后入路玻璃体切除术后早期高眼压发生的危险因素分析

郑培新 张正培

玻璃体切除术可以有效清除玻璃体混浊,也能清除视网膜前膜,还能将玻璃体分离、封闭黄斑裂孔［1］。玻璃体切除术还可使脱离的视网膜复位,部分患者在手术结束后可达到恢复视力的效果［2］。但由于玻璃体切除术具有一定的操作难度,且手术过程相对复杂,风险较高,部分患者也可能出现相应并发症,如角膜上皮水肿或者擦伤、高眼压等［3］。其中患者于玻璃体切除术后出现的一过性或者是持续性的高眼压,已成为致使患者术后出现视力下调的因素之一。在玻璃体切除术后,患者出现持续性的高眼压会致使眼部视网膜中央的动脉血管出现阻塞情况,同时还能使该部位的视盘出现缺血或者视神经发生萎缩,最终导致患者视力丧失,对患者的日常生活造成了较为严重的影响。因此,现今临床上应将重点放在如何降低患者玻璃体切除术后出现眼压升高的几率,从而降低其因眼压升高而出现白内障、继发性青光眼以及视网膜脱落等的几率。基于此,本研究对后入路玻璃体切除术后早期高眼压发生的危险因素进行探讨,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集徐州市贾汪区人民医院2019 年1 月～2021 年12 月收治的82 例行后入路玻璃体切除术患者的临床资料,根据患者术后2 d 是否发生高眼压分为未发生组(55 例)以及发生组(27 例)。早期高眼压发生的诊断标准：眼压正常值为10～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),且两眼的昼夜波动差≤8 mm Hg,眼压差≤5 mm Hg,若眼压高于上限数值,便可明确为眼压升高。本研究获本院医学伦理委员会审核批准。①纳入标准：符合《眼科学(第7 版)》［4］中的相关诊断标准者；符合手术指征者；精神状态正常可进行有效沟通者；单眼患病者等。②排除标准：合并自身免疫性疾病者；年龄＜18 岁者；合并心、脑、肝、肾等器官功能损伤者；患恶性肿瘤者；妊娠或哺乳期妇女者；自身血液系统疾病者等。③脱落与剔除标准：所提供的临床资料不完整影响研究者；不予配合研究或依从性较差者；失访者；随访期间发生不良事件者等。

1.2 方法 ①单因素分析：结合所有患者的临床基线资料,对两组的性别(男、女)、年龄(＜60 岁、≥60 岁)、眼内填充(硅油填充、单纯换气)、是否联合白内障手术、是否全视网膜光凝、是否术后玻璃体出血、是否高度近视、是否保留晶状体(保留晶状体、摘除晶状体)、是否合并糖尿病、眼别(右、左)、术后前房炎症反应(一般炎症反应、剧烈炎症反应)等基线资料进行统计并比较。②多因素非条件Logistic 回归分析：筛选单因素分析中差异有统计学意义的变量,采用多因素非条件Logistic 回归分析后入路玻璃体切除术后早期高眼压发生的危险因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；采用多因素非条件Logistic 回归分析后入路玻璃体切除术后早期高眼压发生的影响因素。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响后入路玻璃体切除术后早期高眼压发生的单因素分析 单因素分析显示：发生组患者硅油填充、联合白内障手术、全视网膜光凝、术后玻璃体出血、高度近视、合并糖尿病、术后体位不当、术后前房剧烈炎症反应占比分别为92.59%、33.33%、37.04%、18.52%、29.63%、66.67%、74.07%、62.96%,均高于未发生组的70.91%、14.55%、16.36%、3.64%、9.09%、30.91%、36.36%、30.91%,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者性别、年龄、是否保留晶状体、眼别比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 影响后入路玻璃体切除术后早期高眼压发生的单因素分析［n(%)］

2.2 影响后入路玻璃体切除术后早期高眼压发生的多因素非条件Logistic 回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量,后入路玻璃体切除术后早期发生高眼压作为因变量,具体赋值见表2。经多因素非条件Logistic 回归分析显示：硅油填充、联合白内障手术、全视网膜光凝、术后玻璃体出血、高度近视、合并糖尿病、术后体位不当、术后前房剧烈炎症反应为后入路玻璃体切除术后早期高眼压发生的危险因素(OR=2.305、2.284、2.111、2.164、2.056、2.257、2.289、2.303,P＜0.05)。见表3。

表2 赋值方案

表3 影响后入路玻璃体切除术后早期高眼压发生的多因素非条件Logistic 回归分析

3 讨论

玻璃体切除术是近年来迅速发展的显微眼科手术,它的出现被认为是眼科手术史的一大革命,玻璃体是眼内一种半固体的胶状物质,填充于玻璃体腔内［5-7］。在正常情况下玻璃体有很好的透光性,但是如果玻璃体发生病变,病情轻的时候患者看东西会觉得眼前有黑影［8］。病情严重甚至会完全遮挡光线,导致患者失明,甚至还会导致周围组织,比如视网膜、脉络膜发生病变,使整个眼球受到损伤［9］。玻璃体切除术是指玻璃体以及视网膜手术的总称,实际上包含的视网膜手术范围非常广,常见的玻璃体切割、黄斑前膜剥除、视网膜脱离复位、眼底激光都涵盖在玻璃体切除术范围内,属于眼科比较大的手术［10-12］。主要目的是通过玻切机把病变的玻璃体或者炎症、出血的玻璃体完全切除,恢复透明的屈光间质,解除玻璃体视网膜牵拉,使视网膜复位,或为下一步视网膜疾病的诊断及治疗提供透明空间,以及恢复患者的视觉功能［13-15］。当患者玻璃体切除术结束后,往往会出现早期高眼压,致使患者出现头痛、神经痛等多种临床表现,如果不能及时对其进行对症治疗,严重者还会对视力造成影响乃至失明,导致患者无法进行正常的生活或工作［16,17］。本研究主要通过纳入82 例行后入路玻璃体切除术的患者,对其术后早期发生高眼压的因素进行分析,以期为后期临床治疗提供一定的参考。

经单因素及多因素非条件Logistic 回归分析显示：硅油填充、联合白内障手术、全视网膜光凝、术后玻璃体出血、高度近视、合并糖尿病、术后体位不当、术后前房剧烈炎症反应为后入路玻璃体切除术后早期高眼压发生的危险因素。分析其原因可能在于：①当手术过程中对患者进行硅油填充时,若是填充的量过多,则会导致患者眼部的晶状体虹膜隔出现向前移动的情况,致使患者的房角变浅,硅油阻塞小梁网,房水不能顺利的流出［18,19］。基于上述因素,应对患眼硅油填充量进行较为精准的控制,并在注射硅油快结束时,放慢硅油注射的速度,以降低过度填充的几率。②当患者联合进行白内障手术时,手术中产生的组织碎屑及残留的粘弹剂均可能对患者眼部的房角造成阻塞,同时在手术结束后,会出现较为明显的炎症反应,使眼部房水流出受阻,致使眼压升高［20］。因此,在手术彻底结束后,要确保已经完全清除手术中使用到的粘弹剂,从而降低术后眼压升高的发生率。对此,术后可针对性对患者进行一定的抗炎治疗,从而减轻前房炎症反应及房角组织水肿,避免眼压升高。③联合白内障手术应避免后囊破裂,保持后囊膜的完整性,避免大量硅油进入前房阻塞小梁网,使房水流出受阻而导致眼压升高。④当对患者进行过量的视网膜光凝时,会使术眼的视网膜脉络膜受到一定的损伤,因此,在对术眼进行全视网膜光凝时,应控制好激光能量及光凝数量,避免术后出现眼压升高的情况。在患眼术后玻璃体腔出血后,会使变性的红细胞对眼部小梁网产生阻塞,导致房水流出受阻,从而导致眼压升高。因此,进行玻璃体切除术时,需要对患眼术后出现玻璃体腔出血的情况进行预防,通过在手术过程中及时且充分的进行止血,如对血管的残端进行电凝,最大程度上对玻璃体基底部的积血进行清除。针对手术结束后出现的玻璃体腔出血患者,临床医师可以针对性采用止血药物,以减少患眼术后眼压升高情况的发生。⑤针对高度近视的患者,杨家翼等［21］研究发现其在进行玻璃体切除术后,发生早期高眼压的几率明显高于不伴有高度近视的患者,且高眼压的发生和高度近视具有明显的相关性,这与本研究的结果较为相似。⑥合并糖尿病患者,在手术结束后会出现眼压升高的情况,可能是由于糖尿病患者体内的血管机能与正常人相比较差,因此其小梁网滤过的功能相对较为低下,致使手术后患者拥有较高的炎症反应,最终致使患者的眼内压升高。针对合并糖尿病患者,于手术结束后应对其体内炎性因子水平进行重点关注,并予以较高炎症反应的患者针对性的抗炎治疗,包括局部及全身用药。⑦对于术后体位不当患者,仰卧位会造成患者机体内炎性渗出组织、碎屑、色素等沉积于前房,使房角阻塞。因此,手术结束后指导患者适当变换体位,同时在休息期间,可选择两种体位(侧卧位、俯卧位)交替进行,降低患者发生眼压升高的几率。⑧当患者手术结束后出现前房剧烈炎症反应,可能是因为手术器械对患者血管产生刺激,致使局部血流增加,同时白细胞的释放以及炎性介质均会导致血管扩张、通透性升高,破坏血房水屏障,使血浆性房水进入后房,最终造成患者眼压出现升高的情况。针对上述因素,临床医师应该在手术开始前,对患者眼部的具体情况进行较为完整的了解,制定合理的手术方式,同时在手术过程中操作轻柔,尽量避免反复进出眼球及不必要的操作；针对术后出现眼压升高的患者,可以依据患者眼压升高的程度以及相关因素进行一定的针对性干预,避免持续高眼压引起不可逆性损伤。

综上所述,影响后入路玻璃体切除术后早期高眼压发生的危险因素包括硅油填充、联合白内障手术、全视网膜光凝、术后玻璃体出血、高度近视、合并糖尿病、术后体位不当、术后前房剧烈炎症反应,临床可据此对有以上特征的患者进行针对性治疗及干预,以降低后入路玻璃体切除术后早期高眼压的发生几率,改善预后。但考虑到本研究纳入的病例数相对较少,有待扩大样本量进行下一步深入研究。