朱祝生辨治不孕症经验

陈云志，唐桂华，龚文伟，朱 鸿

（1.贵州中医药大学基础医学院中医诊断教研室，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第二附属医院神经内科/超声医学科，贵州 贵阳 550001；3.贵州省第三人民医院骨科，贵州 贵阳 550008）

朱祝生教授为全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第1届贵州省名中医，中国中西医结合学会中医诊断专业委员会荣誉主任，贵州省中西医结合学会诊断专业委员会名誉主任。长期从事中医药教学、医疗工作，具有丰富的临床经验，临床上擅于诊治内科、儿科、妇科等科疑难杂病。现将其诊疗不孕症临床经验介绍如下。

1 病因病机

不孕症是指已婚夫妇在一年正常的和无保护的性生活中仍然不能怀孕［1］。在中国，不孕症患病率估计高达15%～20%。不孕症是已婚妇女压力最大的问题之一。尽管它不是致命的，但它常常伴随着较为严重的心理创伤［2］。不孕症可由不同的原因引起，甚至有时候不能确定具体原因。朱祝生教授在多年的临床实践中，总结出不孕症多因肾虚、肝郁、气血失和而致。

肾虚为本。《素问·上古天真论》谓：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……，七七……天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。” 天癸是人体生长、发育到达特定阶段后，肾中精气充盛，产生的一种能够促进生殖功能成熟和维系生殖功能的精微物质，参与生殖之精的生成与转化，是孕育和产生后代的物质基础之一。肾中精气的盈亏，主宰着天癸的损益，调节和控制人体的生殖功能［3］。肾精不足，就会出现生殖功能的异常，生育能力的下降，导致不孕症［4］。近年来，由于生活节奏的加速，生活规律变化等都会伤及肾精，增加不孕症患病率的危险因素。故在治疗过程中要告诫患者及家属，注意作息时间、养精保肾等。

肝郁为要。肝主疏泄，调畅气机，能够调节男女的生殖功能的正常发挥，可促进男性精液的排泄，女性卵子的排出。同时肝主疏泄功能正常，则气血运行通畅而不郁滞，疏散而不郁结，使气血能够调和，冲任相互相资养，则容易易受孕。如果肝失于疏泄，则气机郁结，女性出现经带异常、排卵异常，导致不孕症的发生［5］。《傅青主女科》谓“妇人怀抱素恶，不能生子者，是肝气郁结，治法必解四经之郁，以开胞结之门”。提示如果肝气郁结，导致对生殖功能的影响，出现女性排经、排卵异常，必然在不孕症发病中起到较为重要的作用。随着工作、生活压力、社会环境等要素的影响，女性易于出现急躁、郁闷、抑郁、焦虑等不良情绪，导致肝气郁结，增加不孕症的患病率。指出在治疗本病过程中，要主要病人的情绪变化，注重与患者、患者家属进行沟通。

气血失和。《素问·调经论》指出“人之所有者，血与气耳”。气和血是构成和维系生命活动的精微物质。气、血是女性生殖功能发挥正常的物质基础之一。女性月经的来潮与气血具有密切关系，气血充盈，是月经正常来潮的前提条件，同时气血充盈是孕育胎儿的必备条件。女性的生殖功能所涉及到的经、孕、产、乳等都离不开气血。如果气血充盈，运行通畅，则能使血海充满而溢出为月经。气血充盈，下注于血海，则能增加受孕机会，同时养育胞胎。故气血正常则经、孕正常。气血失和，则经孕异常。

2 遣方用药

补肾为重。肾为先天之本，具有储藏精气功能，能够主持生长、发育和生殖。正常生殖功能的维系需要充足的肾精。肾中精气充足，才能使胞宫发挥正常的主持月经及孕育胎儿的生理功能。肾中精气亏虚，胞宫主持月经及孕育胎儿的生理功能不能正常发挥，常导致不孕症的发生。临床中常常选用具有填补肾精五子衍宗丸。

调肝为先。《血证论》曰：“以肝属木，木气冲和条达，不致郁，则血脏通畅。”肝主疏泄，能够调节和舒畅全身的气机，使气行血行，气血调和。全身气的运行通畅，血的运行流利，气机调达，精血充盈，才能维系女性健康的生殖功能。临床选用具有疏肝理气，调达气机的变通四逆散。

畅调气血。《素问·调经论》指出：“人之所有者，血与气耳”。气、血是构成人体和保持人体生命活动的基本的精微物质。气血充盈，运行流畅，则可涵养胞胎。故常选具有益气生血作用的当归补血汤，使气血能够充盈，运行流畅。

朱祝生教授根据以上认识，选用补肾疏肝，益气养血立法，合方治疗，随证加减。选用五子衍宗丸、变通四逆散及当归补血汤加减。药用北柴胡10g，郁金10g，白芍10g，佛手10g，枸杞10g，覆盆子10g，菟丝子15g，韭子15g，车前子10g，黄芪15g，当归10g，甘草6g。血虚盛者合四物汤加减；肾阴虚盛者合六味地黄丸加减；肾阳虚盛者加淫羊藿10g，巴戟10g，仙茅10g；气虚盛者合四君子汤加减；肥胖痰湿盛者合二陈汤加减；瘀血盛者加茜草10g，益母草10g；下腹冷痛盛者加肉桂10g，吴萸10g；腹胀便秘盛者加枳売10g，橘皮10g。并结合现代医学辅助检查结果，对于雌激素分泌低下者加用女贞子15g，熟地黄15g；输卵管不通，经西医手段疏通后，加用路路通、土鳖虫、泽兰等活血通络。并根据经前、经期、经后不同阶段重用活血、理气、补肾药物进行论治。

3 典型病案

案1：安某，女，32岁，2018年11月8日初诊。结婚3年未能生育，多处医治无效。平时情绪不佳，月经先期，提前7～10日，经期腰腹疼痛，胀痛为主。经量少，色暗有块。白带量适中，带下色微黄。舌质淡红，苔薄黄，脉细弦数。辅助检查示雌二醇507.8pmol/L，促卵泡激素3.64U/L，孕酮0.505nmol/L，睪酮1.53nmol/L，垂体催乳素297.7mIU/L，促黄体生成素7.64mIU/L。辨证属肝郁肾虚。治拟疏肝理气，补肾填精，益气养血兼以清热。药用北柴胡10g，郁金10g，白芍10g，佛手10g，熟地15g，山茱萸10g，茯苓10g，丹皮10g，准山15g，何首乌15g，黄精15g，枸杞子10g，覆盆子10g，菟丝子15g，车前子10g，黄芪20g，党参15g，枳売10g，陈皮10g，黄芩15g，栀子15g，茜草10g，甘草6g。10剂，日1剂，水煎450mL，每次150mL，日服3次。并嘱咐少食生冷、辛辣食物。11月30日二诊，月经量稍增多，经色转为红色，舌质淡红苔薄白，脉细弦。前方再服10剂。12月25日三诊，月经量、色、质等转为正常，舌质淡红苔薄白，脉细弦。前方去黄芩、栀子，继续服用10剂。2019年1月16日四诊，服用后未有不适。前方10剂继续服用。2月后停经，医院行尿HCG及B超检查提示怀孕。

案2：陈某，女，36岁，2017年10月14日初诊。月经后期，经期腹痛，腰痛经量少、色暗有块，两年未能生育。其丈夫检查无异。自感纳少，食后脘胀，便溏，舌淡胖，苔白，脉沉细弦，雌二醇偏低，促卵泡激素偏低。辨证为肝郁，脾肾阳虚。治拟疏肝、温肾、益气健脾。药用北柴胡10g，郁金10g，白芍10g，佛手10g，熟地15g，山茱萸10g，茯苓10g，丹皮10g，淮山药15g，黄芪20g，党参15g，白术10g，扁豆10g，枳売10g，陈皮10g，当归10g，川芎10g，枸杞子10g，覆盆子10g，菟丝子15g，韭子15g，车前子10g，淫羊藿10g，茜草10g，益母草10g，甘草6g。10剂，日1剂，水煎450mL，每次150mL，日服3次。11月21日二诊，经量有增，经期腹痛、腰痛减轻，纳谷有增，食后脘胀有减，大便成形，效不更方再服10剂。12月27日三诊，经期已正常，痛经已愈，雌二醇及促卵泡激素也近正常，前方加鹿衔草15g再进15剂。2018年2月6日怀孕。

4 总 结

朱祝生教授临床善用补肾疏肝，益气补血法治疗不孕症，根据不同表现，在合方基础上，辨证加减，使肾精充盈，气血流畅，肝气调达，获得较好治疗效果。

此外，中医治疗不孕症还强调配合食疗以及情志疏导，加之适当的体育锻炼，保持双方的身心健康，切不可操之过急。好心情是备孕的关键，愉悦的心情能促使女性卵泡顺利发育并成熟排卵，适当运动可以提高体力和意志力，增强平衡能力和肌肉张力、增强机体的灵活性及柔韧性。女性适当锻炼身体各处肌肉，可加速血液循环，能帮助备孕女性调整体质，改善腹部力量，为怀孕做好充分准备。