急性胸锁关节脱位的治疗进展

孙王平 伍海昭 张传毅 林 列 王守立

浙江省台州医院骨科，浙江临海 317000

胸锁关节脱位通常由高能量损伤间接引起，临床上较少见，约占临床肩带损伤的3%[1]。由于此类损伤发生率较低，外科医生处理此类外伤时缺乏经验，本文就胸锁关节脱位的治疗进展进行综述，以供临床参考。

1 急性胸锁关节脱位的治疗方式

1.1 闭合复位和经皮复位

对急性胸锁关节前脱位或后脱位，闭合复位是首选的一线治疗方法。急性损伤通常指7～10d 内发生的损伤。理想的处理应在全身麻醉下进行闭合复位，某些特殊情况下，可尝试镇静下闭合复位[2,3]，如果闭合复位不成功，可进行经皮复位和切开复位。

对胸锁关节前脱位的闭合复位最常用的方法是：患者仰卧位，双肩之间放置一8cm 宽垫子，助手将患肢外展90°、屈曲中立位牵引，术者于锁骨内侧施加向后方的压力，复位后评估患肩的运动范围，以评估稳定性。然后颈肩吊带固定4～6 周。如果对复位的结果存在疑问，应复查CT 以评估复位是否成功。

胸锁关节后脱位的闭合复位：患者仰卧位，双肩部之间放置一8cm 宽垫子，患侧上肢靠近手术台边缘，以便手臂伸展和外展，术者将患者上肢外展，使其与锁骨成一直线后进行牵引，一名助手用床单包裹胸部做反牵引，保持肩部伸展位，逐渐增加牵引力以达到复位。如复位失败，将上肢外展，使其与锁骨成一直线后进行牵引，再用布巾钳夹住锁骨内1/3，布巾钳向前、向外提拉锁骨使其复位。术后复查CT 以评估复位情况并固定4～6 周。因为有灾难性并发症发生的病例报告，在进行闭合、经皮或切开复位方式治疗胸锁关节脱位时，应有心胸外科医生在场以便处理急诊事件。但最近一项研究报道了140 例胸锁关节后脱位患者，在治疗中无血管损伤发生，因此，对是否有必要请心胸外科医生在场提出质疑[4]。虽然对是否需要心胸外科医生到场仍存在争议，但需注意的是，位于胸锁关节后方约1cm的纵隔结构如受损伤，则有可能发生灾难性并发症。

1.2 切开复位

对胸锁关节前脱位或后脱位患者，在闭合复位失败后，应考虑切开复位治疗。对后脱位患者和伴有呼吸短促、脉搏缺失或不对称、血管造影显示血管闭塞的患者，必须进行紧急手术治疗。

1.2.1 切开复位和内固定 切开复位内固定是最常用的手术方式，有多种不同类型的植入物可用于跨胸锁关节的切开复位内固定，锁定钢板是最常用的内固定材料[6,7]。Ao 等[6]报道切开复位治疗胸锁关节前脱位或后脱位，使用锁定钢板固定胸锁关节，内侧锁骨用双皮质螺钉固定，胸骨侧用单皮质螺钉固定，不可吸收缝线修复关节囊撕裂的韧带。术后悬吊固定3 周后开始主动活动，术后3 个月取出植入物以防内固定松动和断裂。对这类手术方式，在胸骨侧钻孔及植入螺钉时存在损伤胸骨后方重要组织的风险。Qu 等[8]使用肩锁钩钢板治疗胸锁关节前脱位，将肩锁钩钢板的钩端插入胸骨柄背面，利用杠杆作用将锁骨内侧端向后撬拨复位，复位成功后，在锁骨内固定3～4 颗螺钉。当软组织愈合足以稳定关节时（通常在术后3～4 个月），应取出内固定装置。这类内固定装置的钩端有刺激胸骨柄引起疼痛的可能。国内较多学者报道使用胸锁钩钢板治疗胸锁关节脱位[9-16]，该内固定是解剖钢板，类似于肩锁钩钢板，置入内固定前需在胸骨柄近端钻一个前后方向骨孔，不同于肩锁钩钢板的钩端插入胸骨柄背面，该内固定将钩端从胸骨柄背侧穿过胸骨柄骨孔，达到钩端有效固定，复位胸锁关节，将钢板端置于锁骨前方，用3～4 枚螺钉固定钢板端，检查复位的胸锁关节稳定性，如稳定性不佳或胸锁关节后脱位，则在钩端的头端螺纹处安装薄垫片状螺帽及锁定螺帽，该钢板适用于胸锁关节前脱位和后脱位，可保留胸锁关节的微动性质，更有利于肩胛带的运动[17]。Fandridis 等[18]报道了一种新的手术技术固定胸锁关节前脱位，垂直胸骨柄前后方向钻上下两个孔，穿透双层皮质；锁骨近端也钻两个类似的孔。4个孔呈平行四边形，一根不可吸收缝线依次穿过4 个孔，两根尾线收紧后使前脱位的锁骨复位，然后在平行四边形内，于胸骨柄及内侧锁骨，垂直方向由前向后穿过双层皮质各钻一个孔，用一根不可吸收缝线穿孔打结固定胸锁关节上下方向。

1.2.2 韧带修复和重建 韧带重建是另一种常见的稳定胸锁关节的方法[19]。推荐使用自体肌腱，如股薄肌或半腱肌肌腱，它们具有较强的拉伸性能[20,21]。同种异体半腱肌也可用于年轻、活动量大的患者，效果良好[22]。8 字形重建技术是在胸锁关节外侧15mm 处锁骨前上关节面和前下关节面进行单皮质钻孔，用小刮匙连通皮质下的钻孔，在胸锁关节内侧15mm 胸骨处行皮质钻孔，并连通皮质下隧道，把移植物以8 字形从一侧穿到另一侧，生物力学分析发现其可为胸锁关节提供相对稳定的固定[21]。

1.3 锁骨内侧切除

锁骨内侧切除术可用于慢性损伤和畸形治疗，很少用于急性胸锁关节脱位的治疗。手术医生必须确保切除不损伤遗留的菱形韧带[23]。锁骨内侧端切除后把内侧残留的骨膜和肋锁韧带缝合以缓解症状[23]。

1.4 特殊群体的治疗

青少年患者的损伤模式和治疗策略与成人不同。术前影像学检查较难区别胸锁关节脱位和骺板骨折。一项荟萃分析评估12～18 岁胸锁关节后脱位的患者，术中仅发现23%的患者为胸锁关节脱位，而69%的患者为骺板骨折。常用固定技术为单纯缝合或缝合锚固定，约占79%。在接受闭合复位或切开复位治疗的患者中，95%以上的患者功能恢复良好[24]。对青少年患者应高度怀疑骺板骨折，常用的手术方式是单纯缝合固定。

2 临床结局和并发症

2.1 非手术治疗的结局和并发症

Sernandez 等[25]报道了39 例胸锁关节前脱位，其中20 例未接受任何复位治疗，发现患者功能下降，并发症发生率38%～42%，最常见的并发症是创伤性胸锁关节炎和局部畸形。胸锁关节后脱位的治疗标准是复位。53 例胸锁关节后脱位患者采用闭合复位或切开复位，无1 例遗留脱位[25]。早期报道的并发症，如大血管侵蚀、气管食管瘘、锁骨下动脉受压、胸廓出口综合征和臂丛神经受压等，可能与后脱位未复位有关[26]，复位后未见并发症报道。

2.2 手术治疗的结局和并发症

急性胸锁关节脱位的患者，经手术治疗，如无并发症出现，术后功能均恢复非常良好，大多数患者恢复到受伤前的日常体育活动[27]。目前尚无胸锁关节的特异性评分系统，通常使用盂肱关节功能评分，包括美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Society，ASES）评分、主观肩关节评分（subjective shoulder value，SSV）和上肢功能评定表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）评分[26]。Kirby 等[26]回顾性分析了20 例胸锁关节脱位患者，13 例切开复位，7 例闭合复位。随访发现患者功能恢复非常好，平均SSV 评分88 分（50～100分），平均ASES 评分94 分（62～100 分），87%的患者疼痛评分0～1 分。与受伤前相比，随访2 年后患者身体状况有显著差异。Wang 等[9]回顾性分析用胸锁钩钢板治疗的22 例胸锁关节脱位患者，其中4例为胸锁关节后脱位，平均随访94.8 个月，患者临床功能良好，除1 例骨质疏松患者出现胸骨柄孔明显扩大外，无其他并发症出现。

在胸锁关节后脱位的青少年患者中，79 项研究中的140 例患者采用了闭合复位或切开复位[24]。闭合复位中，出现1 例术后纵隔血肿，未处理后自行消退。切开复位中，出现1 例（2%）与克氏针固定移位相关的死亡。61 例患者随访1 年，3 例患者复发，2 例出现胸锁关节处疼痛，无患者出现上肢运动范围减少。另一项包含成人和青少年患者在内的系统性回顾性研究报道108 例切开复位胸锁关节后脱位患者，其并发症总发生率为16%，其中4 例复发不稳定。在钢板固定病例中，9%的患者需要二次手术取出植入物，未见神经血管损伤[28]。切开复位内固定的患者中，二次手术取出内固定的比率较高，应引起重视[26,27]。最近的一项研究报道了17 例胸锁关节脱位或锁骨近端骨折接受钩板固定的患者，1 例钩端内固定患者发生早期移位，最后进行了翻修手术[29]。

此外，既往研究反对在胸锁关节上穿克氏针固定，因为克氏针有移位和损伤周围纵隔结构的风险[30]。

3 总结

胸锁关节脱位是一种罕见的损伤，应尽早诊断并立即治疗。以往，骨科医生多用非手术方式处理此种损伤，基于对慢性脱位造成的功能影响的认识，现在有越来越多的手术方式治疗这类损伤。闭合复位是一线处理方法，如果闭合复位成功，且关节稳定，则不需要切开复位。在尝试闭合复位失败的情况下，需要切开复位。没有强有力的证据显示哪一种手术方式更优，但骨科医生应该熟悉治疗方案和周围的纵隔结构。最后，可用同种异体肌腱或自体肌腱重建来解决胸锁关节不稳的问题。