吞咽功能障碍患者合并胃食管反流危险因素

陈科容，周文刚，施红伶，刘天云，林惠仙，张 梅

（云南省第三人民医院康复医学科，云南 昆明 650011）

吞咽功能障碍（Swallowing disorders）是指由多种原因引起的吞咽器官（包括下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌和食管等）的功能减退和（或）结构损害，导致吞咽时食物不能顺利、安全的从口进入胃中[1-2]。胃食管反流（gastroesophageal reflux disease，GERD）是吞咽障碍患者常见的并发症之一，可引起食管、咽、喉、气道等组织损害，食物残渣等胃部酸性物质反流性误吸至气管和肺，可引起急性肺部损伤，后期可能导致反流性肺炎，反流性误吸甚至可造成窒息死亡[3-4]，严重影响患者康复进程。GERD 是组成吞咽障碍症状群的常见疾病，并且是吞咽障碍患者病情恶化的独立危险因素[5-6]。掌握吞咽功能障碍患者GERD 的危险因素，可预防和减少吞咽功能障碍患者GERD 的发生，降低功能损害，提高生活质量具有十分重要的意义。本文对吞咽障碍患者发生GERD 的危险因素进行文献综述，旨在为临床预防吞咽障碍GERD 提供参考依据。

1 吞咽功能障碍发生率及危害

随着人口老龄化加速、机体衰老、退行性改变、慢性病增多，加之一些疾病的影响（如，脑卒中、咽喉部肿瘤等）的影响，临床上吞咽功能障碍患者越来越多[7-9]。吞咽功能障碍的发生与年龄、性别、疾病因素、治疗因素、咀嚼功能、衰弱、心理因素、照护因素等相关[10-11]。据报道急性脑卒中后约55%的患者存在不同程度的吞咽障碍[12]，头颈癌患者吞咽障碍临床发生率 50%～75%[13-14]，持续性气管插管吞咽障碍发生率为44%～87%[15-16]。一项对6 102 例特殊人群吞咽功能障碍的横断面调查研究显示：我国老年人吞咽障碍的总体患病率为38.7%，一般社区老年人群的吞咽障碍患病率为10.63%～13.9%，养护机构为26.4%～32.5%[17]。吞咽功能障碍会导致吸入性肺炎、营养不良、体重减轻、脱水、窒息、肺部感染等，从而延长患者住院时间、延缓康复进程、影响生活质量、甚至导致死亡[18-20]等，已成为重大的临床医疗及公共健康问题。

2 GERD 与吞咽功能障碍

GERD 是一种消化道动力障碍性疾病，主要发病机制是反流物对食管、咽喉等黏膜攻击作用的结果[21]，由于反流物长期刺激咽喉部，导致咽喉部神经、肌肉出现一系列病理生理变化，出现以声音嘶哑、饮水呛咳、反酸、吞咽困难、进食费力、进食时间延长、咽痛、咳嗽、喘息等吞咽功能障碍症状群[22-23]。GERD 在美国和欧洲每年的患病率在10%至30%之间[24-25]，我国社区人群GERD 患病率为7.69%（95%CI：5.95%～9.63%），总体呈现西部地区高，东部地区低的趋势，且男性患病率高于女性[26]。有研究表明GERD 是间歇性吞咽障碍的一种病因，中重度GERD 患者中，吞咽障碍的发生率高达7%～23%[27]；更有报道显示反流性疾病引起的吞咽障碍普遍存在，其导致的吞咽困难发病率高达78%[28]。综上可以看出GERD 与吞咽功能障碍有非常显著的相关性，十分值得关注。目前，关于吞咽功能障碍患者发生GERD 危险因素的研究相对较少，更没有建立风险预测模型，用于指导吞咽功能障碍患者预防与控制GERD。

3 GERD 发病机制

GERD 是一种胃、十二指肠内容物反流入食管或以上部位引起的相关症状和（或）并发症的疾病[29]，发病机制目前尚不完全清楚。GERD 的病理生理机制包括胃食管连接异常、食管的蠕动功能异常、胃排空延迟、胃内压力增加等[30]。胃食管交界处功能与结构障碍；食管清除功能障碍和上皮防御功能减弱[31]；因吸烟、饮酒、遗传、肥胖、年龄、睡眠障碍、精神心理等多种因素导致上消化道动力障碍[32]；饮食等生活相关因素削弱食管抗反流功能，增高食管敏感性；以及免疫因素介导所致食管黏膜损伤和食管功能的减弱等复杂因素导致了GERD 的发生[33]。

4 吞咽障碍患者GERD 的影响因素

4.1 性别年龄

吞咽功能障碍患者中高龄人群较多，年龄是吞咽功能障碍发生的重要影响因素。“增龄”会导致机体多系统的退行性变，特别是吞咽系统的解剖结构及生理功能改变尤为突出，高龄患者大多舌肌萎陷，舌肌运送能力减弱，这些都会造成舌骨喉偏移，影响喉前庭闭合的范围和持续时间，从而导致老年人吞咽功能的障碍[34-36]。随着年龄的增长，食管感觉神经元逐渐退化，食管敏感性下降，食管清除无效，以及食管运动障碍情况下的管腔内停滞[37]，导致GERD 的风险也增高。另有报道显示女性GERD 患病率明显高于男性[32]。

4.2 腹部压力/胃内压

相关研究表明：反流症状在经常性排便困难、进食过饱、进食辛辣、油腻饮食人群中的发生率明显高于其它人群[23]。有研究表示老年人食管裂孔松弛、便秘、咳嗽者多易造成胃内压力增加、腹压升高，形成食管裂孔疝，致使抗反流机制减弱，形成反流性食管炎[38]。

4.3 进餐时间

研究报道显示“进餐间隔短”利于反流发作[25]，《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见》[39]建议避免睡前进食夜宵、避免服食可能诱发个体产生反流症状的食物，如辛辣或酸性食物、浓茶、高脂肪饮食等，避免进食后静息时间不足导致反流。

4.4 疾病因素

4.4.1 慢性病冠心病、糖尿病、高血压的等慢性病也是吞咽功能障碍发生的重要影响因素，慢性病人群吞咽障碍的发生风险较高[40-41]。GERD常伴患有多种慢性病、慢性肝病、支气管哮喘等。诸多研究表明GERD 与代谢综合征有很强的关联性[37]，常见慢性疾病，如高血糖、高血压、高血脂等都属于代谢综合征范畴。高血糖影响自主神经功能和胃肠道激素分泌，导致患者胃动力不足，而胃动力不足也是GERD 的发病机制之一，这提示在临床中对血糖异常的吞咽功能障碍患者，要注意GERD 的早期预防及治疗[42]。另一项研究[43]表明高甘油三脂血症患者是GERD 发生的危险因素（OR=1.83，95%CI：1.13～2.96，P＜ 0.05）。

4.4.2 脑卒中国内外研究均表明脑卒中患者发生吞咽功能障碍的几率较高[21,44]。王桂玲的一项临床调查分析[45]发现年龄 ＞ 50 岁的脑卒中后鼻饲患者并发GERD 的发病率为 33.10%，而无意识患者并发率为57.69%；Chang CS 等[24]研究显示脑卒中患者GERD 的患病率显著增加。由于意识障碍致胃肠功能低下，导致胃肠道运动的广泛损害，以及食管下括约肌（lower esophageal sphincter）张力的降低，蠕动幅度降低，腹内压升高等[46]，导致食管体部收缩幅度减弱、胃排空延迟，更易发生食管反流[47]。

4.4.3 食管癌导致的吞咽功能障碍头颈癌患者吞咽障碍临床发生率较高，尤其是食管癌手术造成的食管胃生理结构的破坏、解剖位置的改变以及去神经支配等原因，经常进食后出现反流[48]。手术带来的口咽、喉部的损伤，以及GERD 引起的炎性刺激、吻合口瘢痕都会导致会促进吞咽功能障碍的发生，形成恶性循环。早期积极抗反流治疗以及改良手术方式（食管胃吻合口位置越高，GERD 程度越轻）有利于减少GERD 的发生，进而吞咽困难程度也随着有所改善[48-49]。

4.5 精神因素

吞咽障碍患者常因害怕饮水、进食引起反复呛咳、误吸而出现进食恐慌、悲观等情绪[50-51]。精神心理因素在 GERD 中起到了重要的影响因素，Bai P 等[52]研究表明焦虑和抑郁在GERD 患者中尤为普遍。

4.6 肥胖/超重

超重[体质量指数（body mass index，BMI）＞25 kg/m2]或肥胖是引起GERD 的危险因素之一。超重患者大多伴有腹压增大、膈肌上移等情况，增加了反流的风险及反流物的反流距离[53]。

4.7 其它因素

相关研究还表明[23,54]表明吸烟、便秘、食管裂孔疝、大胆汁反流、大量饮酒、过饱食是GERD 发生的独立危险因素。另外患者体位也是重要的影响因素，有研究显示[55]与仰卧位和右侧卧位相比，左侧卧位与夜间食管酸暴露时间明显缩短，食管酸清除速度更快相关。因此左侧卧位是夜间反流患者的首选体位。

5 吞咽障碍GERD 特殊危险因素

5.1 留置胃管

大部分吞咽功能障碍患者需要用留置胃管法对其进行肠内营养支持治疗[56]，其中，胃肠反流是留置胃管过程中普遍存在的最严重的并发症之一[57]。有研究表明[58]，肠内营养支持患者反流误吸的发生率为24.9%～39.8%。留置胃管患者由于插入胃管初期贲门括约肌呈收缩状态，留置胃管时间过长后（＞ 72h）可引起贲门括约肌收缩迟缓和收缩障碍，管径较粗的鼻胃管还可导致机械性贲门关闭不全[59]，容易发生胃反流。同时，胃管长期带来的刺激，胃蠕动能力下降，均导致胃液分泌增加，胃容物潴留，引起或加重GERD[60]。另外，胃食管留置的时机、进食体位、进食量、胃管留置长度、胃管的护理都是留置胃管患者发生反流误吸并发症的重要影响因素[61-62]。

5.2 间歇管饲推注速度

为减少吞咽功障碍患者发生误吸和吸入性肺炎的发生率，间歇置管法被广泛运用应用。据安德连等[63]研究，不同性状的食物，用同样的注食速度注食20 mL/s 食道返流、误吸并发症发生率低于 5 mL/s。为了减少间歇插管注食患者发生食道返流、吸入性肺炎并发症的发生，确保患者安全，在临床上应该采用快速推注的方法。

5.3 机械通气

机械通气是导致获得性吞咽功能障碍的主要原因[64]，国内外研究表明机械通气患者在拔管后发生吞咽功能障碍的几率为41%～83%[65-66]。气管切开患者，食管运动发生障碍，胃肠功能改变，胃内压明显升高，导致反流物容易长时间停留；加之长期的卧床，反流物更加不容易被清除。以上原因导致，气管切开发生食管反流的几率较高，发生率高达41.3%～91.6%[67-68]，是一种临床上很常见、很严重的并发症。刘硕等[69]的报道显示气管切开患者的鼻饲反流率高达30%，为此在临床工作中要注意危险因素的识别，加强动态食管内pH 及胆汁监测[70]，从鼻饲管的选择、患者体位、气道护理等方面采取有针对性的医疗、护理[71]。

6 小结

吞咽障碍是脑卒中、脑外伤、老年患者、咽喉及头颈外科术后患者常见的并发症，GERD 是吞咽障碍常见的合并症之一，严重者可危及生命。GERD 严重影响患者的身体健康、心理状态、生活质量，延长住院时间，增加家庭和社会的负担。目前针对吞咽障碍GERD 危险因素研究较少，仅有针对GERD 单一疾病的危险因素研究，一些影响因素不明确或存在争议，同时也缺乏多中心的随机对照试验研究的验证。

本文就引发吞咽障碍GERD 的危险因素进行文献综述，对于发生吞咽障碍患者需在疾病基础上考虑有无GERD 的危险因素，如年龄、有无代谢综合征、疾病因素、精神因素、肥胖等。由于吞咽障碍患者不能安全进食的情况下大都通过留置胃管进食，气管插管或气管切开的患者也较多，本文就留置胃管、间歇管饲推注速度、机械通气等因素进行了重点分析。除以上因素，笔者还认为吞咽障碍患者长期未经口进食，导致吞咽相关肌肉有废用萎缩的可能，导致慢性萎缩性胃炎的发生，进而引起胃容量下降、胃排空延迟、胃扩张等情况，这些都可能造成发生GERD。另外，吞咽障碍患者营养不良发生的风险加高[72]，长期摄入不足加剧了胃和食管功能的衰退，导致免疫力下降，且长期饥饿容易导致胃酸分泌过多或胃酸未充分利用[73]，对胃进行腐蚀，导致反流性食管炎。

吞咽功能障碍患者发生GERD 的风险较高，同时，长时间GERD 会造成糜烂性食管炎、慢性咽喉炎、特发性肺纤维化等食管器官疾病[23]等，会加重吞咽障碍的严重程度，形成恶性循环，严重影响患者康复进程。为此，正确把握吞咽障碍患者GERD 危险因素，早期识别可能发生GERD的高危人群，在临床护理过程中积极采取预防对策，具有重要的临床意义。目前，未见吞咽功能障碍发生GERD 的流行病学调查研究，对GERD的机制及影响因素研究较少，应积极开展流行病调研，正确识别危险因素，建立风险预测模型，并进行相关干预性研究，寻找有效的预防策略，降低吞咽功能障碍患者GERD 的发生率，减少危害及并发症的发生，提高吞咽障碍患者的生存率及生活质量。