朴春丽从肝论治消渴病

徐慧琛，唐 程，朴春丽

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.广州中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000）

目前认为胰岛β细胞功能受损和胰岛素抵抗（IR）是2型糖尿病发病的两个重要环节[1]。胰岛素抵抗伴随着糖尿病发生与发展的全过程，是2型糖尿病发生发展过程中一种早期和主要表现，如胰岛素抵抗合并出现高脂血症、高血压、肥胖和心血管疾病则称之为胰岛素抵抗综合征[2]。肝脏是糖脂代谢紊乱的核心器官，亦是胰岛素抵抗作用的重要靶器官。《灵枢·本脏》云：“肝脆则善病消瘅易伤”，最早提出肝与消渴病的关系。《杂病源流犀烛·三水源流》云：“夫厥阴之为病消渴七字，乃消渴之大原。然或单渴不止，或善食而渴，或渴而小便反多，后人乃有上中下之分。不知上中下虽似不同，其病原总属厥阴”，指出上中下三消均不离肝，肝是消渴病发病之根源。导师朴春丽教授认为糖尿病的发生发展与肝脏关系密切，提出“毒损肝络”致消渴病，认为2型糖尿病发病的病理基础是肝失疏泄，毒损肝络[3-4]，病位在肝，累及五脏，初期实证居多，治以解毒、通络、调肝三法并举。创立解毒通络调肝法为治疗2型糖尿病的核心治法，并创制解毒通络调肝方治疗2型糖尿病，临床疗效显著。现将朴春丽教授辨治理论认识与临证经验介绍如下。

1 从肝辨治消渴病的生理病理基础

肝的疏泄功能主宰着全身气机的调畅，主要包括调畅气机、协调脾胃气机升降、调畅情志等方面[5]。肝气畅达，全身气机得通，促进精气血津液的输布运行；协助脾的升清和胃的降浊功能，肝之精气化生胆汁，有助于促进脾胃对饮食物的消化、吸收和运化；肝调畅情志的作用以调畅气机的功能为基础[6]。若肝失疏泄，气机郁结，则气血津液运行输布失常，气不行血，气不布津，形成痰、湿、浊、瘀等病理产物，郁久化热、化火，木火刑金，消灼阴液，津液不得敷布则口干口渴、多饮；肝木郁而不达，影响脾土运化，木郁土壅，横克脾土，消灼胃阴，则多食易饥；下耗肾水，消灼肾阴，开阖固摄失权，水谷精微下泄，则多尿、尿有甜味。《灵枢·五变篇》曰：“怒则气上逆，胸中积热，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《儒门事亲·河间三消论》曰：“消渴者……耗乱精神，过违其度……之所成也[7]。”皆说明情志因素不仅可导致消渴病的发生，而且可以导致症状进一步加重。

此外，肝主藏血的功能正常，其形体官窍才能发挥正常的生理功能，《素问·五藏生成》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”若肝血不足或肝血瘀滞，加之痰、湿、浊、瘀等病理产物胶结，可进一步发展为消渴病变证。肝失濡养，血不荣筋，瘀阻经脉，则导致肢体麻木不仁、筋脉拘挛、肌肉颤动、皮肤瘙痒等；气血不达四末，则四肢不温；瘀滞甚者，则出现四肢末端刺痛等感觉异常，变生糖尿病性周围神经病变、糖尿病性皮肤病变，甚或痹阻不通而发为糖尿病足等。

现代糖尿病以2型糖尿病为主，其中以肥胖或超重的患者居多，其发病机制从《素问·奇病论》中可以得知：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热；甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴[8-9]”，说明嗜食肥甘是消渴病发病之根源，脾瘅是转变为消渴之前的阶段，也就是糖尿病早中期阶段，此期以中满内热为核心病机[10]。然《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满，在所不免[11]。”戴元礼《证治要诀》云：“人之饮食由脾入胃，过食伤肝[12]。”进一步说明肝主疏泄能够促进脾胃对水谷的运化。西医的“肝”是以代谢功能为主的实质性器官，既是人体最大的消化器官，又是人体重要的解毒器官。参与糖原、脂肪的合成和代谢，对全身糖脂代谢的平衡起着重要的调节作用。

2 毒损肝络导致消渴病的发生与发展

2.1 “毒”与“络”的关系 传统医学将“毒”从来源上分为“内生之毒”和“外感之毒”，外感之毒包括疫疠为毒，六淫化毒，有毒物质[13]；内生之毒因邪甚而化或邪蕴而生，主要由于脏腑功能紊乱，气血津液运行失常，内生产物不能及时排出，蕴结日久成毒，如痰毒、瘀毒、火毒等[14]，《金匮要略·心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓。”国医大师任继学教授提出“毒”乃万病之源，消渴病的发生同样离不开“毒”。王永炎院士认为“邪盛谓之毒”，逐渐发展成为“毒损络脉”的病因与发病学说[15-16]。“毒”与络关系密切，经络为气血出入之总途，也是毒邪传变之通道，藏身之府第。吴以岭院士提出2型糖尿病的发生离不开“络病理论”，毒损络脉，使气血逆流，引发气血津液的运化失常，导致营养物质生成、输布和排泄出现障碍，继而发生糖尿病。仝小林院士提出“糖络病”的概念，其定义为由于血糖升高而引起的络脉损伤，伴随着高糖、高血压、血脂异常、肥胖等多代谢紊乱，最终导致糖尿病并发症的大血管及微血管病变[8]。

2.2 毒损肝络致消渴病的内涵 朴春丽教授认为2型糖尿病发病的病理基础是肝失疏泄，毒损肝络。肝主疏泄，肝络的调畅，使全身气机调达，气血津液输布有序，调肝可以调和诸脏。肝易郁、易火、易虚，肝郁是糖尿病发生的始动因素[17-18]，郁久化火是糖尿病发展的重要因素。肝失疏泄使人体气机紊乱，气血津液代谢失司，致痰、湿、浊、瘀等不断堆积，不能及时排除或化解，凝聚胶结而成具有毒害作用的病理物质，阻滞肝络，从而导致胰岛的功能紊乱。清代吴鞠通亦有“肝气久郁，痰瘀阻络”之说。经络是运行全身气血、联络脏腑形体官窍、沟通上下内外、感应传导信息的通路系统[19]。朴春丽教授以中医络病理论为指导，基于中医“毒邪理论”提出“毒损肝络”致消渴病的学术思想，在中西医理论基础上，将毒邪分为“宏观之毒”与“微观之毒”。“宏观之毒”是指脏腑功能紊乱，气、血、津液运化失常，致痰、湿、浊、瘀、热等堆积的病理产物；“微观之毒”是指在组织、细胞层面上高糖、高脂、炎症因子等应激因素可引起细胞器损伤及细胞结构和功能紊乱，如未折叠蛋白蓄积、凋亡因子增多等[20]。糖尿病之毒邪并非相互独立，它们之间相互交夹、混杂，影响全身各脏腑组织及经络的正常生理功能，最终导致糖尿病及其并发症的发生与发展。

3 解毒通络调肝法

解毒通络调肝法是以“肝失疏泄，毒损肝络”为病理基础，通过“调肝”“通络”，最终达到“解毒”的目的。糖尿病早中期多处于“郁”“热”阶段，多以木郁土壅，肝胃郁热为主要表现。在此时期不论“宏观之毒”或“微观之毒”都已出现，因此在早期就强调“解毒”的重要性。《灵枢·经脉》有载：“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。”糖尿病的络脉损伤可伴随糖尿病发生发展的全过程，是诸多并发症的根源，所以要全程通络，早期治络，预防和延缓并发症的发生与发展[21-22]。朴春丽教授从肝论治消渴病，以“解毒”“通络”“调肝”三法并用，不仅仅局限于降低血糖，还应着力于减轻胰岛素抵抗，保护胰岛β细胞，防治合并症及并发症，如合并肥胖、高血脂、高血压、高尿酸、高转氨酶等代谢异常，解除合并因素，更有利于控制血糖，防治并发症而长期获益，达到治病求本、未病先防的目的。

4 解毒通络调肝方

朴春丽结合多年临床实践经验，以解毒通络调肝法为治疗原则，创制解毒通络调肝方，主要针对糖尿病早中期“毒损肝络”的病理基础。此方由黄连、柴胡、大黄、丹参、芍药、黄芪等组成。

4.1 黄连、大黄清热解毒，燥湿泄浊 黄连味苦、性寒，有清热燥湿，泻火解毒之效，《名医别录》始载：“主治五脏冷热，止消渴，除水，调胃，厚肠[23]”，善清胃肠湿热，而调胃厚肠。大黄味苦、性寒，能泻下攻积，清热解毒，逐瘀通经，利湿退黄，《神农本草经》始载大黄：“主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕、积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏[24]”。与黄连相须为用，既能通腑泄浊，增强黄连清热解毒之功，使毒邪从大便排出，又可防止黄连燥湿太过。黄连为降糖主药，若患者食欲旺盛，胰岛素抵抗严重，形体肥满，以实证为主，黄连用量需大，一般30～45 g，后期火热不甚，呈现虚象，用量不宜偏大，一般5～15 g。大黄有酒大黄、熟大黄、生大黄之别。生大黄苦寒沉降，气味重浊，走而不守，直达下焦，泻下作用峻烈；酒大黄泻下作用稍缓，且酒可通络，故多用于瘀像偏重者。熟大黄泻下力缓，可减轻大黄引起腹痛的不良反应，增强活血祛瘀之功[25]。若患者大便秘结，舌质暗，舌下瘀，舌苔黄白厚腻，可用生大黄或酒大黄，以酒大黄居多，用量3～15 g；若患者舌苔厚腻，大便黏腻不成形，多选熟大黄。清热解毒药物大多苦寒，故可配以干姜反佐，用量与黄连比例多为1:3。也可用生姜、肉桂等替代。若患者睡眠差，可合用肉桂、夜交藤，与黄连组合，即交泰丸之意，夜交藤通络安神。

4.2 黄芪、丹参益气脱毒，化瘀通络 黄芪味甘、性微温，具有补气升阳、行滞通痹，托毒排脓等功效。不仅是“补气圣药”，亦是“解毒要药”。方中黄芪既可益气通络，又能托毒外出，从而达到降糖的目的，在消渴病的各个阶段均可使用，特别是用于治疗消渴病虚证及并发症。丹参味苦、性微寒，具有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，除烦安神的功效。古有：“一味丹参饮，功同四物汤”的美誉，《神农本草经》始载丹参：“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；除瘕，止烦渴，益气[24]”。瘀血是导致糖尿病并发症的重要病理产物和致病因素。丹参可调经顺脉，去滞生新。因此，方中丹参取活血、补血、养血之意，与黄芪配伍补血生新，化瘀解毒。降糖的同时，又起到通络、保护血管的作用。

4.3 芍药、柴胡疏肝解郁，引药入肝经 芍药分为赤芍和白芍，其植物来源基本一致，但功效和临床应用各有侧重。成无己《注解伤寒论》中记载：“芍药，白补而赤泻，白收而赤散也[26]”，赤芍长于泻实，白芍长于补虚。赤芍味苦、性微寒，能清热凉血，散瘀止痛；白芍味苦、酸、性微寒，有养血敛阴，柔肝止痛等功效。患者偏于虚，多用白芍，偏于实，则用赤芍。方中芍药入肝经，苦酸制甜，又可柔肝缓急，起到保肝护肝的作用；赤芍行血中之滞，协助他药清热解毒，活血通经。若患者口干渴症状明显，可加入五味子、葛根、天花粉、知母等滋阴清热润燥。柴胡味苦、辛，性微寒，具有疏肝解郁，解表退热，升阳举陷之功。《本草纲目》描述柴胡为“引清气退热必用之药”，在方中作引经药，既可领诸药入肝经，又可宣达抑郁之气机。柴胡与芍药配伍散收并用，疏肝理脾。

5 兼并症的治疗

若尿蛋白渗出过多，可加用金樱子、芡实，即水陆二仙丹之意，以益肾滋阴，收敛固摄；若并发消渴病痹证，可加入藤类或虫类靶药，加强活血通络之功，主要药物有鸡血藤、首乌藤、鬼箭羽、桑枝、地龙、土鳖虫等。若合并血脂代谢异常，如三酰甘油血症、高胆固醇血症或动脉硬化的斑块，可加用生山楂、红曲、五谷虫、决明子、泽泻之类靶药，以泄浊降脂。若患者除了血脂异常之外，还有肥胖，可加用荷叶、桑叶、佩兰、泽兰等减重降脂靶药。若合并出现酒精性脂肪肝，或非酒精性脂肪肝或黄疸指数高，可重用白芍或者赤芍，加五味子、枳椇子、茵陈、葛花、葛根等靶药，清利肝胆湿热的同时，起到保肝降酶的作用。若合并有高尿酸血症，常用黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁，即四妙丸之意，以清热利湿，活血降浊；加萆薢、车前子，有程氏萆薢分清饮之意，以温肾利湿，分清化浊；或加用威灵仙、玉米须、土茯苓、秦皮等靶药以降尿酸。若合并高血压，老年人偏重于肝肾不足为主，可加杜仲、牛膝、桑寄生、茺蔚子等靶药，补益肝肾；若是由于阳气不足的，寒凝血脉引起的血压偏高，可加用葛根；若由于阴虚阳亢引起血压偏高，伴有头晕、头痛的血压偏高，可加用天麻、钩藤，即天麻钩藤饮之意。

6 结语

近现代学者们越来越重视从肝论治消渴病，朴春丽提出“毒损肝络”是消渴病发生与发展的病理基础，以解毒通络调肝法为治疗原则，创制的解毒通络调肝方在多年临床实践中已证实行之有效，能够起到标本兼治的效果，在消渴病的治疗中有着重要意义。在结合中医辨证的同时，随证加减，有利于提高疗效，为中医药治疗消渴病提供新思路。