《伤寒论》干呕辨治管窥

王桂彬，姜晓晨，刘福栋，庞 博，花宝金

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院广安门医院国际医疗部，北京100053)

“干呕”乃有声无物之证，或仅呕少量清水痰涎[1]，亦或患者自觉胃中气逆上冲之感。准确把握病机实质是辨治的关键。临床中“干呕”在可作为多种疾病的主证或兼证，出现在各个病程阶段[2]。《中医内科学》[3]教材将“呕”与“吐”合论，将其病机归纳为胃失和降，胃气上逆，主张从胃论治，以和胃降逆为主。《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》指出“胸中者，阳气之本。卫阳为风邪所干，不能敷布，则气上逆而为干呕矣”，言明胸中阳气受扰而作干呕之病机。诸阳受气于胸中，为心肺所居，清阳之位，最忌邪气。外邪、痰浊、郁热、水饮上扰，干犯胸阳，气机受阻，失于斡旋而作干呕。故干呕一证，气逆于中而乱于上，总不离乎胃虚气逆、干犯胸阳这一病机实质。

关于“呕”证，《黄帝内经》已有相关论述。如《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论篇》:“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛，目赤欲吐,呕酸善饥,耳痛溺赤。”《素问·厥论篇》:“手太阴厥逆,虚满而咳,善呕沫，治主病者。”又云:“少阴厥逆,虚满呕变,下泄清,治主病者。”《素问·六元正纪大论篇》云:“少阳所至为喉痹,耳鸣呕涌。”《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉，是主肝所生病者,胸满呕逆。”均指出呕(吐)之证可见于不同病证过程中。《诸病源候论·呕哕诸侯》云：“干呕者，胃气逆故也”，又提出伤寒干呕、时气干呕皆“热气在于脾胃”，均指出呕证之原，伤在脾胃，病有虚实之分；而《针灸甲乙经·邪在肺五脏六腑受病发咳逆上气》云：“咳，干呕，满，侠白主之”。成无己《注解伤寒论》对干呕一证提出更臻完备的认识，如桂枝汤证之“鼻鸣干呕”为“风拥气逆”所致，小青龙汤证之“干呕发热而咳”乃“水寒相抟，肺寒气逆”而发，四逆汤证之干呕因“少阴之脉，从肺出，络心注胸中……阳受气于胸中，邪既留于胸中，则阳气不得宣发于外”所致，且特与症状相类似的“胸中实”相辨析。以上均体现先贤对于“干呕”的认识，均存在邪扰于胸，气机逆乱的病机。《伤寒论》明确提出“干呕”一证，对其相关病证更加详细，制方遣药更加完备，涵盖了一系列“干呕”之证的辨治方法。现以《伤寒论》中“干呕”为释义眼目，从方证及病机学角度就相关经方的“干呕”诸证的不同特点，深入探讨仲景对本证的辨治用药规律。

《伤寒论》“干呕”之证凡九见，分别为桂枝汤证、小青龙汤证、小柴胡汤证、甘草泻心汤证、十枣汤证、吴茱萸汤证、白通加猪胆汁汤证、四逆汤证、通脉四逆汤证。兹按其发病病因、病位、病势、病性以及用药思路整理论述如下。

1 营卫不和，肺胃气逆

太阳中风，营卫不和，肺气不利，胃气上逆，而现鼻鸣干呕之桂枝汤证，如《伤寒论》第12条“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤之“鼻鸣干呕”恰合营卫失调，肺胃气逆之病机。卫气内通于肺胃，邪扰卫气于外，影响内在肺胃气机之通降。鼻鸣干呕亦可视为机体鼓动正气，以驱邪外出之势。是故桂枝汤之呕，乃外伤营卫，内伤脾胃，风扰胸阳所致，重在以桂枝利水、下气，配生姜散寒止呕。

2 水饮为患，浊邪上犯

2.1 寒饮内停 此为表证不解而引起的水气病变，出现“干呕发热而咳”的小青龙汤证。如《伤寒论》第43条“伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”结合第41条，均提及“心下有水气”这一病理基础的存在，足以表明小青龙汤所见呕、咳、喘、渴、小便不利等证，都是水气内停之变。肺失宣降，脾失转运，寒饮内停，犯于胃肠，则可见干呕、噎、下利、口渴，“服汤已渴者，此寒去欲解也”，是水气以消，胃中寒饮已去之故[4]。再者，《金匮要略》妇人杂病篇：“妇人吐涎沫……当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。”吐涎沫亦是脾胃虚寒，寒饮内停，津液输布不能所致。小青龙汤病机为心下水气(饮)，上逆阻遏胸阳。故方中以麻、桂辛散邪气，发汗解表，通调营卫，降逆利水，降气行津。干姜温化，且有降逆气之功，使脾能输津，肺能布津。半夏通降胃气，五味子敛肺金降逆下气。水饮得以温散而邪除，肺胃之气得以和降而呕咳自止。小青龙汤“干呕”一证，在于涤荡水饮以除邪，和降胃气以扶正。

2.2 饮踞胸胁 水饮结聚于胸胁，影响胃气通降，而现“引胁下痛，干呕短气”的十枣汤证。第152条“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。”此为素有水饮之邪结聚于胸中，为外邪所激，饮邪犯胃，影响胃气升降，而现“下利呕逆”之证。胁下水饮，攻冲心下，故当务之急应攻除水饮，以甘遂、大戟、芫花逐饮降逆，实邪去则胃气得以通降。仲景以大枣命名，特言取肥者十枚，温服，糜粥自养，虽着眼于攻邪，但也只是暂行将军之法，祛邪不忘扶正，中病仍要扶胃气[5-6]。

2.3 胃寒浊泛 肝气挟胃寒浊(饮)气上逆，而现呕而胸满、吐涎沫的吴茱萸汤证。《伤寒论》第378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”第243条又有“食谷欲呕，属阳明也”之论，吴茱萸汤之“食谷欲呕”是指进食之后病人自觉胃中泛泛作呕，欲吐不吐，病变在胃，属阳明。这与桂枝汤之“鼻鸣干呕”、小柴胡汤之“心烦喜呕”不同。桂枝汤之呕逆，由外邪袭表，肺胃气逆所致，症势较急；小柴胡汤之喜呕，乃胆有郁热犯胃，有呕后觉舒之感。且两者之呕与进食并无明显的关系，乃邪扰胃气所致。再者，吴茱萸汤之“干呕”与“食入即吐”的大黄甘草汤之热呕亦不同，多表现为朝食暮吐之虚寒胃反病变。吴茱萸汤乃胃中虚寒生浊，痰饮浊气壅塞中焦，亦可见脘腹痞闷不舒、烦躁难忍之象[7]。寒浊充斥于中，虚寒上逆，升降失常，可作呕利。故方以吴茱萸温中降逆，生姜止呕，温中降浊则呕证得除。

3 枢机不利，胆胃失和

少阳胆胃不和，以“呕而发热”为典型症状的小柴胡汤证，如《伤寒论》第266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。”关于小柴胡汤之“呕”，乃枢机不利，胆火内郁，半里之邪，迫近于胃，胃土受木邪戕伐所致，包括正虚与邪实两个方面。言其正虚者，实为胃气虚弱。一为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，此已表明太少传变是在正气虚弱、气血亏虚的前提下，邪气趁虚侵袭，邪正相搏而致。中焦主腐化水谷而生荣卫，血弱气尽根源于中气虚弱；一为“上焦得通，津液得下，胃气因和，身及然汗出而解”(第230条)“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。虽少阳之邪可从汗出而解，但均是胃气因和作用的结果。蒸蒸而振，亦是胃气复原，发动正气抗邪外出的结果；再者，与麻黄汤(甘草一两)、桂枝汤(甘草二两)相比，小柴胡汤甘草用至四两，且配大枣与人参以扶助胃气。足以看出，从太阳传少阳，邪进一分，胃气即削弱一分。故历代医家均将“心烦喜呕”一证作为少阳四大主症之一[8-9]。另邪踞少阳，三焦津气流通受阻而湿郁。湿邪困阻于中，升降失司，可见小便不利、悸、咳、呕等津气病变。小柴胡汤作为和剂祖方，实则涵盖“和顺中焦胃气”之义于中。由于小柴胡汤证有正气不足与邪气侵袭病理同时存在，治宜扶正祛邪，故柴胡、黄芩、半夏、生姜以祛邪，人参、甘草、大枣和胃气以扶正；有胆热内郁与湿邪内困病理同时存在，法当寒温并用，故柴胡、黄芩解气郁所化之热，生姜、半夏辛温以除津凝之湿；胃气失和，则清阳不升与浊阴不降病理同时存在，理应升降并调，故用柴胡舒展清阳，生姜、半夏降浊阴之时和降胃气[10]。如此邪祛正安，气畅湿散，升降复常，则“干呕”之证除矣。

4 中焦痞滞，胃虚气逆

心下痞，胃气呆滞，胃虚气逆，而现痞满干呕的甘草泻心汤证[11-12]。如《伤寒论》第158条“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”表证未除，医不解表，反用下法致使三焦津气内陷于胃肠，故见呕、痞、利诸证。半夏泻心汤以心下痞硬、呕而肠鸣为主证，与之相比，甘草泻心汤“下利日数十行”，中气必虚。且干呕程度亦较半夏泻心汤重，以致烦躁不安，此为“胃中虚，客气上逆”使然，即胃虚气逆。故倍加以甘草一两和中除邪，配大枣缓急以除胃肠痉挛，干姜温运中阳，化其湿浊，半夏降逆和胃气，芩连亦能逐水气，使胃气运而湿邪去，升降调而胃肠安。

5 肾阳亏虚，阴寒内盛

少阴阳虚，阴寒内盛，火不暖土，中气衰败，甚则寒热格拒的四逆辈，如《伤寒论》第315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。”第324条“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实。不可下也。当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。当温之，宜四逆汤。”少阴病之白通汤，下元火衰，阴寒凝滞，治宜温通，姜附回阳，葱白通阳，则阳气回达，利止而脉出。白通加猪胆汁汤乃阴盛格阳之证，服白通汤后，姜附为阴寒所拒，不得下达，反增上热，而出现烦呕并作之证。故以人尿、胆汁破其格拒之势，再以姜附温化、降逆，使得阳气徐回而呕逆自止[13]。通脉四逆汤之“干呕”出现在或然证中，亦为阴寒内盛，真阳失守，寒盛格阳，因其或然于腹痛之后，病势由脾而胃，由中而上，以(干)姜附温化、降逆，寒气上凌于胃，故加生姜散寒和胃止呕。四逆汤之干呕，是由于膈上寒饮所致，此为阳虚水饮不化，凝聚于下，时犯于上。治宜温化水饮、降逆下气以回阳。故配以姜附仍寓温化、降逆之义。

细究诸方药物，除十枣汤外，均使用了姜，或生姜，或干姜。此为病机要中之妙药。《神农本草经》：“干姜，主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。”干姜本身能温中，也能治胸满，能治逆，亦能去湿。《名医别录》：“生姜，味辛，微温。主治伤寒头痛、鼻塞、咳逆上气，止呕吐。”生姜功在祛寒发汗止呕吐，生姜泻心汤用之，可祛寒；小柴胡汤、小半夏汤用之，可止呕[14]。可见姜之性，虽有辛散之力，亦均有温、降之功，如小柴胡汤、四逆汤、真武汤、厚朴麻黄汤、小青龙汤之咳者，皆用干姜，以其上冲而降逆也。如此寒饮可消，逆气得降。故姜之用，是为证情而设，亦是为病机而设。

综上所述，《伤寒论》所述“干呕”一证，可见于桂枝汤、小青龙汤、小柴胡汤、甘草泻心汤、吴茱萸汤、十枣汤以及四逆辈方中，病机实质总归正虚气逆[15-16]。病因有或伤于风、或伤于饮、或气痞、或郁热、或中寒、或寒饮之别[17-18]；病位有在胃、在胸、在心下、在胁下、在膈上之异；治法以温(寒饮)、降(逆气)为要，温法之中又有温上、温中、温下之别，降法亦有降气、利水之别，配伍之法或麻桂宣散，或芩连清逐，或生姜和胃止呕[19]。从黄元御圆运动理论来看[20]，中焦为轴，四维如轮，轴运则轮行，轮运则轴灵。中轴不运，可作痞，发为泻心汤诸证。四维之病，影响中轴致呕的，主要是在肝、肺、肾，又有虚实之辨。在肝(胃)有桂枝汤证、吴茱萸汤证，在胆(胃)有小柴胡汤证，在肺(胃)有小青龙汤证，在肾(脾)有四逆辈诸方，以及在胸胁踞留的十枣汤证。以上诸方均是虚实夹杂之证，并非单纯实证。然虚之处，在于中焦，在于胃气，胃气降则和，故降逆之法乃干呕通用之法；以上诸方均寓温法于中，可化寒饮，可通郁气，可回真阳，可扶助胃气，生津液,故温法乃干呕变通之法。纵观古今，医贵通变，遵法度而不囿于法度，学者应勤于详辨多思，追根求源，得古人之精意而不执成方。故立法遣方用药，不可先入为主，切忌主观片面，应注重把握中医整体观、辨证观，强化辨证论治特色，建立病脉证治中医临床思维。