一例双侧口腔颌面间隙感染伴阿尔茨海默病谵妄患者的护理

廉乐平

摘要：总结一例颌面间隙感染伴阿尔茨海默病谵妄患者的护理，主要护理措施是病情监测、保持呼吸道通畅、阿尔茨海默病谵妄的护理、带状疱疹的护理、饮食护理和口腔护理，经过积极的治疗和护理，患者康复出院。

关键词：间隙感染；阿尔茨海默病；谵妄；带状疱疹；护理

口腔颌面间隙感染是口腔科常见疾病之一，多由牙源性感染所致。患者在疾病早期阶段若延误治疗，可发展为严重的多间隙感染，面部肿胀部位可出现张口受限、吞咽困难、呼吸困难等症状[1～2]。临床上患有老年痴呆伴谵妄症状者，常提示其认知功能进一步减退、住院时间延长及危险性增加。本科于2021年12月19日收住1例左下牙龈恶性肿瘤患者，术后出现谵妄，经过积极治疗和对症护理，康复出院。现做护理报告如下。

1病例介绍

患者，男，81岁，因“右侧后牙疼痛4 d，颌面肿胀3 d”于2021年12月19日急诊入院。经查体，患者右侧面颊部较左侧面颊部肿胀明显，表面可见硬性肿胀，皮肤略发红，肿胀范围约6 cm×5 cm大小，向下延伸到颌下、颏下区并超过中线，和左侧颏下、颌下区相连；颈部正中皮肤略发红，右侧颞部肿胀较为明显，右侧颞部和颈部正中皮下可触及捻发音；双侧颌下区各见一切排口，长约2 cm，其中右侧颌下区切口周围淤血较为明显，约3 cm×2 cm大小。口内检查双侧颌下腺导管口略有红肿，口底上抬不明显，见右侧颊间隙处肿胀明显。18、48存，位置正，有咬合；45残根，牙龈红肿；37、38邻颌面大面积龋坏，牙龈红肿双侧颈部，颏下、颌下未见肿大淋巴结。2021年12月19日做胸部高分辨CT平扫：两肺少许渗出，两侧少量胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。2021年12月19做上下颌骨CT增强扫描：双侧颌面部间隙感染伴多发积气及脓肿形成，右侧为主，考虑诊断为双侧颌面间隙感染。入院急诊完成检查检验，2021年12月19日全麻下行“右侧颞间隙、颞下、咽旁、颊间隙、双侧口底、颌下、颈部脓肿切排+气管切开术”，术顺，术后转ICU治疗。2021年12月20日转回本科继续专科治疗。2021年12月21日复查CT（颈部）检查提示：双侧颌间隙引流术后改变，较前（2021年12月19日）明显好转。遂于2021年12月23日在全麻下行“双侧颌面部清创缝合+颌下，咽旁脓肿切开引流术+37，38，45复杂牙拔除术”。术顺，予常规抗炎消肿补液支持治疗。患者入院后，发现左下唇暗红色痂皮，疼痛明显，皮肤科会诊后考虑带状疱疹，予甲钴胺注射液（弥可保）500 μg肌肉注射，隔日1次；伐昔洛韦胶囊（明竹欣）0.3 g鼻饲，2次/d；外用夫西地酸乳膏（立思丁）0.01 g，2次/d；外用阿昔洛韦乳膏0.01 g，4次/d。2021年12月28日，患者出现谵妄及躁动，神经内科及精神科会诊后予奥氮平片（印度）0.5片鼻饲，每晚1次，躁动时予氟哌啶醇注射液2.5 mg肌肉注射1次。经过对症治疗与护理，患者一般情况良好，生命体征平稳，气切口已基本闭合，双侧颌下、右侧颞部、口内创口愈合良好；左下唇可见少量痂皮，无明显渗出，张口度35 mm，咬合关系良好。患者住院14d后康复出院。

2护理

2.1 病情監测

若患者口腔颌面感染未得到及时有效的控制， 脓毒性物质可迅速通过连续性挤压和突破，波及至邻近重要的组织结构，出现气道阻塞、纵隔炎、 坏死性筋膜炎、败血症、海绵窦血栓形成等一系列严重并发症，病情进一步加重，甚至死亡[3]。该患者早期即行气管切开术，防止颌下肿胀加重影响呼吸。密切观察患者血氧饱和度，以及痰液的颜色、性质、量。患者老年痴呆术后谵妄，躁动明显，及时评估，对症处理。体温高的患者给予物理降温，避免体温较高引起惊厥。患者入院后唇部出现带状疱疹，观察患者唇部变化。

2.2 保持呼吸道通畅

（1）床边备吸引器，每班检测，使吸引器处于备用状态，及时吸除气切口痰液；每日检查气管套管的固定情况，更换气管、切开纱布时要固定好，松紧度以容纳一指为宜，同时要避免头颈部剧烈运动；监测气囊的压力；根据病人痰液的色、质、量制定排痰计划；吸痰前先翻身叩背，用力且均匀地由下而上、由外向内进行拍打，注意避开颈部；吸痰时严格按照无菌标准操作，动作要轻柔，吸痰时间不超过15 s；加强气道温湿化护理。（2）鼻饲管理：鼻饲前观察胃管刻度，回抽胃液保证胃管在胃内，鼻饲前抬高床头，防止食物逆流发生误吸；鼻饲前先进行翻身叩背，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时检测命体征，在平稳的情况下进行鼻饲，鼻饲输注速度与输入量需合理。经过积极的治疗与护理，患者术后未出现窒息情况。（3）保障患者充分吸氧，如兼有呼吸道黏液堵塞的患者，必须第一时间报告医生有效吸痰，并实施雾化吸入。如果是因为喉头浮肿等引起的呼吸道阻塞问题，必须要第一时间进行环甲膜穿刺，或者实施气管切开术。

2.3 阿尔茨海默病谵妄的护理

谵妄伴有精神运动性兴奋，情绪不稳定，在幻觉妄想的支配下可出现意外。此外，出现谵妄说明患者身体疾病处于急性阶段，容易导致并发症，增加死亡率[4]。护理措施：（1）对患者进行保护性约束。陪护专人陪护，防止拔管、坠床等意外事件的发生。每小时评估保护性约束，查看约束部位有无红肿、约束松紧度。（2）多学科联合诊治。神经内科及精神内科会诊，及时调整用药。（3）调控好房间的温度与湿度，保持病房整洁干燥。（4）请家属参与心理疏导、沟通工作，播放患者居家时喜欢听的戏曲、新闻。在护理过程中，责任护士采取鼓励家属选择适宜的照护方式参与患者日常活动，让双方进行较频繁的互动沟通，减轻患者的孤独感和分离性焦虑，缓解了谵妄状态。（5）随着患者精神状态的逐步稳定，适时鼓励其进行床上或床下、主动或被动的活动。（6）创造安静、舒适、安全的夜间睡眠环境，降低谵妄发生的可能性。一是要做好患者就寝前的夜间护理，安排好夜间药物的发放，减少不必要的护理时间和次数；二是病房内保持一定的照明度，帮助患者克服疾病恐惧等心理障碍，防止夜间出现病情恶化；三是指导和协助患者保持良好的生活规律，增加白天的治疗和活动，缩短患者日间睡眠时间。

2.4 带状疱疹的护理

老年人、营养不良等均是带状疱疹的易发诱因[5]。护理措施：（1）向患者家属宣教带状疱疹的治疗与护理，解答患者家属的疑虑，建立良好的护患关系。（2）患者穿着质地柔软的病号服，定期清洗身体；及时更换患者的床单被套及病员服，并集中消毒。保证充足的睡眠，提高患者的抵抗力。（3）评估患者疼痛的程度。患者气管切开，存在语言沟通障碍，可提供写字板工具，及时评估疼痛，合理使用止痛药物。（4）对唇部疱疹处外涂药膏。

2.5 饮食护理

颌面间隙感染是高消耗疾病，饮食护理非常重要。患者留置胃管，需通过鼻饲提供全流质高蛋白、高营养、高维生素流质饮食，例如骨头汤、鱼汤、果汁等。遵医嘱予瑞代肠内营养乳剂胃肠高营养治疗，遵医嘱静脉输注白蛋、氨基酸等营养药物，维持水电解质和酸碱平衡。

2.6 口腔护理

面部间隙感染常由于牙源性感染引起脓液会流入口腔内，由于张口受限、进食困难等因素又会导致患者口腔自洁能力下降，因此需要加强口腔护理[6]。护理措施：（1）予生理盐水海绵棒2次/d行口腔护理；（2）遵医嘱予浓替硝唑含漱液2 ml+50 ml温水

3次/d饭后含漱；（3）进食少量温开水，起到口腔自洁作用。住院期间，患者口腔卫生良好，无感染。

2.7 加强引流护理

为了保障引流顺畅，同时还需要对患者的面部患处实施动态性检测与观察，如果局部是否有明显的疼痛感或者出现搏动性跳痛、炎症肿胀、皮肤表层紧张、发红、光量等。在对患者实施触诊检查的过程中，能够发现其存在非常严重的压痛点，而且还有凹陷性水肿等变化，这代表着脓肿的出现，此时要及时实施脓肿切开引流治疗。随后需要督促患者选择半坐卧位，有利于顺利引流；伤口每日要注意更换敷料，还需要严密监测引流量的变化。在特殊的情况下，则需要通过3%过氧化氢、5%甲硝唑等进行交叉式冲洗，其根本目的是保障引流顺畅。对于面部危险三角区来说，如果对其脓肿切开后，必须要避免挤压动作出现，避免感染扩散；而且还需要动态性检测敷料包扎固定与外渗严重性等，如果发现敷料污染问题加重，必须要第一时间上报给临床医生，确保创面清洁、干燥、无菌等。

3小结

颌面部间隙感染病情发展迅速，若不及时治疗会危及生命。因此，在临床护理的过程中，必须要动态性地观察患者的临床症状变化情况，将基础护理工作做到位。一般来说，这类患者的临床表现包括局部创面疼痛、高热、张口受限、吞咽困难、精神异常等。如果临床症状疼痛剧烈，則需要根据病情的严重情况可服用布洛芬、曲马多或者肌注颅痛定针等来缓解疼痛；如果患者的高热症状持续进行，则需要进行头部冷敷，或者利用酒精擦拭身体，以达到物理降温等目的。对于张口受限的病患，要结合其实际情况制定一套个性化的日常饮食食谱，结合受限严重程度确定最适宜的饮食，如半流质食物或者全流质食物；还需要加强临床巡查与观察，确保患者日常营养得到充分供应。特别要注意的是，一定要做到每日餐后进行一次口腔护理。考虑到本文的研究患者都兼有阿尔茨海默病术后谵妄症状，需要根据患者的配合情况，针对性地调整口腔护理方案，才能够最大限度降低临床护理安全风险，保障患者能够得到高质量的护理与管理。另外，患者住院期间并发带状疱疹，影响生活质量，增加痛苦。在护理该患者时，予多学科联合治疗的同时，注重病情监测、保持呼吸道通畅、阿尔茨海默病谵妄的护理、带状疱疹的护理、饮食护理、口腔护理至关重要。其中，阿尔茨海默病谵妄的护理一定要尊重患者的饮食，结合其情绪变化进行灵活调整，力争塑造一个和谐、稳定的护患互动环境，方可最大程度增强患者临床顺从性。针对一些长期卧床不起或者意识状态非常差的病患，必须协助做好口腔内部清洁。为了避免褥疮等并发症的出现，要结合患者的病情严重情况，对其实施被动训练与主动锻炼，有利于促进皮肤血液循环，避免关节挛缩、肢体强直等问题发生。

参考文献：

[1] 刘璐璐，辛美灵.1例严重颌面间隙感染合并糖尿病患者的护理[J].实用临床护理学电子杂志，2019年，4（18）：75，90.

[2] 温成成，秦家碧.老年痴呆患者谵妄的研究现状及护理进展[J].海南医学， 2019， 30（4）：526-529.

[3] 许桂坤 黄艳玲.口腔颌面部间隙感染的相关研究及治疗进展[J].西部医学， 2022， 34（4）：615-619.

[4] 李珊.ICU 患者谵妄的发生原因及护理策略[J].养生保健指南， 2020（10）：111.

[5] 王仁珍，王红，王郧莲，等.带状疱疹455例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志，2015，19（12）：730-731

[6] 马婕，陈欢，李云鹏等，口腔颌面部间隙感染的管理（十）——围手术期的护理与观察[J].实用口腔医学杂志， 2019，35（4）：621-624.