国医大师夏桂成教授治疗多囊卵巢综合征致不孕数据挖掘研究

张 岩

(南京中医药大学附属医院妇科，江苏 南京210046)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是导致妇女不孕最常见原因之一[1]，占无排卵性不孕症的75%[2]。主流中医医家认为，肾虚血瘀痰浊是PCOS的基本病机[3]，治疗用药多从补虚、活血化瘀入手[4]。目前西医对于PCOS致不孕患者的治疗集中在药物诱发排卵上，由于病因复杂、临床表现高度异质性，目前尚无理想的治疗方案[5]。国医大师夏桂成教授为全国著名中医妇科学专家，创造性地提出“中医女性生殖节律理论”[6]，治疗PCOS疗效卓著。数据挖掘技术将传统的数据分析方法与处理大数据的复杂算法相结合，能够从大数据中自动地发现有价值的信息，定量地分析数据间的复杂关联[7-8]，已成为名老中医学术经验传承研究的热点[9]。本文采用多种数据挖掘技术对夏师PCOS致不孕的病案进行研究，旨在探究其治疗PCOS致不孕的学术特色，形成指导临床运用的实效方法。

1 资料与方法

1.1 数据采集 选择2016年8月2日至2018年12月31日夏桂成门诊病历数据库中PCOS致不孕病案291份(52个患者)，包含证候及处方。

1.2 数据处理 将所采集病案数据导入中国中医科学院广安门医院临床科研共享系统数据仓库[10]，由计算机按照既定规则对数据统一进行转换、拆分等操作，形成规范的数据集[11]。

1.3 数据挖掘 采用点式互信息和主题模型分析法。点式互信息法是一种用于分析事件相关的方法，具有针对离散随机变量中相对稀疏的数据分布进行分析的特点[12]。主题模型是能够从大量文档集中挖掘出隐含的主题结构的一类统计模型，每个主题包括一些词以及这些词在这个主题中的分布概率[13]。以上方法为中医辨证建立客观、定量的标准提供理论依据[14]。

2 结 果

2.1 PCOS致不孕的证候挖掘 不孕因素“PCOS”分布在主题4和5，概率分别为0.41和0.46。

2.2 PCOS致不孕的证型挖掘 主题4概率前10的证候依次为带下量少(0.49)、便秘(0.19)、带下量极少(0.04)、入睡困难(0.03)、口腔溃疡(0.02)等，概率之和为0.83，较好地反映主题的证候。其中带下量少、便秘、带下量极少、脉弦细，概率之和为0.73，辨为“肾阴虚”；便秘、入睡困难、口腔溃疡，概率之和为0.24，辨为“心火旺”；行经期便溏、舌苔白腻、嘈杂，概率之和为0.05，辨为“脾胃失和”。主题4的病机归纳为“肾阴虚、心火旺，兼脾胃失和”。主题5概率前10位的证候依次为便溏(0.80)、大便先干后稀(0.04)、月经量少(0.03)、乳房胀(0.02)、焦虑(0.01)等，概率之和为0.80，较好地反映这一主题的证候。其中便溏、大便先干后稀，概率之和为0.80，辨为“脾胃失和”；乳房胀、焦虑、入睡困难、脉弦，概率之和为0.05，辨为“心肝火旺”。主题5的病机归纳为“脾胃失和，兼心肝火旺”。

2.3 PCOS致不孕的处方挖掘 主题4概率分布从高到低的方剂依次为滋肾生肝饮合钩藤汤(0.46)、清心滋肾汤(0.10)和补天种玉汤合越鞠丸(0.02)等；主题5概率分布从高到低的方剂依次为参苓白术散(0.20)、补天种玉汤合香砂六君子汤(0.13)和滋肾生肝饮、钩藤汤合香砂六君子汤(0.11)等。上述“方-药”关系按相关系数从高到低排列如下；滋肾生肝饮合钩藤汤：丹参(61.09)、荆芥(55.65)、赤芍(52.37)、钩藤(51.29)、莲子心(42.27)、菟丝子(36.77)、山萸肉(36.15)、炒白芍(34.63)、茯苓(33.58)、川续断(31.85)等；清心滋肾汤：生龙齿(75.26)、黄连(64.10)、钩藤(19.09)、炙龟板(16.07)、莲子心(15.58)、川续断(10.91)、山萸肉(9.88)、菟丝子(9.75)、炒白芍(9.46)、合欢皮(7.47)等；补天种玉汤合越鞠丸：香附(6.72)、五灵脂(1.69)、丹参(1.19)、杜仲(1.09)、赤芍(0.81)、炙鳖甲(0.78)、茯苓(0.57)、川续断(0.55)、炒苍术(0.48)、紫石英(0.45)等；参苓白术散：砂仁(9.52)、炒白术(7.47)、广木香(4.87)、广陈皮(3.44)、建莲肉(3.38)、党参(2.92)、茯苓(2.38)、炒白芍(2.21)、山萸肉(1.89)、太子参(1.79)等；补天种玉汤合香砂六君子汤：砂仁(0.77)、广木香(0.26)、杜仲(0.23)、炒白术(0.18)、菟丝子(0.14)、丹参(0.14)、炒白芍(0.14)、茯苓(0.13)、川续断(0.12)、鹿角霜(0.12)等；滋肾生肝饮、钩藤汤合香砂六君子汤：砂仁(5.81)、荆芥(2.88)、炒白术(2.20)、赤芍(2.17)、丹参(2.00)、钩藤(1.83)、菟丝子(1.70)、炒白芍(1.65)、广木香(1.63)、山萸肉(1.63)等。

3 讨 论

3.1 夏桂成教授PCOS致不孕的诊疗方案 依据本研究结果，现将PCOS致不孕的证型、证候及处方归纳如下。

证型1：肾阴虚、心火旺，兼有脾胃失和。主要证候：带下量少、便秘；次要证候：带下量极少、入睡困难、口腔溃疡、行经期便溏、脉弦细。方药：①经后初期：清心滋肾汤(生龙齿、黄连、钩藤、炙龟板、莲子心、山萸肉、菟丝子、炒白芍、合欢皮、木香、茯神、太子参、怀牛膝、淮山药、茯苓、陈皮)。②经后中期：滋肾生肝饮合钩藤汤(丹参、荆芥、钩藤、莲子心、菟丝子、山萸肉、炒白芍、茯苓、川续断、合欢皮、淮山药、炙龟板、怀牛膝、茯神、酸枣仁、木香)。③经后末期：补天种玉汤合越鞠丸(香附、五灵脂、丹参、杜仲、赤芍、炙鳖甲、肉桂、茯苓、川续断、炒苍术、紫石英、菟丝子、炒白芍、淮山药、鹿角片、山萸肉)。

证型2：脾胃失和，兼心肝火旺。主要证候：便溏，次要证候：大便先干后稀、月经量少、乳房胀、焦虑、入睡困难。方药：①经后初期：参苓白术散(砂仁、炒白术、木香、陈皮、建莲肉、党参、茯苓、炒白芍、山萸肉、太子参、炒白扁豆、莲子心、淮山药、炮姜、合欢皮、茯神)。②经后中期：滋肾生肝饮、钩藤汤合香砂六君子汤(砂仁、荆芥、炒白术、钩藤、莲子心、丹参、菟丝子、木香、炒白芍、山萸肉、茯苓、川续断、茯神、合欢皮、党参)。③经后末期：补天种玉汤合香砂六君子汤(砂仁、木香、杜仲、炒白术、菟丝子、丹参、炒白芍、茯苓、川续断、鹿角霜、五灵脂、山萸肉、太子参、党参、赤芍、香附)。

3.2 夏桂成教授治疗PCOS致不孕的学术特色

3.2.1 治疗重在经后期：PCOS主要病因病机是肾阴、癸水不足，阴虚及阳，阳亦不足，导致月经周期演变停滞则月经后期、闭经，痰湿蕴阻则卵巢呈多囊样变化[15]。卵泡为肾所藏生殖之精，其生发、成熟有赖经后期肾阴癸水的滋长，故经后期是治疗PCOS最为重要的阶段[16]。

3.2.2 因势利导，燮理阴阳：经后期根据阴阳运动形式特点、有无带下及带下的变化，分为经后初期、中期和末期[17]，经后初期紧承行经之后，血海相对空虚，肾阴处于低水平，阴长运动相对静止[18]，取炒白芍、淮山药、山萸肉、菟丝子、怀牛膝、炙龟板，滋阴养血，重在恢复；经后中期介于经后初期与末期之间，阴长已达中等水平，主要标志是出现带下[18]，取川续断，旨在阳中求阴，又因阴静阳动，阳是月经周期演变的动力，滋阴佐阳，意在推动月经周期阴阳消长转化运动向前演变；取荆芥轻扬上行，以适应这一时期“静中有动”的特征。经后末期带下量增多甚则有少量锦丝状带下[19]，取川续断、紫石英、鹿角片，增加了助阳药的数量和力度，滋阴助阳，阴阳并重；这一时期卵泡发育接近成熟，取用五灵脂、赤芍、肉桂、香附，顺应即将到来的经间期氤氲状血气活动，活血理气以促排卵；素体阳气偏亢之人，取香附、鹿角片治疗这一时期易因气火偏旺出现的胁肋、乳房胀痛。

3.2.3 燮理心肾肝脾，促进卵泡发育

3.2.3.1 燮理肝肾：肝藏血，主疏泄，经后期值经水排泄之后，女性体内呈现“血少气多”状态[17]，易现肝气不舒、肝阳上亢。肾为肝母，夏师仿傅青主“养精种玉汤”之意，取当归、芍药养血柔肝，熟地、萸肉补肾填精，涵养生殖之精，滋水涵木，使肝气得舒、肝火勿亢。因PCOS患者多脾胃气虚证，服用熟地、当归常致腹泻，故以丹参代当归，怀牛膝、炙龟板代熟地。

3.2.3.2 燮理心脾：古人云：“静能生水”，指肾阴、癸水的滋长必须心神安宁。阴虚则火旺，火旺则阴虚更不易恢复，卵子发育、排出障碍致受孕困难[20]，故夏教授提出“欲补肾者先宁心，心宁则肾自实”，予验方钩藤汤：钩藤、黄连、莲子心性苦寒、皆入心经，清降心火；生龙齿性甘凉、入心经，镇心除烦；合欢皮、茯神性甘平，入心经，宁心安神。脾胃为后天之本，肾阴滋长依赖后天水谷精微濡养，且肝郁则横逆犯胃，夏师仿参苓白术散、四君子汤之意，取党参、太子参、茯苓健脾和胃，补后天以养先天；脾虚生湿，佐木香、陈皮、砂仁芳香流动之品健脾化湿，静中有动，并防补阴药滋腻碍胃之弊。