骨折内固定术后1 年以上发生感染的临床诊治经验

兰 杰 孔来法 谢文林

金华市中心医院创伤外科，浙江金华 321000

骨折内固定术后感染是骨科手术后最为棘手的并发症，若不采取及时有效的治疗策略，可导致骨折迁延不愈、慢性骨髓炎、永久性残疾甚至截肢等不良后果[1,2]。骨折内固定术后感染发生率较高，按照时间分类可分为早期感染（＜3 周）、延迟感染（3～10 周）和慢性感染（＞10 周）[3]。国内针对骨折内固定术后感染的研究中，患者感染多发生在术后1 年以内[4-6]。但笔者在临床实践中观察到，部分骨折内固定术患者术后1 年以上仍可发生感染，且有研究报道患者术后30 年仍发生骨感染[7]。本研究从病因、临床表现及临床诊治过程等方面分析骨折内固定术后1 年以上发生感染的临床诊治经验，为此类患者的诊疗工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月至2021 年6 月金华市中心医院收治的骨折内固定术后感染患者28 例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②骨折内固定术后1 年以上；③骨折内固定术后感染符合《中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识（2018 版）》[8]中相关诊断标准。排除标准：①合并可能影响治疗效果及随访的严重疾病，如恶性肿瘤、急性心肌梗死、肝性脑病等；②合并病理性骨折；③治疗依从性差者；④临床资料不完整者。本研究为回顾性病例经验分析，免除伦理学审批及患者知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 入院后处理 患者入院后常规行影像学检查、实验室检查，了解导致感染的危险因素，判断感染范围、内固定物情况及骨折愈合情况；对存在脓肿或窦道者行细菌培养及药敏试验；对无窦道者行组织病理学进一步诊断。

1.2.2 手术方法 按照内固定物取出、清创的顺序实施手术。①内固定物为钢板且骨折已愈合。取出钢板，清除钢板邻近的炎性肉芽及感染骨质，磨钻磨去发黄坏死的骨皮质，小刮匙刮去钉道中的感染组织；清创后出现骨缺损者，以抗生素骨水泥填充。②内固定物为髓内钉。取出髓内钉后，骨髓腔内远端骨皮质开窗（15mm×15mm），使用扩髓钻头扩髓清创，3～5L 生理盐水髓腔冲洗，清除髓内感染、坏死组织。对存在脓肿或窦道者，清创时一并切除；对局灶性或表浅骨感染患者，需同时刮除骨质中的坏死、感染灶。扩髓清创完成后，髓腔内置入抗生素骨水泥棒或骨水泥链珠（庆大霉素32 万U+万古霉素4g+骨水泥40g）。此外，收集不同点位的感染组织标本，进行细菌培养及药敏试验。

1.2.3 术后处理 结合药敏试验结果，给予敏感抗生素静脉滴注，之后改为口服敏感抗生素。若患者术前细菌培养结果为阴性或未行细菌培养，术后先给予左氧氟沙星、万古霉素静脉滴注，之后再结合术中细菌培养结果及时更换抗生素；若术中细菌培养结果为阴性，则给予左氧氟沙星、万古霉素静脉滴注，之后改为左氧氟沙星口服。此外，术后每2周复查白细胞、红细胞、C 反应蛋白，直至上述指标恢复正常。

1.3 观察指标

观察并记录患者入院时的炎症指标、影像学表现、细菌培养及药敏试验结果、手术情况、术中细菌培养结果及术后炎症指标恢复正常时间。患者术后1 个月、3 个月门诊随访，根据患者的临床症状、X 线片等分析骨感染改善情况及骨折愈合情况。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用SPSS 26.0 统计学软件处理和分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示。

2 结果

2.1 患者的基本情况

共纳入患者28 例，男18 例，女10 例；年龄29～81 岁，平均（56.85±17.04）岁；内固定物：髓内钉12 例，钢板16 例；骨感染发生时间：内固定术后24～324 个月，平均（90.13±30.06）个月。

2.2 患者的临床症状

28 例患者中，急性感染4 例，慢性感染24 例。急性感染患者中，高热伴间歇性寒战2 例，急性脓肿伴发热2 例；慢性感染患者中，皮肤温度升高、局部疼痛或周围关节僵硬9 例，局部慢性脓肿6 例（自发破溃2 例），局部疼痛4 例，出现窦道4 例，自觉隐痛、伤口有脓性渗出物1 例。

2.3 患者入院时的各项检查结果

入院时检测白细胞计数、红细胞沉降率、C 反应蛋白，结果发现17 例患者的三项炎症指标均高于正常参考值，3 例患者的红细胞沉降率和C 反应蛋白均高于正常参考值，2 例患者的红细胞沉降率、C 反应蛋白仅一项高于正常参考值，其余6 例患者的上述炎症指标未见异常。X 线片提示骨折愈合24 例，未愈合4 例。同时，17 例患者髓内钉周围或钢板下方骨皮质存在骨溶解，其中伴髓内钉钉尾钙化7 例，伴骨膜反应5 例，伴骨干骨皮质硬化增厚5 例；同时伴髓内钉钉尾钙化及骨折远端骨膜反应4 例；仅伴骨折远端骨膜反应2 例；其余5 例患者X 线片未发现任何异常。28 例患者的核医学骨显像均观察到骨折位置存在显像剂浓聚。入院后，对存在脓肿、窦道的12 例患者行细菌培养发现，6 例感染金黄色葡萄球菌，3 例感染肺炎克雷伯菌，1 例同时感染厌氧菌与链球菌，其余2 例结果均为阴性。

2.4 术后处理及随访结果

①术后细菌培养结果。感染金黄色葡萄球菌9例，感染肺炎克雷伯菌3 例，感染表皮葡萄球菌2例，感染产酸克雷伯菌1 例，同时感染厌氧菌与链球菌1 例，其余12 例结果均为阴性。②术后随访结果。术后随访11 个月～5 年，平均（3.37±1.40）年。术前17 例白细胞计数、红细胞沉降率及C 反应蛋白偏高的患者均于术后6 周内恢复正常；术前3 例红细胞沉降率和C 反应蛋白均高于正常参考值的患者于术后2～4 周恢复正常；术前红细胞沉降率、C 反应蛋白仅一项高于正常参考值的2 例患者均于术后4 周恢复正常。末次随访时，所有患者的临床症状均明显改善，皮肤温度正常，局部无红肿及压痛，关节活动顺畅，X 线片未观察到新的骨溶解和骨膜反应。

3 讨论

骨折内固定术后早期感染以局部发热、红肿、疼痛及脓肿等典型临床表现为主，可伴乏力、发热等全身症状[8]。延迟感染和慢性感染通常无典型的全身症状，大多以局部红斑、压痛、肿胀、出现瘘管或窦道、置入物松动、肢体功能障碍等临床表现为主，且出现疼痛持续或间断性加重，部分患者甚至并无明显的临床感染体征与症状[9,10]。本研究纳入患者上述临床表现均有涉及，其中急性感染4 例，慢性感染24 例，急性感染患者临床表现为发热、脓肿及间歇性寒战，慢性感染则出现皮肤温度升高、局部疼痛或隐痛、周围关节僵硬、慢性脓肿、伤口有脓性渗出物、窦道形成等。既往研究认为，骨折内固定术后早期感染多因革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌等高毒力致病菌引起，延迟感染多因表皮葡萄球菌等毒力稍弱的致病菌引起，慢性感染则因低毒力致病菌引起[11]。本研究发现16 例患者培养出致病菌，且高毒力致病菌、毒力稍弱的致病菌及低毒力致病菌均有涉及，临床中应引起重视。

骨折内固定术后感染的诊断内容包括患者的体征、病史、血清炎症因子、影像学、微生物培养及病理学检查等[12]。本研究发现患者的白细胞计数、红细胞沉降率及C 反应蛋白水平均有不同，且6 例患者的上述炎症指标未见异常，因此，仅借助炎症指标用于诊断的敏感度不高，联合其他指标进行诊断是否具有价值还需进一步研究。影像学检查方面，CT、磁共振成像检查并不适用于体内有内固定物的患者。骨扫描虽然可用于有内固定物患者的术后感染诊断，具有较高的敏感度，且对明确感染位置具有重要作用，但其特异性并不高[13]。本研究中28 例患者骨显像结果均观察到骨折部位显像剂浓聚，因此认为骨扫描对感染具有较高的识别能力。另外，X线片是简单、快速且成本最低的检查方式，医生可借助其对骨折内固定物、骨折愈合和复位情况进行分析，是重要的术后随访复查手段。发生骨感染后，通过骨折部位X 线片可观察到髓内钉四周存在透亮区域，同时在接骨板处可见骨溶解现象，还可观察到骨膜反应、髓内钉尾部钙化及横型锁钉松动，部分患者可观察到骨皮质大段硬化、增厚等。本研究中，17 例患者存在髓内钉周围或钢板下方骨皮质溶解，且伴有髓内钉尾部钙化等，但亦有5 例患者的X线片未发现任何异常。

骨感染的治疗方面，笔者认为首要治疗目标是给予及时、彻底的清创。若内固定物为髓内钉，在将其全部取出后，应对骨髓腔内远端骨皮质进行开窗扩髓清创及髓腔冲洗，并在髓腔内置入抗生素骨水泥棒或骨水泥链珠；若内固定物为钢板，在取出全部钢板后，建议选择小号刮匙彻底搔刮内固定螺钉钉道，磨除接骨板下坏死的骨皮质组织，使用抗生素骨水泥填补骨缺损，以进一步避免死腔[14,15]。此外，笔者认为抗生素有助于去除骨感染部位的残留细菌，但目前对抗生素的使用时间并无统一认识，有学者认为最长可持续使用至术后6 周[4]，不过应结合临床表现、炎症指标等对抗生素的用法用量进行合理调整。

综上所述，骨折内固定术后1 年以上发生感染的临床表现复杂，致病菌种类较多，核医学骨显像有助于识别感染，对感染患者给予及时、彻底的清创十分重要。