葛根芩连汤合三仁汤加减治疗腹泻型肠易激综合征医案1则

郑晓丹　刘杰民　孙佐梅　刘洋宏　陆廷飞

摘要：腹泻型肠易激综合征（IBS-D）属中医“腹痛、泄泻”范畴。对湿热内蕴证型的IBS-D患者，《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》推荐使用葛根芩连汤清热利湿止泻。然而湿性氤氲黏滞，缠绵难除，兼证甚多，或夹寒或夹热，常伤及脾胃之阳、脾胃之阴，故病程长，当临證细推。三仁汤出自《温病条辩》，基于三焦辨证，治以宣上、畅中、渗下，因势利导，使三焦湿热之邪上下分消。葛根芩连汤合三仁汤加减可宣畅三焦气机，清热祛湿并重，则热去湿化矣，临床疗效显著，值得推荐。

关键词：葛根芩连汤；三仁汤；肠易激综合征；三焦辨证；《温病条辩》

肠易激综合征（IBS）是临床上常见的功能性胃肠道疾病（FGIDs）之一，以腹痛、腹胀、腹部不适感，并伴排便异常（包括频率、粪便性状）或排便习惯改变为主要临床表现[1]。现代研究表明，肠易激综合征（腹泻型）的发病与脑-肠轴调节障碍、内脏敏感性增高、胃肠道感染与炎症、胃肠道动力异常、肠道菌群紊乱等密切相关[2]。

循证数据表明，中医治疗IBS疗效显著。腹泻型肠易激综合征属于中医学“腹痛、泄泻”范畴，肝郁脾虚是IBS-D发生的核心病机，在各种病因作用下导致脾失健运，升降失司，进而形成水湿、湿热、痰瘀、食积等病理产物，阻遏胃肠气机，引起大肠传导失司[3]。IBS-D主要有肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚、脾胃湿热、寒热错杂5个证型。

1辨证论治思路

中医辨证论治在于辨病邪、病性、病位、病势。根据所辨四要素，遣方用药，因势利导，驱邪外出。《黄帝内经·素问》中记载道：“病之起始也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之……其高者，因而越之；其下者，引而截之；中满者，泻之于内。”根据邪气性质及所在部位，加以疏利引导，使邪气从最便捷、最快速度的方式排出体外。吴鞠通[5]在此基础上，总结创立了“三焦辨证体系”，根据湿热之邪的致病特点及病位辨证论治，针对湿热之邪不同的病位，予以不同的治法，因势利导，使湿热之邪上下分消[4]。

例如：湿温邪在中焦，内有脾不能运化水谷之湿，加之复感时令之湿，若纯清热则湿邪留恋，纯祛湿则热更盛，运用黄芩滑石汤可使湿热两清[5]。方中既有黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热，又有蔻仁、大腹皮、通草、猪苓调畅气机，化热中之湿，使湿热俱去而不伤其正。治湿尤注重宣畅气机，皆因脾为土脏，喜燥恶湿，而湿土同气，同气相求，故外感湿邪，困阻经络肌肉，脾主肌肉，肌肉受困，脾亦受湿所困厄，脾主升清，脾胃为升降之枢纽，脾胃困于湿，则不能运化水谷之湿，湿邪更甚也。湿热的产生，一因脾胃虚弱，运化水谷的功能减退，水气停留而成湿，二因外感时令之湿，湿土同气，内外相引，或郁久而化热，或阳气盛，湿气从体质而化热，亦或因饮食辛辣，夹杂热邪而治病。故而湿热多居于中焦。

湿者，多兼夹他邪而治病，李东垣根据所兼夹的邪气病性、病位、感邪方式等不同，提出“治湿九法”，即为祛风胜湿法、清热燥湿法、散寒祛湿法、理气除湿法、渗利除湿法、辛开苦降法、上下分消法、升阳除湿法、补中除湿法。湿性氤氲黏滞，缠绵难除，兼证甚多，故难速去也。吴鞠通言“湿热病属阳明，太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。中气实病在阳明，阳明为多气多血之脏，湿邪从阳化热，热重于湿或湿重于热，热重则易伤津耗气；中气虚病在太阴，则从阴化寒，湿重于热，湿重则伤阳也。故伤脾胃阴者，因湿热之邪从阳化热，或治疗时一味投芳香温燥之品，而致热重于湿，热邪伤阴也；或因患者素体阴虚、年老而肝肾亏虚，加之湿郁化热，热而伤阴，加重阴液亏耗，表现于外则见口干舌燥，舌干或舌中有裂纹。

2组方分析

2.1 葛根芩连汤

专家共识意见推荐使用葛根芩连汤治疗湿热内蕴证型的IBS-D患者。葛根芩连汤由葛根、黄芩、黄连、甘草四味药组成，其中以葛根升清阳而止泻，以苦寒之黄芩、黄连清热燥湿、厚肠止泻，以甘草甘缓和中、调和诸药。盛天骄等[6]研究表明，葛根、黄芩、黄连具有缓解胃肠道平滑肌痉挛、改善炎症反应、减少病理产物堆积等作用；此外，黄连中提取的小檗碱是现代西医常用的治疗腹泻的药物，具有消炎、杀菌、止泻的作用。相关研究表明[7]，葛根芩连汤可能通过抗炎、保护肠道黏膜屏障、调节胃肠道运动、调节肠道菌群等对IBS-D发挥疗效作用。

2.2 三仁汤

三仁汤是《温病条辩》中体现“三焦辨证体系”的代表方之一。三仁汤由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、竹叶、滑石、厚朴、半夏、通草组成，其中杏仁轻宣上焦肺气，因肺主一身之气，肺气得宣，升降协同，将水湿下输膀胱，是以气行则湿化，白蔻仁芳香化湿，调畅中焦脾胃升降功能，薏苡仁淡渗利湿，使湿热从小便而去，三仁合用，使湿热之邪顺势从三焦分消；而滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强薏苡仁渗下之功；湿邪弥漫三焦，脘腹胀满，予苦燥之厚朴、半夏行气燥湿，降气除满，辅助恢复脾胃升降。全方芳香化湿、苦燥胜湿、淡渗利湿同用，使表里之湿从内外分解，上中下三焦同治，使三焦湿热从上下分消，寓理气于祛湿之中，纳清热于渗利之内。

因其三仁汤上下分消的特点，使得在临床中广泛运用于呼吸系统、消化系统、肾脏等疾病。任玺[8]等实验研究表明，三仁汤能减轻脾胃湿热证大鼠胃肠道病理损伤，降低IL-1，γ干扰素（IFN-γ）的表达水平，从而调控免疫功能，维持机体的免疫稳态，保护胃肠道黏膜。

现举葛根芩连汤合三仁汤加减治疗湿热内蕴证IBS-D的医案一则。

3典型案例

患者贺某，女，68岁，已婚，退休人员。主诉：反复左下腹疼痛伴大便糖稀1+年，加重1+月。一诊（2022年4月1日）：患者1年多前无明显诱因，出现左下腹疼痛，呈阵发性隐痛，与排便相关，伴大便糖稀，间隔2～3 d解稀便2～3次，伴大便不尽感。曾多次于贵阳三甲医院就诊，完善相关检查后，诊断为“肠易激综合征（腹泻型）”，予匹维溴铵解痉止痛，盐酸小檗碱抗炎等对症治疗后症状稍缓解。此外，患者诉自行服用黄连上清丸后上证亦有所缓解，但反复发作。1个多月前，患者因饮食辛辣后感左下腹疼痛加重，疼痛呈持续性隐痛，自觉左下腹灼热感，大便解后左下腹疼痛可减轻，间隔2～3 d解大便2～3次，粪质稀溏，伴大便不尽感，遂求诊于我院。

刻下症见：左下腹疼痛加重，呈持续性隐痛，自觉左下腹灼热感，大便解后左下腹疼痛可减轻，间隔2～3 d解大便2～3次，粪质稀溏，伴大便不尽感，精神尚可，睡眠欠佳，进食减少，口干舌燥，舌质红，苔黄腻，舌中有裂纹，脉弦细而滑。完善全腹CT检查、胃肠镜检查、大便常规+隐血等均未见明显异常。

西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）；中医诊断：腹痛（湿热内蕴证）。此为患者湿热内蕴日久耗伤阴津所致。法当宣畅气机、清热利湿。方选用葛根芩连汤合三仁汤加减。处方如下：黄芩10 g、黄连6 g、葛根12 g、砂仁6 g、薏苡仁20 g、茯苓20 g、麸炒白术15 g、淡竹叶10 g、姜厚朴10 g、陈皮10 g、玄参15 g、麦冬15 g、甘草6克。中药3副，每天一剂，分3次内服。

二诊（2022年4月5日）：服方后左下腹疼痛及灼热感减轻，口干舌燥好转，间隔2 d解大便2次，大便质稀，排便不尽感有所改善，舌质红，苔黄腻较前消退，舌中裂纹范围较前缩小，脉弦细而滑。守一诊方，将薏苡仁加至30 g以强化淡渗利湿之功。共14剂，水煎内服，每日1剂，分3次内服。

三诊（2022年4月20日）：服上方后患者诉无左下腹疼痛及灼热感，无明显口干舌燥，进食较前改善，大便成形，约2 d解1次，无排便不尽感，精神可，舌红，舌根处可见散在黄腻苔，舌中裂纹较前明显消退，脉弦。考虑湿热未尽矣，守二诊方去黄芩，改黄檗10 g清下焦湿热，继予中药7剂巩固疗效，煎服法同前。1个月后电话随访，患者反馈腹痛未再发，无口干舌燥，大便成形，无排便不尽感，嘱其合理膳食，切勿过食辛辣之品，避免过度劳累。

4讨论

患者反复左下腹疼痛伴大便稀溏1年余，患者老年女性，素体阴虚，脾虚则运化失司，湿邪内生，加之患者平素饮食辛辣，酿生湿热，湿热内蕴，阻滞气机。吴鞠通认为：“伤脾阳，在中则不运痞满，传下则洞泄腹痛。”故见左下腹疼痛，脘腹胀满，纳食不香；湿热之邪困阻清阳，蒙蔽三焦，氣机不畅，运化失司，胃肠蠕动减缓，故见大便2～3日一行，湿性黏滞，故见粪质稀溏，排便不尽感。

湿热内蕴日久则耗伤阴液，如吴鞠通所言“湿久生热，热必伤阴也”“伤胃阴，则口渴不饥”。故患者自觉左下腹灼热感，口干舌燥，进食减少。舌红，苔黄腻，脉弦细而滑，舌中有裂纹为湿热内蕴、耗伤阴津之象。故一诊治以葛根芩连汤合三仁汤加减，方中黄芩、黄连为君，清热利湿，苦燥坚阴，厚肠止泻；《素问·阴阳应象大论》云“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生?胀”。故臣以葛根升清阳以止泻，砂仁芳香行气，醒脾化湿，调畅中焦气机，盖因此病病位在胃肠，属中下焦，白蔻仁归肺、脾、胃经，化湿行气之力偏中上焦，然而砂仁归脾、胃、肾经，其化湿之力偏中下焦，且有止泻之功，现代药理学研究表明，砂仁具有保护胃肠道、镇痛消炎、抑菌、调节肠道菌群等作用[13]，故将三仁汤中的白蔻仁更换成砂仁；淡竹叶、薏苡仁淡渗利湿，助君清热利湿，使湿热之邪从下焦而出；茯苓、白术健脾化湿，厚朴、陈皮理气燥湿，降气除满，降浊以升清，助茯苓、白术恢复脾胃升降气机，气化则湿化；湿热伤阴致患者口干，故佐以玄参、麦冬养阴生津，使以甘草调和诸药。

疾病是进行性发展的，同一种疾病在不同阶段的病机是不同的，因此在临床上治疗时，应辨明病邪、病性、病位、病势，明确疾病的发展转归，抓住主要矛盾，适当兼顾病情进展过程中延伸出的次证。

参考文献

[1] 中华中医药学会脾胃病分会.肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中医杂志，2017，58 （18）：1614-1620.

[2] 汪龙德，张萍，任培培，等.腹泻型肠易激综合征相关发病机制及治疗的研究进展[J].实用中医内科杂志，2022，36（1）：16-19.

[3] 李雨芹，赵美丹，张迪，等.中医药治疗肠易激综合征相关信号通路的研究进展[J/OL].中国实验方剂学杂志：1-12[2022-09-21].

[4] 刘景源.《温病条辩》通俗讲话[M].北京：中国中医药出版社，2016.

[5] 禹思宏，呼兴华，王晓琳，等.《温病条辨》治疗湿热病证用药规律分析[J].河北中医，2020，42（7）：1091-1094，1100.

[6] 盛天骄，耿晓，孙笑然，等.加减葛根芩连汤治疗脾胃湿热型腹泻型肠易激综合征临床疗效[J].临床军医杂志，2020，48（9）：1039-1041.

[7] 李间清.葛根芩连加味方对湿热证IBS-D的临床疗效及对肠道菌群影响的研究[D].广州：广州中医药大学，2021.

[8] 任玺，文小敏，洪冰，等.三仁汤对脾胃湿热证大鼠血清Th1/Th2细胞因子的影响[J].南方医科大学学报，2012，32（2）：181-184.