生育保险和基本医疗保险合并优势及探索

2023-01-05梁文艳

黑龙江科学 2022年15期

梁文艳

(霍州煤电集团有限责任公司，山西霍州 031400)

生育保险和基本医疗保险合并实施，可以有效降低保险成本、减轻国家相关单位负担、优化待遇申领程序、提高服务效率。为了更好地发挥两种保险的优势，明确二者合并后的社会影响、实施问题，相关部门还需要加强探索，更好地进行二者的管理，保证参保人合法权益。

1 生育保险和基本医疗保险合并的必要性

1.1 参保人数逐渐减少

相关统计调查发现，我国企业职工基本医疗保险参与人数较少，其中生育保险参与人数不足医疗保险的三分之一，人数的不均衡导致两种保险之间具有较大的差异。当前，生育保险涉及的群体仅为城市企业已婚女性职工，未考虑到其他群体，比如下岗或未上岗的女性职工。此外，不同地区的经济发展水平也会影响生育保险和基本医疗保险的参保人数，相关数据显示发达城市保险参与人数多、不发达城市保险参与人数少，从我国经济发展总体水平来看，生育保险和基本医疗保险总体参保人数较少。

1.2 生育保险运行中的问题

当前，我国生育保险覆盖率较高，但是覆盖范围、保险待遇、涉及群体、管理水平、费用缴纳和报销等方面还存在较多问题。第一，基金筹集和使用不科学。我国生育保险采用的是现收现付制，该方式费率高，基金结余多，导致支出成本增加，造成了一定的经济损失，不利于企业市场竞争力的提升。第二，覆盖范围不足。生育保险覆盖面小，从我国生育保险规定来看，生育保险对象是城市企业已婚女性职工，没有将非企业职工、个体户、私营企业、下岗职工等群体纳入到生育保险参保范围内，导致生育保险覆盖范围小。第三，当前的生育保险缺乏立法保障。保险工作缺乏权威性，执行性不高，导致社会保险意识缺失，无法有效发挥生育保险在我国医疗保障体系中的作用。第四，我国现有的职工生育保险试行办法明确规定生育产生的医疗费用和疾病都要由生育基金支付，其他疾病依据医疗保险待遇支付，这种支付模式容易导致生育病种混乱的问题[1]。

2 生育保险和基本医疗保险合并优势

2.1 扩大了保险的覆盖面

生育保险和基本医疗保险合并后，城市内的单位职工、政府工作人员、非民办企业单位工作人员、具有本市户口的人员、本市雇佣劳动者、个体户等都可以参与基本医疗保险，并具有明确的基本医疗保险关系。另外，企业中的退休人员、符合参保规定的人员也可以享受参保政策，可见随着两险的合并，扩大了城市生育保险和基本医疗保险的覆盖面。生育保险和基本医疗保险合并实施后，大大提高了就业人员的灵活性，两险的适用对象也逐渐一致，很多城市也逐步调整了城市参保人数群体比例。两险的合并，使两险的参保人群范围扩大，大大提高了享受生育保险育龄女性的生育保障范围，为女性带来了更多福利。

2.2 超额费用可以使用个人账户支付

两险合并以前，生育保险和基本医疗保险具有单独的统筹基金，因此不能混合使用。两险合并后，职工在生育期间或者生育后，在指定生育保险定点机构住院的，只要符合生育保险政策，则在采用生育保险限额方式计算医疗费用后，对于超额的部分可以使用个人账户支付[2]。

2.3 缩短生育保险待遇等待期

用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，职工从参保次月起即可享受生育医疗费用待遇，减少了满足享受生育津贴缴费条件而形成的待遇等待期限。

2.4 统一经办平台，提高基金运营效率

两险合并实施后，参保职工和参保职工未就业配偶发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费用(含计划生育医疗费用)由职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目支付，减少了参保职工个人资金支出。同时，两险合并实施可以简化机构人员设置、程序实施流程，降低了保险运营成本，提高了基金使用效率。

3 生育保险和基本医疗保险合并劣势、挑战和机遇

3.1 劣势

第一，部分城市企业生育保险无法进行转移和衔接。部分城市企业规定只有参保一年以上的职工才可以享受生育保险待遇，外地参保的职工在当地参保需要根据其外地参保时间另行计算。另外，部分城市参保信息系统还不够完善，无法实现信息共享，难以及时有效地进行生育报销。第二，医疗保险标准支付问题。两险的合并会使负担较重的用人单位产生性别歧视，且由于生育行为的可测性和必然性，如果根据医疗保险标准来支付费用、享受待遇，生育津贴根据用人单位病假工资发放，会对企业带来一定的经济负担。第三，两险合并会导致生育待遇水平降低。当医疗保险自费总额高于生育医疗费用自费总额，需要根据医疗待遇自行弥补，最终导致生育医疗费用上升，医疗假时间少于产假时间，病假工资也会低于生育津贴。第四，两险合并会降低生育的社会价值。生育是一种生产行为，如果根据医疗保险标准支出，会影响生育的社会价值，且对生育保险本身的社会价值和作用也会产生影响。

3.2 挑战

第一，在两险合并之前，我国医疗保险和生育保险分别从属于不同的经办机构，独立管理，导致资源浪费、信息系统无法实现共享共建，也给经办部门行政工作带来了一定的困难，促使行政成本增加，虽然两险进行了合并，对上述问题进行了有效解决，但是因为两险合并涉及的范围广，因此还存在一定的管理问题。第二，两险合并后，由于生育保险内容复杂，待遇费用高，如果依据生育医疗保险基金支付生育待遇费用，会过多占据医疗保险资源，并侵害其他不享受生育保险但是享受医疗保险的人员权益，不符合保险的基本原则。第三，两险合并后缴费责任主体单位压力增加。两险合并后，资金筹集方式发生了较大变化，但是我国部分城市在两险合并实施上只是将两个政策简单重合，而责任主体实施行为没有发生较大的变化，缴费责任主体仍以企业为主。两险合并后，覆盖群体和缴费率的增加，会导致企业承担较大成本。第四，两险合并基金具有一定的安全风险。在两险合并之前，生育保险基金结余较为固定。两险合并后，生育基金支出也会随着生育扩展范围、待遇费用的增加而增加，因此会对医疗保险基金造成一定的影响[3]。

3.3 机遇

第一，可以有效解决混合费用的问题。混合费用是指女性职工在生育报销的过程中患有其他疾病，此时就会产生生育问题和医疗问题，如果在生育期间患有其他疾病会很难区分生育费用和医疗费用，直接影响报销或产生重复报销的问题，针对这一问题需要在两者合并后，根据比例进行计算，以此报销费用。第二，可以有效利用医疗资源。生育保险费用主要由用人单位缴纳，导致部分企业职工缺乏生育保险基金意识，造成医疗资源浪费，解决此问题一般通过明确费用缴纳时的三方原则即可。第三，提高了医疗资源的服务效率。两险合并促使经办部门合并，一般只需要设立专门部门即可进行基金管理，进而提高了基金的活跃度，降低了基金管理成本，提高了管理效率，优化了服务手段[4]。

4 生育保险和基本医疗保险合并相关建议

4.1 制订科学的筹资模式

两险合并后促使医疗保险基金具有生育支付保险基金的作用，在一定程度上会导致医疗保险基金的增加，促使医疗保险基金出现支出大于收入的问题。对此需要根据各地区医疗保险基金结余情况适当地改变医疗保险缴纳单位和个人的费用比例，根据三方共担原则筹集资金，可以通过以下两种方式进行：第一，保证生育保险的独立性。两险合并后，需要确保生育保险基本待遇不变，生育保险基金需要根据生育保险对象、标准费率进行缴纳，筛选相关经办管理人员，费用缴纳工作需要由专门的保险经办部门统一管理，生育津贴根据原有标准发放。第二，两险统一收费，生育保险待遇费用从基金中支付。两险合并后，生育保险和医疗保险统一收费，医疗保险费率需要相对提高，并专门建立生育医疗保险基金，保障生育保险费用、医疗费用、生育津贴支出稳定，根据原有标准执行。以上两种模式的应用，不仅可以节省人力资源、降低成本，还可以增加保险基金，保障原有生育待遇不变，有效促进妇女就业，保障妇女权益[5]。

4.2 加强法制化建设和法制化监管

两险合并后，相关责任部门要加强法制化建设，为保险工作规范化、法制化开展开拓新渠道，确保两险的顺利实施。一方面，完善相关法律法规，确保生育权利得到有效保障，完善相关制度，从制度上调整两险相关项目，以此拓宽生育保险服务领域、扩大服务群体。另一方面，设立监管机构，完善约束机制和奖惩手段，加强对两险执行单位、部门、组织、团体保险行为的监督和管理，有效保障育龄妇女的合法权益。此外，增加经办机构数量，赋予其一定的管理职能，全方位监管日常保险业务活动，定期培训保险管理人员，注重引入具有较强管理能力的专业人才。

4.3 做好统一管理

第一，统一参保等级。参与基本医疗保险的职工也可以参加生育保险，在两险同步实施的过程中需要明确范围，根据参保登记计划保证范围的精确性，以此实现应保尽保的目标。第二，统一基金缴纳。将生育保险基金纳入基本医疗保险基金中，统一缴纳，在两险合并实施期间，用人单位需要根据之前的缴费比例重新确定职工基本医疗保险缴费率，职工只需要缴纳基本医疗保险费用，不需要缴纳生育保险费用。用人单位需要根据实际支出情况和生育待遇情况，根据收支平衡的原则，建立基本医疗保险费率调整机制、基金执行财务制度等，对于两险合并实施的地区，不能单独设立生育基金。另外，需要明确基本医疗保险合并基金支出中的生育待遇支出目的，建立风险预警机制，促使各项费用支出公开透明，加强内部控制、社会监督、行政监督，确保基金的稳定支出。第三，统一医疗服务管理。两险合并后，需要统一进行医疗服务管理，医疗保险经办机构和定点医疗机构需要签订共同服务协议，根据相关医疗服务需求和指标，调整协议内容，加强协议管理，有针对性地进行医疗服务管理。此外，需要明确基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录、医疗服务项目、服务设施使用目录等。第四，统一经办，统一信息服务。两险合并后，需要统一经办管理、服务流程，基本医疗保险经办机构负责统一管理，将工作经费纳入财政预算中，并完善医疗保险信息系统平台，加强信息化管理，并保留早期的费用结算平台。以上方法可以有效把控职工待遇享受情况、基金使用情况、费用支付情况[6]。