重庆市县域医共体中基层医疗机构抗菌药物使用现状及不合理性分析*

邓晓琴，赵 池，沈东芳，陈 琼，阎鸿焰

(忠县人民医院，重庆 404300)

医共体是指县域内所有医疗机构联合体，即以县级医院为领导核心，乡镇/街道卫生医疗机构和其他卫生医疗组织为成员的医疗联合体，其目的是为实现乡镇地区各级医疗机构的服务和发展共同，从而促进医疗机构之间的合作，提高患者就诊率，促进合理用药，提升患者满意度，实现县域医疗费用的控制和医疗服务质量的提升[1]。基层医疗机构在药物使用方面，尤其是抗菌药物的使用最为广泛且不合理使用情况最为严峻。我国每年至少有8万人直接或间接死于不合理使用抗菌药物，而其中过半数发生在基层医疗机构[2-3]。国家卫生健康委员会统计结果显示，近60%的患者在基层医疗机构就诊[4-5]，而我国基层医疗机构抗菌药物不合理使用现象更为突出。有研究表明，基层医疗机构门诊患者抗菌药物使用率高达50.3%[6-7]，明显高于国家卫生健康委员会规定的医院门诊抗菌药物使用率标准(≤20%)。目前，国内卫生管理部门相继施行了多项抗菌药物专项管理政策，抗菌药物不合理使用现象得到了有效遏制，根据全国抗菌药物临床应用监测网数据，中心成员单位医院住院抗菌药物使用强度的中位数从2005年的86.0 DDDs/(100人·d) 下降至2019年的44.9 DDDs/(100人·d)，门诊抗菌药物处方率从2011年的16.2%下降至2019年的7.5%[8]。但基层医疗机构合理使用抗菌药物仍被忽略，抗菌药物使用混乱[9-10]。且当前细菌耐药问题已成为了当今最大的健康挑战之一，使提高抗菌药物合理使用率成为我国基层医疗机构亟需解决的一道难题。

2020年重庆市忠县率先在全市县域内实现了区域审方，医共体牵头单位抗感染临床药师对县域内医共体单位进行前置审方发现处方前置审方已运行1年以来基层医疗机构抗菌药物使用情况虽略有改善，但不合理使用抗菌药物的情况仍然频发。为进一步了解县域内基层医疗机构抗菌药物使用情况，本研究利用前置审方系统(智能审方云平台)对重庆市忠县县域医共体中基层医疗机构2021年门诊处方抗菌药物的使用情况进行了分析，旨在了解县域医共体内抗菌药物使用现状及不合理使用情况，总结县域医共体抗菌药物管理经验，为进一步改善县域医共体抗菌药物合理使用提供参考建议。

1 资料与方法

1.1资料来源 提取重庆市忠县前置审方系统中42家基层医疗机构2021年7-12月全部门诊处方数据，包含医疗机构名称、处方日期、处方编号、患者年龄、性别、诊断、药品名称、给药途径、干预结果详情等内容。

1.2方法

1.2.1观察指标 以《医院处方点评管理规范(试行)》涉及的处方评价指标和药品说明书对处方进行统计分析，选用以下指标评价抗菌药物使用情况：(1)抗菌药物处方率，即抗菌药物处方数/总处方数×100%；(2)抗菌药物联用处方率，即大于或等于2 种抗菌药物处方数/抗菌药物处方数×100%；(3)抗菌药物注射剂处方率，即抗菌药物注射剂(给药途径为注射)处方数/抗菌药物处方数×100%；(4)不合理抗菌药物处方率，即不合理抗菌药物处方数/抗菌药物处方数×100%。

1.2.2抗菌药物分类 根据抗菌药物临床应用指导原则2015版相关内容分类：(1)按化学结构进行分类，即青霉素类、β内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、林可酰胺类、硝基咪唑类和其他类(单环类、氯霉素、呋喃类等)，计算各类抗菌药物处方率；(2)按重庆市抗菌药物临床应用分级管理目录(2015版)进行分类，即非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，计算各级抗菌药物处方率。

1.2.3医疗机构分类 医共体内基层医疗机构按医院覆盖地区范围划分为中心卫生院、一般卫生院、地名卫生院3类。中心卫生院14家，即官坝中心卫生院、黄金中心卫生院、新生街道卫生院、新立中心卫生院、白石中心卫生院、马灌中心卫生院、拔山中心卫生院、汝溪中心卫生院、三汇中心卫生院、忠州街道社区卫生服务中心、石宝中心卫生院、白公街道社区卫生服务中心、乌杨街道卫生院和东溪中心卫生院；一般卫生院15家，即双桂镇卫生院、金声乡卫生院、复兴镇卫生院、兴峰乡卫生院、石子乡卫生院、金鸡镇卫生院、永丰镇卫生院、洋渡镇卫生院、善广乡卫生院、磨子乡卫生院、花桥镇卫生院、石黄镇卫生院、涂井乡卫生院、野鹤镇卫生院和任家镇卫生院；地名卫生院13家，即泰来卫生院、曹家卫生院、丰收卫生院、庙垭卫生院、大岭卫生院、精华卫生院、两河卫生院、新场卫生院、巴营卫生院、咸隆卫生院、黄钦卫生院、高洞卫生院和望水卫生院。

1.3统计学处理 应用Excel2021软件录入数据，应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用描述性统计分析。

2 结 果

2.1样本总量 重庆市忠县前置审方系统中42家基层乡镇医疗机构共提取127 067张门诊处方，基层医疗机构及处方分布情况见表1。

表1 基层医疗机构及处方分布情况

2.2抗菌药物使用情况 127 066张处方中抗菌药物处方32 053张，抗菌药物处方率为25.2%；抗菌药物联用处方3 359张，抗菌药物联用处方率为10.5%；抗菌药物注射剂处方19 299张，抗菌药物注射剂处方率为60.2%；不合理抗菌药物处方6 587张，不合理抗菌药物处方率为20.6%。

2.3抗菌药物使用类别情况 32 053张抗菌药物处方中因有抗菌药物联用处方，抗菌药物需重复计数，故抗菌药物数量合计值大于抗菌药物处方张数，共计35 590例。最常使用的抗菌药物为青霉素类[35.9%(12 792/35 590)]、头孢菌素类[33.5%(11 906/35 590)]、林可酰胺类[10.5%(3 739/35 590)]和喹诺酮类[9.4%(3 347/35 590)]。见图1。头孢菌素处方中第1代头孢菌素占8.0%(950/11 906)、第2代头孢菌素占35.2%(4 185/11 906)、第3代头孢菌素占56.8%(6 771/11 906)。按重庆市抗菌药物临床应用分级管理目录(2015版)分类，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物，因此，非限制使用级、限制使用级抗菌药物处方分别占91.5%(32 578/35 590)和8.5%(3 012/35 590)。上呼吸道感染抗菌药物处方最多[16.1%(5 162/32 053)]，其次为支气管炎抗菌药物处方[11.2%(3 596/32 053)]、胃炎抗菌药物处方[8.4%(2 702/32 053)]，急性咽喉炎抗菌药物处方 [5.3%(1 702/32 053)]，急性扁桃体炎抗菌药物处方[3.4%(1 081/32 053)]。抗菌药物处方中排名前10位疾病诊断情况见图2。

图1 抗菌药物处方分类

图2 抗菌药物处方中排名前10位疾病诊断情况

2.4抗菌药物处方不合理情况 6 587张不合理处方由于同一张处方存在被前置审方系统审核为两种或两种以上不合理情况，因此，不合理类型条目数大于不合理处方数(分别为6 587、8 506张)。用药不适宜情况最多(占91.4%)，其次为不规范处方(占6.0%)，最后为超常处方(占2.6%)。最常见不合理类型为非适应证用药审核(占48.9%)，药品单次剂量超量(占15.0%)，给药途径审核(占10.1%)和给药频次过高(占9.7%)。见表2。

表2 抗菌药物处方不合理情况(n=8 506)

续表2 抗菌药物处方不合理情况(n=8 506)

3 讨 论

本研究结果显示，重庆市忠县基层医疗机构门诊抗菌药物处方率为25.2%，与国内其他地区研究结果相当[11-12]，均高于国家卫生健康委员会规定的医院门诊抗菌药物使用率标准(≤20%)。整体而言，医共体内基层医疗机构抗菌药物处方率偏高。一方面可能是政策方面目前抗菌药物试用管理更多的是集中在二级及以上医疗机构，对社区医院或乡镇医疗机构可能有所忽略；另一方面可能是由于社区医院或乡镇医疗机构医师接受抗菌药物相关培训较少，而其本身到上级医疗机构进修学习的机会也较少，故而抗菌药物使用的知识较为欠缺。

本研究中最常使用的抗菌药物类型为青霉素类(36.0%)、头孢菌素类(33.6%)、林可酰胺类(10.5%)和喹诺酮类(9.4%)。其中使用最多的为青霉素类，与除斯洛伐克共和国外的所有欧洲国家社区卫生服务机构是一致的[13]。

值得特别注意的是其中使用林可霉素注射液的处方共2 800张，占7.9%，该药品因对阳性菌耐药率高，已很少在二、三级医疗机构使用，但在基层因不需皮试而被广泛使用，也反映了基层医院医师开具抗菌药物依据更多的是以前的经验治疗而非依据不同抗菌药物的抗菌特点及疾病特点选择合适的抗菌药物。而目前在门诊疾病诊断中常见的为上呼吸道感染(16.1%)、支气管炎(11.2%)、胃炎(8.4%)，其中8.4%的胃炎诊断中94.5%未提示根治幽门螺旋杆菌感染，且剩余5.5%根治幽门螺旋杆菌处方中没有1张是按第5次全国幽门螺杆菌感染处理共识的标准方案进行治疗的。本研究发现，非限制使用级、限制使用级的抗菌药物处方分别占91.5%和8.5%，限制使用级抗菌药物使用较少，目前的抗菌药物临床应用分级管理目录可能更加适用于二级以上医疗机构，针对基层医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录可能需要有所调整。值得一提的是近年来《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录(2021年版)》中已包括了《上海市三级和二级医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》和《上海市一级医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》两部分，针对不同等级医疗机构各级抗菌药物品种已进行了调整。采用一级医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录更符合基层医疗机构抗菌药物使用范围，全国范围内应积极推进。

本研究前置审方系统干预显示，不合理处方率为20.6%，不合理用药率较高。抗菌药物处方不合理类型主要为用药不适宜(占91.4%)，其中绝大多数为非适应证用药(占48.9%)和药品单次剂量超量(占15.0%)。基层医疗机构应当加强医师对抗菌药物的认识，进行抗菌药物合理使用的相关培训，提高基层医疗服务质量，保障患者用药安全。

为解决上述问题，后续拟基于前置审方系统构建以抗感染临床药师为主导的抗菌药物使用管理模式，以信息系统为支撑，从被动接受抗菌药物整治改为主动预先进行抗菌药物使用预警和干预，实现抗菌药物管理的关口前移，为基层医疗机构抗菌药物管理提供策略，旨在提高基层医疗机构抗菌药物的合理使用率，进一步完善县域医共体前置审方系统的干预模式，改善医共体内基层医疗机构抗菌药物不合理使用现状。