态,与患者生活质量及预后密切相关。经皮球囊扩张术具有微创、维持血管的解剖完整性、可以反复利用等特点,可提高内瘘的使用期限,有利于发挥自体动静脉内瘘的时间［2］。本研究旨在探讨经皮球囊扩张术对血液透析动静脉内瘘狭窄或闭塞患者血清白蛋白、hs-CRP 水平的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取徐州医科大学附属淮安医院2019 年1 月～2020 年12 月收治的60 例血液透析动静脉内瘘狭窄或闭塞患者,其中男43 例,女17 例；年龄21～84 岁,平均年龄(60.48±15.08)岁；原发病：糖尿病肾病27 例,高血压肾病9 例,痛风性肾病4 例,多囊肾4 例,慢性肾炎10 例,肾病综合征2 例,狼疮性肾病2 例,多发性骨髓瘤肾病1 例,梗阻性肾病1 例。所有患者或家属均签署知情同意书,本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合《更新版血液透析血管通路临床实践指南解读》［3］中关于血液透析动静脉内瘘狭窄或闭塞的诊断标准；②首次出现动静脉内瘘狭窄或闭塞。排除标准：①肝肾功能不全者；②凝血功能障碍者；③妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 方法 所有患者均行经皮球囊扩张术治疗,根据穿刺点不同可选择桡动脉或肱动脉。①桡动脉：最常用的穿刺点。Seldinger 技术逆行穿刺腕部桡动脉,穿刺成功后置入导丝,然后沿导丝送入6F 桡动脉鞘。经鞘造影明确动静脉瘘瘘口位置以及血管狭窄和闭塞部位及程度。椎动脉导管和导丝配合,将导丝进入头静脉,并通过狭窄或闭塞的部位。保留导丝,撤出椎动脉导管,沿导丝送入直径4 mm 球囊,到达血管狭窄及闭塞部位,以压力泵加压扩张球囊,使狭窄或闭塞部位完全被扩开。②肱动脉：Seldinger 技术顺行穿刺肘部肱动脉,置入5F 血管鞘,其导丝、导管配合进入桡动脉,并顺行送至动静脉瘘吻合口部位,经导管造影明确血管狭窄、闭塞情况,导丝经吻合口进入头静脉,通过狭窄或闭塞部位,到达静脉近心端。沿导丝送入直径4 mm 球囊,行球囊扩张术,具体操作同上。

1.4 观察指标及判定标准 ①比较患者手术前后临床指标,临床指标包括内径狭窄程度、透析血流量、内瘘自然流量。②比较患者手术前后CKD-MBD 相关指标达标率,检测患者术前及术后3 个月CKD-MBD 相关指标达标率,包括血清甲状旁腺素、血清Ca、血清P 水平。目标值：血清甲状旁腺素：100～300 pg/ml；血清Ca：2.1～2.5 mmol/L；血清P：1.1～1.8 mmol/L,抽取患者血液透析前空腹静脉血6 ml,3 000 r/min 离心10 min 分离血清,使用化学发光法检测甲状旁腺素,使用透射比浊法检测血清Ca、血清P。③比较患者手术前后(术前、术后3 个月)血清白蛋白、hs-CRP 水平,血样采集及血清制备方法同②,使用透射比浊法检测血清白蛋白,使用酶联免疫吸附法检测hs-CRP。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行处理。非正态性分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M(P25,P75)］表示,采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后临床指标比较 术后3 个月,患者内径狭窄程度明显低于术前,透析血流量及内瘘自然流量均高于术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 60 例患者手术前后临床指标比较［M(P25,P75)］

2.2 患者手术前后CKD-MBD 相关指标达标率比较患者术后3 个月血清Ca、血清P、血清甲状旁腺素达标率均明显高于术前,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 60 例患者手术前后CKD-MBD 相关指标达标率比较［n(%)］

2.3 患者手术前后血清白蛋白、hs-CRP 水平比较术后3 个月,患者的血清白蛋白水平明显高于术前,hs-CRP 水平明显低于术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 60 例患者手术前后血清白蛋白、hs-CRP 水平比较［M(P25,P75)］

3 讨论

在维持性血压透析患者中,目前认为动静脉内瘘是首选且为最好的血液透析血管通路［4］。与人造血管移植物内瘘(AVG)及中心静脉导管(CVC)相比,动静脉内瘘血栓形成率和感染率较低,同时手术本身及维护消耗的医疗相关费用较低［5］,并且动静脉内瘘患者的死亡率降低,预期寿命显著增加［6］。近年来,随着血液透析水平的发展和成熟,越来越多的维持性血液透析患者存活时间显著延长,动静脉内瘘1 年通畅率为60%,而5 年通畅率仅为30%～50%［7］。血管通路狭窄或闭塞导致终末期肾脏病患者的住院率增高,研究显示,＞30%美国维持性血液透析患者的住院原因与血管通路相关,并且用于治疗通路并发症的费用每年高达10 亿美元,给患者及社会带来沉重的经济负担［8］。

动静脉内瘘狭窄或闭塞的主要原因有以下几方面：①自身血管条件差,血管硬化,吻合口狭窄；②内瘘护理不当,血透时进行穿刺、取针压力不合理,穿刺部位渗血引起狭窄或是闭塞；③血凝异常,糖尿病、高脂血症发病率升高；④超滤量大,透析中低血压［9］。一项Meta 分析表明,高龄、合并糖尿病、原发病为糖尿病肾病、低血压及C 反应蛋白、血清P、甲状旁腺激素、白细胞、血小板水平高是血液透析患者动静脉内瘘失功能发生的危险因素［10］。多数血液透析患者能再次实施内瘘术的血管非常少,并且再次形成新的透析路径也是十分困难的,所以维持和最大程度增加患者动静脉內瘘的使用时间是非常有价值的。

经皮球囊扩张术在局部麻醉和放射线动态监测引导下,可使导管经由动脉到达狭窄部位,使导管末端球囊充盈,扩张阻塞血管,从而改善血管供应,进而缓解动静脉内瘘狭窄或闭塞症状；同时有利于患者血管通道恢复正常,减少感染的发生风险［11］,并且具有微创、维持血管的解剖完整性、可以反复利用等特点,有利于最大程度发挥自体动静脉内瘘的时间。本研究中,纳入60 例动静脉内瘘行经皮球囊扩张术患者,成功率达100%,术后3 个月患者内径狭窄程度明显降低、透析血流量及内瘘自然流量均升高。

CKD-MBD 是维持性血液透析患者常见的并发症之一,包括甲状旁腺激素、血清Ca、血清P、维生素D 和成纤维细胞生长因子23(FGF-23)以及骨转换、骨矿化和骨量的异常。此外,CKD-MBD 还包括骨骼生长缺陷和脆弱性,以及骨外钙化的发生,尤其是血管钙化［12］。血液透析质量控制要求尽可能将更多患者甲状旁腺激素、血清Ca、血清P 控制达标,以减少CKDMBD 相关症状,如骨痛、瘙痒、血管钙化等。本研究中,患者术后3 个月血清Ca、血清P、血清甲状旁腺素达标率均明显高于术前,差异均有统计学意义(P＜0.05)；考虑与患者透析充分性增加有关。

患者透析通路是影响透析充分性的重要因素之一,而营养不良、微炎症状态常与透析充分性不佳共存,且互为因果,影响着患者的生活质量和预后［13］。功能良好的动静脉内瘘,可以保证透析充分性,改善营养状况及慢性炎症状态［14］。本研究结果显示,术后3 个月,患者的血清白蛋白水平明显高于术前,hs-CRP 水平明显低于术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。经皮球囊扩张术可随时观察内瘘的血流情况,且术后还可立即评估有无再狭窄情况,可重复性高,从而促进术后内瘘功能恢复,提高透析充分性。

综上所述,经皮球囊扩张术可有效缓解血液透析动静脉内瘘狭窄或闭塞患者的临床症状,改善白蛋白水平及CKD-MBD 状况,减轻炎症反应,值得临床推广与研究。