王佩娟教授治疗盆腔炎性疾病后遗症慢性盆腔痛经验

鲁佳琳，褚怡中，王佩娟

(1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210023；2.江苏省中西医结合医院妇产科，江苏 南京 210028)

王佩娟教授是江苏省名中医，第六批国家级名老中医专家学术经验继承工作指导老师，江苏省第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作三十年余，王教授临床治疗上注重调节肾气阴阳平衡，治疗上以补肾活血为主，配合调周法，对中西医结合治疗盆腔炎性疾病、妇人腹痛、白带异常等有着丰富的经验。本人有幸跟师学习，现将导师治疗盆腔炎性疾病慢性盆腔痛的经验介绍如下。

1 盆腔炎相关后遗症慢性盆腔痛

盆腔炎相关后遗症常见于育龄女性，此病以往又称为盆腔慢性炎症，近十几来学界已渐渐摒弃了这个术语，改称盆腔炎性疾病后遗症(Pelvic infalammatory disease seqyela，PIDS)。盆腔相关后遗症一般可分为近期与远期后遗症，慢性盆腔痛(Chronic pelvic pain，CPP)属于远期后遗症，具有病程拖沓，病势缠绵的特点。CPP是PID的常见后遗症之一。相关研究表明约有20%的盆腔炎性疾病患者会出现遗留的CPP[1]。认为盆腔部位的疼痛是约90%以上的PID患者的主要表现。大多数学者认为，CPP的发生与盆腔炎性疾病引起的盆腔粘连相关，盆腔粘连使盆腔脏器相对固定，当体位发生改变或脏器蠕动时会牵扯周围相粘连的脏器，进而造成盆腔疼痛[2]。当这种牵扯长期发生，将造成无菌性炎症，炎性介质刺激痛觉感受器而使患者产生主观性的痛觉感受。CPP会降低患者的生存质量[3]。有研究表明，CPP会显著降低女性SF-36生活质量量表的身体健康与心理健康得分[4]。

中医对于CPP的治疗有其独特的优势，可改善盆腔局部血循环障碍[5]，并在一定程度上调节免疫因子，缓解炎症损伤[6]。其手段主要包括内服中药及药物外敷、直肠给药、阴道用药、针灸等外治疗法[7]。宋佳欣[8]评估了中药汤剂联合疗法对于气滞血瘀型PIDS-CPP患者的VAS评分及McCormack评分的改善情况，发现中药汤剂联合治疗可显著缓解患者的疼痛，有广泛的临床应用价值。李作玲[9]探究了中药灌肠结合磁疗法对于PIDS-CPP的临床价值，发现中药灌肠法能促使静脉丛直接吸收中药的有效成分并弥散进盆腔组织，缓解了炎症的发生，从而改善患者的疼痛感受。

2 病因病机讨论

中医对于盆腔炎性疾病的记载最早可追溯至《黄帝内经》：“任脉为病，女子带下瘕聚。”前人认为任脉为“阴脉之海”，主调节阴经气血，若任脉经气失调，会导致女子白带色质味异常或少腹瘀结疼痛。古人认为外感邪热、寒气内侵是PIDS的两大致病因素，肝、脾、肾功能失调为是主要的内因，下腹疼痛、白带量增多是本病的主要症状，这是中医对于PIDS的最早认识。CPP应属“妇人腹痛”的范畴，在马宝璋主编的《中医妇科学》中首次明确了对“妇人腹痛”的定义，即“妇女不在经期、妊娠及产后所发生的小腹或少腹疼痛，甚则痛引腰骶者，即为妇人腹痛，亦称妇人腹中痛。”

中医认为该病主要病机可简单概括为湿、热、瘀三方面，血瘀为其核心病机。王彩霞等[10]分析了315例CPP患者中医证型分布规律后发现患者的主要证型依次为：气滞血瘀兼郁119例(37.78%)，气滞血瘀45例(14.29%)，湿热蕴结 27 例(8.57%)。所有证型中血瘀出现的频率最高。徐信等[11]基于数据分析PIDS-CPP的证候分布规律，血瘀、气虚、湿为最常见的病性证素，其中血瘀是此病最核心的病机。

久瘀容易导致患者正气亏虚，“瘀”及“虚”是PIDS-CPP病程发展中最鲜明的特点，二者往往互为因果且互相促进[11]。夏桂成教授认为，此病的病机主在血瘀，但血瘀证往往由湿、热毒渐渐演变而成，此证表面上是实证，但归根究底是由于正气亏虚导致病邪缠绵，正虚邪实，疾病迁延难愈易复发。本质上是因实致虚、虚实错杂之证[12]。治疗上应以补益为主。马媛圆[13]发现CPP患者多为阳虚体质兼夹气虚体质，与此同时亦可能加重患者的阳虚状态阳虚状态,使其转向病态体质。

王烈宏教授认为，此病本质上是因实致虚、本虚标实，而瘀血是本病的重要病理环节。此病患者往往会伴有局部盆腔组织充血、水肿、血流运行不畅等慢性病理变化[14]。《妇人大全良方》有言“妇人以血为基本”，妇人的经、带、胎、产、乳均以血为基本，血液运行畅通，则脏腑功能正常，当血亏不畅时，往往会导致血难归经，壅结成癥，瘀阻胞宫血脉，妇科诸病皆因此生。胡古玲[15]研究了温阳化瘀汤对PIDS患者血流动力学影响，发现温阳化瘀汤联合抗生素治疗可提高患者的收缩期血液流速峰值及最大血流速度，同时降低搏动指数及阻力指数，显著改善患者血流动力学指标。卜晓玲[16]通过动物实验，全面分析PIDS小鼠的盆腔血流动力学情况及中药的干预作用，同时评估小鼠盆腔内的血管新生水平，结论发现小鼠盆腔处于“血管微环境”状态，而活血化瘀法可缓解盆腔“血管微环境”,且采取总要治疗后的小鼠的盆腔局部血管处于较高的新生水平。此病的病变部位主在下焦，与肝、肾、脾三脏关系密切，其关键在于肾气是否充沛。脾主运化功能保证了肝肾生理功能正常运作，肝主疏泄功能正常则血海充盈，肾精生化滋养全身；肾之封藏功能正常，肾精充沛，肝之阴血、脾之水谷精微生化有源。正气禀于先天，藏于肾中，赖后天精气充养，该病病程拖沓，病久必损肾气。肾藏精，主生殖，肾精是否充沛对女子生理有重要作用，补肾为治疗诸多女性疾病的根本方法。现代研究亦表明，活血补肾法配合西药治疗可调节PIDS患者免疫因子的表达水平，缩小盆腔炎性包块，缓解患者疼痛症状[17-18]。

综上所述，王教授认为本病主要病机属于本虚标实，“肾气阴阳失衡”为本，“血瘀”则是贯穿病程始终的病理环节。

3 治疗经验

3.1 以补肾活血为大纲 对于本病的治疗，王教授以病机为基础，把握“肾”“瘀血”两个关键，以降低患者疼痛感受和提高患者身心质量为目的，采取补肾调周活血法，佐以疏肝止痛，通补兼施，气血同调。王教授临床经验丰富，多用经验方辨证加减。组方：熟地、山药、山茱萸、丹参、杜仲、寄生、白芍各10 g，大红藤、败酱草各15 g，香附、甘草各6 g。方中：熟地黄味甘，性温。《本草从新》曰：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴。”申文玲等[19]研究证明熟地黄具有提高机体免疫力，抗机体衰老、氧化、疲劳以及促进机体造血功能等功效。熟地黄滋肾填髓，故为君药。山药及山茱萸二者相须为用，功在补益肝肾，共为臣药。方中山药、熟地黄、山茱萸取自左归丸，主补肾益髓。丹参养血活血、祛瘀止痛。《妇人明理论》曰：“一味丹参散，功同四物汤。”香附主入肝经，为气中之血药，善疏肝解郁、调经止痛，乃“气病之总司，女科之主帅”；两药共奏行气化瘀之效。 杜仲性温，味甘，归肝经、肾经，主补肝肾强筋骨，现代药理学研究证明杜仲作用于垂体——肾上腺皮质系统，具有明显的镇痛及抗炎作用。桑寄生归肝肾两经，《本草再新》记载：“补气温中，治阴虚，壮阳道，利骨节，通经水，补血和血，安胎定痛。”两药共奏温补肾之阳之效。瘀久化热，故予红藤、败酱草活血止痛，清利湿热；方中白芍养血柔肝、缓急止痛，同甘草配伍可调和营卫、养血和营，二者共为使药。综上所述，诸药合用，以活血化瘀、调节肾阴阳平衡为主。“一身血气周流，无有阻滞，则百病不生。”以该方为基础治疗慢性盆腔痛患者，可明显降低患者疼痛感受，从而提高患者生活质量。

3.2 临床注重辨证加减 此病患者往往病程迁延，病症多兼夹出现，临床用药需辨证加减。白带色黄伴有异味者，加白头翁、黄柏清热利湿止带；经血伴少许血块者，加桃仁、红花活血通经；失眠多梦者，加酸枣仁、合欢花安神；经前乳房胀痛者，加通草、皂角刺通络止痛；伴腰膝酸软，五心烦热者加女贞子、枸杞子等；伴神疲乏力者加党参、黄芪等。

3.3 补肾与调周法相结合 当补肾法与调周法相结合时，临床治疗上往往有事半功倍之效。补肾调周法着重调和肾阴、肾阳的平衡，配合女性月经不同周期的阴消阳长，达到促进盆腔血液的流动、提高新陈代谢率及增进机体免疫的效果，不治炎却能使炎自愈。何敬月[20]评估补肾调周法联合清利化瘀法治疗PIDS患者的治疗效果，临床试验证明经治疗后患者月经情况及腹痛症状明显改善，从而改善患者生活质量。王佩娟教授将女性月经周期分为行经期、经后期及经前期3期论治。行经期，患者月经来潮，经血排出，盆腔血液运行状况良好，此阶段宜在方中适量加入益母草、茺蔚子等药物增强活血之效，有助瘀血排出。经后期，患者血海空亏，属于阴消阳长的阶段，应注重滋补肾阴，原方中可加入龟板、炙鳖甲等血肉有情之品，滋养肾阴，润泽盆腔细胞组织，疏通盆腔气血经络运行，促进卵泡成熟发育。经间期由于阴阳双方交锋激烈，气血易失调和，气血停滞则疼痛加剧，原方中可配合加入没药、延胡索等活血通络的药物；若瘀血情况严重，必要时加入全蝎、蜈蚣等血肉有情之品疏通胞络。当患者偏重于肝肾不足证时，主在经后期治疗，此阶段宜滋补，多予白芍、当归柔肝养阴；当患者偏于脾肾不足证时，则主在经前期治疗，此阶段宜温补，多予白术、薏苡仁健脾利湿，巴戟天、淫羊藿温补肾阳。

3.4 注重培养生活习惯及情志调节 王佩娟教授在治疗过程中亦注重培养患者健康的生活方式，正如《素问·上古天真论》中指出“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳……”。也与现代医学推崇的以“生物-心理-社会”模式预防和治疗疾病的观点不谋而合。由于此病病程拖沓绵长，不少患者会产生焦虑、急躁等不良情志反应，王教授亦注重引导患者产生积极健康的思想，帮助患者重拾信心，积极与患者家属沟通，产生良性互动。

4 病案举隅

患者张某，女，32岁，2020年8月19日首诊。主诉：反复下腹痛半年余，加重2周。患者既往有盆腔炎病史，近半年常于劳累过度后感少腹部隐痛，喜按喜温，腰骶酸痛。近两周内患者下腹疼痛加剧，阵发性刺痛，不伴发热，无恶心、呕吐、腹泻等症状，白带色、质、量均无异常。平素月经尚规律，周期28 d，月经期3～4 d，经量较少,颜色较浅，伴少量血块。末次月经:2010年8月5日，量少，色淡，轻微痛经。现月经周期第14天。平素心烦易怒，口干，二便调，纳寐尚可，舌暗，苔白，脉沉细。婚育史：已婚，1-0-0-1。妇检：外阴，已婚式；阴道，畅；宫颈，光；宫体，前位、质中、轻压痛；附件：未及异常。妇科B超：子宫前位，体积约77 mm×45 mm×45 mm，形态规则，实质回声均匀分布，子宫内膜两层厚度约6 mm，左侧卵巢大小31 mm×22 mm，可见大小约19 mm×25 mm不均质回声，右侧卵巢尺寸25 mm×26 mm，形态正常。盆腔未见明显液体暗区。提示左卵巢不均质回声。诊断：西医诊断：慢性盆腔痛；中医诊断：妇人腹痛；证型：肾(阴)虚血瘀。治法：补肾(阴)活血。组成：熟地黄、山药、桃仁、黄柏、牡丹皮、白芍、合欢皮、皂角刺、蒲公英、大红藤各10 g，柴胡、炙甘草各6 g，水煎服，14剂， 1剂/d，早晚分服。嘱患者注意饮食清淡，保持情志舒畅。2020年9月2日，二诊，诉中药治疗后下腹疼痛较前明显缓解，仍感腰骶酸痛。现月经周期第27天，偶感双乳胀痛，余无特殊不适。二便调，纳寐尚可，脉细，舌淡苔薄白。辨证同前。予前方减大红藤、蒲公英、皂角刺，加郁金、香附各6 g，当归、延胡索各10 g，余不变。7剂，早晚分服。嘱月经经净后复诊。2020年9月9日，三诊，末次月经：2020年9月3日，量较前增多，色淡，5 d净。今月经干净第2天，无特殊不适，舌淡苔薄白，脉细。前方减杜仲、柴胡、增予赤芍10 g，余不变。此后患者坚持治疗，原方辨证加减续服2个月，嘱患者情志舒畅，生活规律。2020年10月20日复诊，患者现无明显腰酸腹痛，月经色量正常，妇检宫体未有明显压痛，B超提示未见明显异常。

按：患者既往有盆腔炎性疾病，病情缠绵反复，胞脉受损，肾气内虚，劳累后，正气进一步亏损，冲任气血失调，故近半年反复下腹疼痛，腰骶酸软。平素烦躁易怒，气机郁结，久郁化火，耗精伤阴，症见口干心烦。肾阴亏虚，血行不畅，故见下腹刺痛，胞络失盈，经血量少。患者初诊时正值经间期，治疗上以滋补肾阴，活血通络为主。本病患者阴虚火旺较明显，故活血化瘀同时，适当加用皂角刺、蒲公英清热利湿，气机郁易化火，易耗伤精液，故加柴胡、合欢皮疏肝解郁，同时予心理疏导，嘱患者培养良好生活习惯，注重“生物-心理-社会医学”模式在临床上的应用。二诊时，患者处经前期阶段，并偶感双乳胀痛，应以疏肝养血活络为主，故减去原方中大红藤、蒲公英、皂角刺等清热利湿药物，予香附、郁金疏肝理气，当归养血活血，延胡索活血通络。三诊时，患者临床相关症状已较前明显缓解，补肾活血调周治疗与舒畅情志、培养健康生活习惯相结合，内外相应，天人相和，充分显示王教授临床治疗之特色。

5 小 结

PIDS-CPP严重影响妇女生殖健康和生活质量。王教授注重调节肾气阴阳平衡，治疗以补肾活血为主，配合调周法，同时辅以心理咨询，临床上灵活运用“生物-心理-医学”模式，不仅提高疗效，也对远期并发症起早期预防的作用，提高患者对未来生活的预期的同时减少了复发。王教授丰富的临床治疗经验，不仅提高了患者的生活质量，也值得我们进一步传承和发展。