纱布填塞在一例脾功能亢进手术患者术后出血中的应用

李忠志

(新疆博尔塔拉蒙古自治州人民医院肝胆脾胰外科 新疆 833400 )

脾功能亢进症是一种常见的临床血液内科疾病。发病后患者主要临床表现为肝脾肿大、三系减少、肝功能损害、凝血功能异常等症状，目前主要通过外科手术的方式对患者进行治疗，但由于手术难度较大，耗时较长，加之该症状的特征表现，导致在手中、术后发生出血的情况，不仅影响手术疗效，甚至可能危及患者生命[1]。本次以本院收治的一例脾功能亢进患者为研究对象，通过其在多次手术出血时给予纱布填塞，并讨论该方法的纱布填塞在脾功能亢进手术患者术后出血治疗过程中的临床应用价值，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 患者资料

患者成某，女，67岁，于2020年5月29日前往本院接受治疗。患者自诉入院前一周全民体检时彩超发现肝脏占位，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、畏寒、寒战，无呕血、黑便等不适。体检医生建议患者进一步诊治。于5月29日在我院门诊查肝胆脾胰彩超考虑肝左内叶占位，建议完善超声造影进一步明确，故于6月4日完善肝脏超声造影考虑肝Ca，我科门诊医生建议患者住院进一步诊治，患者及家属表示同意，故门诊以“肝脏占位性质待查：肝恶性肿瘤”收入院。病程中，患者神志清，精神可，饮食及睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。患者曾于2011年在新疆维吾尔自治区肿瘤医院确诊为降结肠中分化腺癌(pT4N0M0),行“降结肠癌根治术+直肠腺瘤切除术”治疗。有传染病史，有慢性丙型病毒性肝炎9年。无过敏史。

1.2 方法

1.2.1专科检查

经检查，患者腹部平坦，下腹部可见长约20cm的纵行手术瘢痕，未见包块及胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张。触腹肌软，腹部轻压痛，Murphy's征(-)，肝肋下未及，脾脏肋下三横指。叩全腹无移动性浊音，肝区叩痛阴性，双肾区无叩痛，左季肋区叩痛阴性，肠鸣音约3次/分。

1.2.2辅助检查

2020年5 月29日，我院门诊，肝胆脾胰彩超示考虑弥漫性肝损害超声改变，肝左内叶(IV)实性异常回身，性质待查，建议进一步超声造影检查；胆囊壁内实性灶，考虑胆囊壁间结石；脾大。6月4日我院门诊，肝脏超声造影示肝右前叶下段实性占位灶，超声造影呈“快进快出”型，考虑肝Ca。入院后上腹部增强CT提示：①肝右前叶上段低密度灶--考虑：肝Ca；②脾大：6月6日测得白细胞计数2.35×*10^9/L，血红蛋白117gL，血小板计数50×109/L；测得总胆红素26.3μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L,间接胆红素 18.1μmol/L，总蛋白58.00g/L,白蛋白32.20g/L,丙氨酸氨基转移酶49U/L,门冬氨酸氨基转移酶74U/L；6月11日测得凝血酶原活动度63.00%，凝血酶原时间14.70s, 纤维蛋白原含量1.66g/L，凝血酶凝结时间18.40s。

2 诊治流程及结果

完成上述相关检查后患者于2020年6月13日在全麻下实施肝肿瘤微波消融术+脾切除术+肠粘连松解术，术后转重症医学科给予常规治疗，6月14日因腹腔继发大出血急诊在全麻下行剖腹探查常规止血，术后转重症医学科给予抗炎、抑酸、抑酶、止血、补充纤维蛋白原、补充白蛋白、输红细胞悬液、血浆、冷沉淀等治疗。6月18日因腹腔再次继发大出血再次行剖腹探查，见脾区广泛活动性渗血，常规止血无效，故采取纱布填塞加压，即取六块无菌长条纱布，双七号线端端缝扎连接形成长条，使用碘伏浸透后挤干，纱布一头放入术区，将纱布叠成“Z”字形，按照顺序对术区进行填塞，完成填塞后，另一纱布头于切口边缘切一小口引出体外，逐层缝合手术切口，无菌纱布包扎，术后抗炎、抗真菌、抑酸、抑酶、止血、补充纤维蛋白原、补充白蛋白、输红细胞悬液、血浆、冷沉淀、血小板等治疗。术后分别于第五、第六天逐一拔除所有填塞纱布[2]。拔除纱布后未见腹腔出血。经治疗后患者于6月25日拔除气管插管， 6月29日转回普通病房，经后续常规治疗，于7月13日痊愈出院。

3 讨论

脾功能亢进症是因肝硬变、慢性感染等因素而引发的一种综合征，发病后患者主要表现为脾肿大、血细胞减少等临床表现，发病后患者常出现血细胞减少、骨髓造血细胞增生的情况，若不及时采取相关治疗措施，将严重影响患者血流水平，对患者躯体造成不可逆的伤害[3]。部分脾功能亢进症患者常选择手术治疗，常见手术主要为脾切除术。如果脾切除术后患者继发血小板增多，那么针对部分卧床、老年患者存在很大可能性会引起血栓。因此，对于年幼、老年以及长期卧床患者，进行脾切除时要特别慎重。脾功能亢进常见病因包括肝硬化失代偿，血液方面的疾病[4]。

纱布填塞在控制患者出血过程中往往发挥着不可忽视的重要中作用。针对产后出血患者来说，宫腔内填塞纱布是处理产后出血的一个重要的操作步骤。产后出血指的是经阴道自然分娩的女性在24小时内出血量大于等于500毫升，或者是经剖宫产的产妇在24小时内出血量大于等于1000毫升，就诊断为产后出血。产后出血的常见原因有子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道损伤以及凝血功能障碍。在产后如果子宫不能很好的收缩，子宫胎盘玻里面会大量的出血，这时经过缩宫素的治疗、按揉子宫等如果不能很好的止血，可以采取宫腔内填纱的方法来帮助子宫胎盘的剥离面创面止血。孟会[5]在文献中探讨子宫动脉结扎联合宫腔纱布填塞治疗剖宫产难治性产后出血临床有效率评价，证实了宫腔纱布填塞治疗剖宫产难治性产后出血临床疗效显著，止血率高，有效减少了产后2 h及24 h的出血量，具有积极的临床意义。黄丽萍[6]在研究中探讨纱布填塞联合水囊压迫在剖宫产术中大出血患者中的应用效果，得到采用纱布填塞联合水囊压迫对行剖宫产手术中大出血患者进行治疗，可显著提高止血效果，减少手术时间、填塞物留置时间及24 h出血量，且操作简便，效果显著。梁晓兰[7]探究并分析宫腔纱布填塞术联合子宫动脉结扎术辅助治疗难治性产后出血的临床疗效及其临床适用性，分析了产妇的止血有效率等相关参数，证实了宫腔纱布填塞术联合子宫动脉结扎术治疗难治性产后出血止血有效率高，术后阴道出血量少，临床上值得进行推广。

针对鼻出血的患者，也可以使用纱布对鼻腔的部位进行填塞，通过压迫出血点，保护出血位置实现止血的效果。华玮[8]在研究中分析了鼻出血213例患者，均行鼻内镜下微波热凝结合止血纱布填塞治疗，证实了其止血纱布填塞治疗的实际临床意义，可以明显减少患者的鼻出血量，缩短患者的鼻出血时间，实现鼻出血的精准控制，有着积极的临床使用价值意义。

针对骨盆骨折大出血患者，使用纱布填塞治疗也可以明显控制其骨盆骨折出血情况，控制出血量，实现骨折手术的顺利进行。杨永良[9]在研究文献中探讨纱布填塞术控制血流动力学不稳定性骨盆骨折大出血的临床应用价值，分析了42例不稳定性骨盆骨折患者给予其纱布填塞术，证明了其及时进行抗休克治疗，并采用纱布填塞术及骨盆容积控制，是一种控制骨盆骨折大出血的有效方法，值得在骨盆骨折大出血患者疾病控制治疗过程中选择使用。高飞[10]探讨纱布填塞止血术在骨盆骨折大出血治疗中的临床效果，得到结论纱布填塞止血用于治疗骨盆骨折大出血可有效控制出血与稳定患者生命体征，并且在手术时间、住ICU时间、术后输血量等方面具有一定的优势，是骨盆骨折后损伤控制的有效措施。

不仅如此，部分成人难治性心血管外科出血患者的出血情况也可以选择使用纱布填塞法控制治疗，进一步达到患者出血情况的精准控制。王贞[11]收集了可抽取性纱布填塞法治疗成人难治性心血管外科出血病例的护理工作经验，总结了术前访视和物品准备、术中配合、术后护理等相关体会，认为可抽取性纱布填塞法的应用和护理配合可缩短手术时间、避免二次开胸的手术风险,值得推广应用。符竣[12]探讨难治性心血管外科出血的应对策略，发现使用可抽取性纱布填塞法可减少手术时间、避免二次开胸的手术风险，是一种有效应对心外科难处理大出血的方法之一。

上述相关文献均证实了不同疾病不同出血情况均可以选择使用纱布填塞加压，能够明显控制患者出血情况，其填塞过程中给予出血部位的压力，压迫出血伤口。同时其还能在一定程度上吸收渗出血液，避免血块淤积在伤口处，加大感染的可能性，导致疾病治疗难度增加。脾功能亢进症患者在治疗过程中也容易出现大出血情况，相关医护人员结合大量研究文献，分析其纱布填塞加压对于该手术治疗后出现的干扰效果，提出纱布填塞在脾功能亢进手术患者术后出血中的应用建议。此次研究就对此开展一系列研究讨论，进一步证实纱布填塞加压治疗的实际临床意义。

目前针对脾功能亢进症通常选择手术治疗的方式，本次研究选择对一例该症患者应用肝肿瘤微波消融术+脾切除术+肠粘连松解术，术后患者血细胞减少可逐渐上升，进而减少术后并发症的生成。但在本次研究中，由于患者早年患有丙肝、丙肝后肝硬化，致使首次术后肝功能恢复不佳，凝血功能差，致使脾区创面广泛渗血，第一次止血均采用常规止血方案，但临床效果差。于第三次手术中决定使用纱布填塞加压进行止血，该止血法是将多个无菌纱布缝合连接，浸泡碘伏后拧干，按照顺序向渗血创面完成填塞加压，以达到压迫止血的目的，此种止血方法最大优势体现于：对难以控制的大出血效果较好。在应用该方案对患者进行止血并及时输血后，可使患者出血的状况得到显著抑制，并保证在第二次手术探查止血时得以顺利实施并完成[5]。

综上所述，通过对脾功能亢进患者术后出血应用纱布填塞加压，能有效达到止血的目的，具有较高的临床应用价值。