李其信治疗男性不明原因性不育症经验

车祖钊，吴丽通，游旭军，傅 伟，丁 劲，远庚彦，李其信

（广州中医药大学附属宝安中医院，广东 深圳 518133）

男性不育症的定义是：夫妇有规律性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方无法自然受孕。据统计，不能受孕的夫妇中至少50%存在男子精子异常的因素，但仍有30%～40%的男性不育症患者无法找到明确的病因，这类通常由多种病因共同引起且找不到明确病因的不育症，被称为不明原因性不育症，或者称为特发性不育症[1]。根据WHO的诊断标准，男子不明原因性不育症的诊断依据为：1）性功能和射精功能正常；2）精液正常（精子分级及精浆检查正常）。

男性不育症属中医学中“无子”“子嗣艰涩”“精冷”“不育”等范畴，该病从古至今仍是男科的难治性疾病之一。中西医治疗方法颇多，但西医目前尚无较为特异且理想的治疗方案，中医经过二千多年的实践摸索，在治疗男性不育症方面积累了宝贵的经验。吾师李其信教授针对男性不明原因性不育症有三十多年的临床经验，在临床实践中取得较好的疗效。李其信认为，不明原因性不育症，主要是受限于目前认识水平不足，检测技术还不够先进所致，并非绝对没有原因。李其信将其分为狭义不明原因性不育症和广义不明原因性不育症。狭义不明原因性不育症：符合WHO的诊断标准，又称特发性不育症；广义不明原因性不育症：包括特发性不育症，以及各种不明原因的少、弱、畸形、无精子症等引起的不育症。现将李其信对于不明原因性不育症的诊疗经验总结如下。

1 参西衷中

辨病为先，辨证为治。辨病明因，辨证明治。男性不明原因性不育症是目前临床常见的疑难病症之一。Bhasin S等[2]认为，在男性不育患者中，约30%～40% 原因不明。1987年，世界卫生组织不育症防治专题组对6 682例男性不育患者不同病因的发病率进行了统计，不明原因性不育症占其中的48.8%[3]，特发性少、弱、畸形、无精子症则占据了31.3%，两者相加90.1%，这是一个相当大的数字，提示我们对此应加以重视和研究。但尽管如此，临床上还应按照WHO关于不育夫妇的检查手册要求，尽可能寻找病因，以便做到对因治疗。

目前现代医学对不明原因性不育症，还不能完全阐明其病理机制，亦无特效疗法。中医虽无此病名，但可将其归于不育病的范畴，发挥中医辨证论治的特色，从证审因，辨证治病。

2 谨守病机

李其信认为本病病因病机复杂，正如《石室秘录》所云：“男子不能生子有六病。一精寒也，一气衰也，一痰多也，一相火盛也，一精少也，一气郁也”[4]。但多涉及肝脾肾三脏，并且以肾脏为核心。《素问·六节藏象论》记载：“肾者，主蛰封藏之本，精之处也”；《素问·上古天真论》曰：“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”[5]。肾藏精，主生长、发育、生殖，为先天之本源，肾气充盛，则精壮，两精媾合，故能有子。临证中经常发现，肾气虚衰则精子活动力、活率、浓度会不同程度下降，表现为精弱、精少，甚则精子发育异常而精畸，精弱、精少、精畸势必影响男性生殖。李其信还常道：“肾为水火之宅，内寓元阴元阳，元阳乃一身阳气之根源，主温煦，元阳不足，温煦失常，则精冷而无子。”正如《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》指出：“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”[6]。又阳主动，元阳亏虚，则动力不足，精子活动力下降，故《素问·逆调论》云“肾为水脏，主津液”。

其次，肝肾同源。李其信指出，肝气疏，精血旺者生育强；倘若肝气不舒，肝血失藏，肾精亏虚亦致不育。著名男科专家李海松教授也认为：肝调畅情志，求子心切，所愿不遂，情志抑郁可致肝气郁滞不畅，郁而化火，燔灼阴精，致精稠不化，造成不育[7]。此外，脾主运化水谷，为后天之本，为气血精微生化之源。肾所藏先天之精必得后天水谷滋养，方能生生不息。犹如《景岳全书·论脾胃》所谓：“盖人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养......故命门得先天之气，脾胃得后天之气也”[8]，若脾失健运，水谷不化，气血生化乏源，无法充养肾精，肾精失养，则肾精亏虚，造成精子生长发育受阻碍，亦可导致各种不明原因的少、弱、畸形、无精子症，进而影响男性生殖。因此肾虚肾精失藏是导致男性不育症最重要的因素，贯穿男性不育症的始终。同时不可忽视的是，在肾虚为本的前提下，会兼夹出现肝郁、血瘀、湿热等标证。正如国医大师王琦院士指出：“男性不育症发生发展是瘀血、肾虚、湿热三者单独为害或互相作用的结果”“肾虚包括生精功能低下，性事过频等；湿热包括前列腺炎、过量饮酒及其他生殖系统炎症等；瘀包括精索静脉曲张及各种生殖系统慢性病变等”[9]。故李其信认为不明原因性不育症病机首重肾虚，次兼肝郁、脾虚、血瘀、湿热诸证，临证可将男性不明原因性不育症的证型概括为：1）湿热下注，扰动精室；2）肾阳虚衰，肾精不足；3）脾气不足，肾精亏虚；4）血脉瘀阻，筋瘤不育；5）肝气郁结，郁久不育。

3 辨证论治

3.1 湿热下注，瘀浊内蕴 证候：精子数目少，精液粘稠而不液化，婚后不育，口苦咽干，脘痞胸闷，少腹或会阴部不适、坠胀疼痛，阴囊潮湿，舌红或有瘀斑瘀点，苔黄腻，脉滑数或弦数。分析：湿热下注，热邪熏灼精液，致精少和精液粘稠，婚后不育；湿邪重灼粘腻，湿热互相裹结，如油入面，致精液不液化。湿热内蕴，津液不上承，故口苦咽干；湿热之邪阻滞气机，且湿性趋下，故脘痞胸闷，少腹或会阴部偶有坠胀不适；气机阻滞影响气血运行，久则为瘀，进而有刺痛和舌有瘀斑瘀点。舌红苔黄腻，脉滑数或弦数皆为湿热下注，瘀浊内蕴之征。治则：急则治标。治法：清热利湿，祛毒护精。方药：清热利湿生精汤（经验方）：白花蛇舌草、陈皮、蒲公英、土茯苓、茯苓、车前子、王不留行、大血藤、赤芍、柴胡、菟丝子、甘草等。

3.2 肾阳虚衰，肾精不足 证候：精子数目少，精子活力低下，精子生长发育畸形，精液清冷稀薄，久婚不育，查无原因，性欲减退，勃起功能障碍，腰膝酸软，畏寒喜温，小便清长，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细。分析：肾阳虚衰，命门火衰，精子精液失去命门火的温煦、推动，可致生精乏力，精子活力低下，生长发育畸形，精液澄澈清冷，进而导致男性久婚不育。肾阳虚衰，阳气不足，无力充养，患者性欲减退，勃起功能障碍。腰膝酸软，畏寒喜温，小便清长，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细，更是一派肾阳虚衰的征象。治则：虚则补之。治法：温补阳气，益肾生精。方药：补肾生精汤（经验方）：菟丝子、覆盆子、肉桂、肉苁蓉、菟丝子、山茱萸、淫羊藿、枸杞子、黄芪、当归、熟地黄、制何首乌等。

3.3 脾气不足，肾精亏虚 证候：精子总数少，精子活力低下，精液量少，精子浓度低甚或无精子，久婚不育，腰膝酸软，耳鸣耳聋，精力不足，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉细。分析：肾为先天之本，脾为后天之源。肾与脾虽无五行之母子相生之机转，但二者为先后天之本，肾主封藏，肾主生殖之精，禀于父母而先生于身，而后赖后天脾土化生精微以滋养。这类病人多因先天禀赋不足，后天失养所致，先后天不足以致无力充养自身，具体表现为生长发育较同龄人迟缓，精力不足，以致生精乏力，化源不足，精子总数少，精子活力低下，精子浓度低甚或无精子，精液量少，艰于生育。肾精为一身元阴元阳之本，肾精不足，无力充养头部和周身，进而导致耳鸣耳聋，腰膝酸软，精力不足，神疲乏力等症状。舌淡苔薄白，脉沉细则是提示了肾精不足的征象。治则：虚则补之。治法：健脾益气，培土生精。方药：补中益气丸合五子衍宗丸化裁：黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、党参、车前子、枸杞子、覆盆子、菟丝子、五味子等。

3.4 血脉瘀阻，筋瘤不育 证候：精子总数少，精液量少不液化，少腹、会阴或睾丸抽痛或坠痛，舌暗有瘀斑瘀点，脉弦细或涩。分析：少腹、会阴部气血运行不畅，血滞成瘀，结聚于阴器，进而精索血脉瘀阻。血脉不通则睾丸失养，生精障碍，精子总数少，精液量少甚或影响液化；或少腹、会阴或睾丸出现抽痛。舌暗有瘀斑瘀点，脉沉弦或涩，则是气血瘀阻的征象。治则：标本兼治。治法：行气活血，祛瘀生精。方药：活血生精汤（经验方）：桃仁、黄芪、淫羊藿、熟地黄、柴胡、枳壳、当归、莪术、川牛膝、赤芍、丹参、牡蛎等。

3.5 肝气郁结，郁久不育 证候：精子总数少，精子活力低下，甚或精液不液化，情志抑郁，性欲减退，或急躁易怒，纳少神疲，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细。分析：“久病致郁”。婚久不育，患者所愿不遂，加之每遇此境，多有同事、家庭等方面的关切而倍感压力，尚若求医不顺，耗费金钱与时间，终至苦心劳神，愁眉不展，急躁易怒，或唉声叹气，或情志不和，致使肝气郁结，肝失疏泄，肝脏乃伤，以致情志抑郁，性欲减退。“郁久致病”。肝为将军之官，主藏血，性喜条达而主疏泄，体阴而用阳。若婚久不育，七情不遂，肝失条达，肝气郁结，久郁化火，燔灼阴血，致阴血暗耗，阴血久耗，精血同源，势必影响肾精，以致精子总数少，精子活力低下，甚或精液不液化；或木旺伤脾，脾虚运化无力，则纳少神疲。舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细则是符合肝气郁结之证的征象。久病致郁，郁久致病，不育症与肝郁，二者互为因果，虚实夹杂。治则：标本兼治。治法：疏肝解郁，养血生精。方药：逍遥散合四物汤化裁：当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、炙甘草、熟地黄、川芎等。

4 病案举例

黄某，男，30岁，2018年12月9日初诊。因“婚后3年未避孕未育”就诊。患者配偶于2017年11月曾孕2月胎停，此后未避孕未再孕。2018年10月于深圳市某妇幼医院就诊，先后两次行精液分析检查，2018年10月13日精液检查，前向运动精子：50%，总活力：59.9%，正常形态：1.6%，弹性蛋白酶：1 215。2018年11月21日精液检查，前向运动精子：31.02%，总活力：44.12%，正常形态：1.37%，弹性蛋白酶：2 628，支原体、衣原体（-）。先后口服左卡尼汀、左氧氟沙星片及中药等治疗无明显好转。遂慕名前来寻求李其信诊治。症见：精弱、畸形精子，性欲减退，久婚不育，神疲乏力，时觉腰膝酸软，四肢不温，舌淡红，苔薄白，脉细弱。查阴囊彩超：双侧睾丸、附睾未见明显异常回声。诊断为不明原因性不育症、弱精子症、畸形精子症。中医辨病为精冷病，辨证为肾阳虚衰，肾精不足证，治以温补阳气，益肾生精。方选补肾生精汤加减：黄芪20 g，菟丝子10 g，覆盆子10 g，淫羊藿10 g，枸杞子10 g，车前子10 g，当归10 g，酒黄精15 g，五味子6 g，牡蛎30 g，制何首乌10 g，续断10 g，北柴胡6 g，麦冬20 g，共7剂，每日1剂，以水800 mL，煎取400 mL，早晚分服。

2018年12月28日二诊：患者服药后前症好转，无不适，守前方加山萸肉20 g，陈皮12 g。7剂，水煎服，日1剂。

2019年1月19日三诊：患者服后明显好转，2019年1月5日于外院精液检查。精子正常形态：2.5%，DFI：11.43，HDS：3.96%。上方予去菟丝子、制何首乌，加桑椹10 g，蒲公英15 g，肉桂6 g。7剂，水煎服，日1剂。

药后诸症改善，续守前方，前后共治疗2月。2019年8月28日来诊，喜述药后夫人孕双胎现已23周余，检查正常。后顺产双女，身体健康。

按：患者婚后有规律性生活未避孕的情况下，3年未有生育迹象，病属不育无疑。且患者性欲减退，神疲乏力，时觉腰膝酸软，四肢不温，舌淡红，苔薄白，脉细弱，更是一派肾阳虚衰、肾精不足的表现。治疗用李其信经验方“补肾生精汤”。方以菟丝子、覆盆子、枸杞子、车前子、五味子即五子衍宗丸为主方加味，五子衍宗丸用枸杞子阴阳平补，益肾填精；菟丝子补肾固精，温而不燥；覆盆子、五味子滋阴固肾，涩精止遗；车前子利水渗湿，泄肾浊。五子合用，共奏填精益髓、补肾固精之功，被誉为“古今种子第一方”[10]。李其信考虑到患者肾阳亏虚、肾精不足的情况较为严重，用淫羊藿、续断补肾益阳，辅以酒黄精、桑椹、制何首乌填精益髓，正所谓“善补阳者，必于阴中求阳；则阳得阴助，而生化无穷”。黄芪、当归二者，更是得当归补血汤之妙，补气生血，气血双补；而肝藏血，肾藏精，精血同源，“乙癸同源”，补肾的同时兼以补气血。根据李其信的临床经验，肾精亏虚的患者，多伴有气血不足，更多地提示了患者先后天不足，所以应该在补益肾精、肾阳的同时，兼以补益气血。佐以北柴胡疏肝解郁升提脾阳，牡蛎固精而强精；麦冬养阴润肺，金水相生，使子气源源不断，生生不息，助五子及黄精、桑椹以滋肾生精正畸精。二诊稍佐蒲公英以清精祛毒防邪伤正。全方阴阳同补，气血互生，扶正驱邪，共奏温补肾阳，益肾生精之功。

5 小结

不育症不仅影响男性健康，同时影响家庭幸福和睦，提高不育症疗效是时代的迫切需要，也是中医面临的挑战。李其信结合多年的临床实践，以辨病为先，提出不明原因性不育症应分为狭义与广义2种，扩大了临床的诊疗适应范围，指出辨病明因，在诊治不明原因性不育症具有重意义。其次强调辨证为治，该病病因病机首重肾虚，次兼肝郁、脾虚、血瘀、湿热诸证；李其信认为，辨证明因就是要充分发挥中医优势和特色，坚持辨病与辨证相结合，辨证分型治疗才能取得好的疗效。