益气活血解毒法治疗冠心病研究概况*

曹 晋 综述，何德英,陈 勇,任 毅△ 审校

(重庆市中医院：1.中医经典科；2.老年科，重庆 400021)

冠心病是中老年人的常见病、多发病，严重危及中老年人的生命安全。多以胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息不得卧等为主要表现，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心[1]。属于中医学“胸痹”“真心痛”范畴。随着现代医学的发展，许多医家认为，该病的主要病机是气虚血瘀毒浊，应用益气活血解毒法在中医治疗冠心病方面具有独特的临床特色和优势。现从冠心病的病机及治法方面论述如下。

1 气虚血瘀热毒是冠心病的主要病机

祖国医学认为，冠心病多因年老体弱、劳逸失调、情志不畅、饮食不节、寒邪内侵等伤及气血阴阳，而致痰饮、瘀血、气滞、寒凝，痹阻心脉而发病，为本虚标实之证，其中气虚、血瘀、热毒为主要病因病机。正气虚弱而致血聚成瘀,日久郁而成热,蓄热成毒，瘀毒既是病理产物,又是致病因素,雍阻损伤心脉,形成血瘀热毒相互夹杂的病理状态,因此,正气虚弱为冠心病的起因,瘀毒痹阻心脉是冠心病的关键病机。

1.1气虚血瘀与冠心病 “气”是维持人体机能正常运行的基础物质，脏腑正常运行依赖于“气”的推动作用，正气内虚，气行不畅，而气为血帅，气行则血行，气虚则血瘀，心气充足是“心主血脉”功能正常的前提，倘若其人心气虚弱不足，则运血无力，血液瘀滞，痹阻心脉，发为心痛。《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”认为元气匮乏，不能推动血液运行，血液瘀滞于脉管内而化为瘀血，故气虚为心脉瘀阻的主要原因。现代医家认为，冠心病患者主要病机为气虚血瘀。有学者认为，冠心病患者关键病机是气虚血瘀，治之当以养心气、通血络为治则，故选用黄芪桂枝五物汤为基础进行加减治疗冠心病气虚血瘀证，使脉络得通，瘀血得除，心痛诸症自愈[2]。张宁[3]认为，冠心病属于本虚标实，血瘀为标、气虚为本，虚和瘀相互影响下心脉受阻，不畅则痛。周飞[4]认为，心气虚弱、血瘀寒凝交错互见，治当益气活血、逐瘀通痹。于宁等[5]认为，胸痹病因病机多因年老体弱、劳倦内伤等致心气不足，心脉失养，血行无力且不畅，痹阻心脉而发。刘佳等[6]认为，胸居于上焦，内藏心、肺，肺主诸气，心主血脉，患者气虚不固，感寒邪气入里痹阻胸中阳气，脉络不通，而致瘀血停滞、气机闭塞，不通则痛，出现胸闷、胸痛、心悸等症状，进一步证实了胸痹的病机以本虚(气虚)标实(痰浊、血瘀)为主，故治疗方面应以益气活血、行气通脉为主。陈胜燕等[7]认为，胸痹的病因繁多，且病机复杂，然而通过《黄帝内经》及《金匮要略》中相关条文的描述认为，胸痹心痛其发生机制主要为寒性凝滞、经脉拘急、气血不荣则痛，气血不通而痛，胸中闭塞则发为此病。经后世医家不断总结及发展，目前认为，胸痹的病因病机主要为胸痹心痛属本虚标实，气、血、阴、阳虚为本虚，标实即阴寒、湿邪、痰浊、瘀血阻滞等。张志国等[8]认为，胸痹心痛的主要病机为本虚标实证,气虚为本,痰瘀互结、痹阻脉络为标。二者互为致病因素，中土不运，痰饮内生，输布失常，不能濡养，气血生化乏源，气虚运行无力而致痰浊血瘀。气虚是心绞痛的起始因素,痰瘀是病理因素，气虚痰瘀互结为心绞痛发作的根本原因。刘鑫[9]认为，冠心病心绞痛属祖国医学“胸痹”“真心痛”“心痛”等范畴，主要病因为正气亏虚，外邪入侵或饮食不节、劳逸失衡，而其中最常见的证型为心血瘀阻证，冠心病心绞痛患者给予益气活血通脉汤治疗可有效改善患者的中医证候，从而提高患者生活质量。张璇等[10]认为，气虚血瘀是冠心病的主要病机，在介入治疗的血运重建中疏通了局部痹阻的络脉，使血瘀状态暂时得以改变，但在驱邪的同时耗伤了人体正气，从而使气虚进一步加重。黄碧纯[11]认为，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后患者多为正气亏虚，耗气伤血，而气虚则无以行血，血行不畅，瘀血内生，故出现胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，故属于中医“胸痹”“真心痛”等范畴，气虚为主要病机，而痰浊、血瘀、气滞、水饮为标实，冠心病“本虚标实”病机之内涵在于气虚血瘀，其为各证病理基础。

1.2瘀毒与冠心病 毒的原意在《说文解字》中解释:“毒，厚也，害人之草。”中医的毒邪分为外毒和内毒，外感毒多指感染之毒，内毒是由体内生成的毒，主要因为劳倦内伤、情志失调、饮食不当而导致气血运行失常及脏腑功能失调，人体内所产生的病理产物或生理产物在体内蕴结太多，得不到及时排出，以致邪气亢盛，诸邪蓄积凝滞，从而转化为内毒[12]。外生和内生之毒在其致病特点方面均具有“火热、猛烈、善变”之性，极易损伤脏腑功能，导致病情进一步恶化。中医毒邪与现代医学之毒的含义并非一致，此处之毒邪主要考虑为一系列具有强烈的、严重的损害机体正常功能及结构的致病因素。《诸病源候论》记载：“毒气攻心，心腹烦痛，短气……重过三日则难治。”此处对毒邪的描述与冠心病患者临床表现形式具有相似之处，因其往往发病急骤、变证多、预后相对较差，与毒邪的定义具有相符之处。毒邪性属阳，具有险恶猛烈、顽固难愈的致病特点。瘀血是血液停滞于某一局部而成，具有致病广泛、病势缠绵和疼痛的特点。“瘀毒互结”指瘀、毒互相搏结所形成的致病因素及病理产物，而由瘀致毒的病因病机为外感六淫、情志失调或起居失常、饮食不节化火生热，火热之邪聚集于体内胶着不解，日久而酝酿成为热毒，热毒日盛灼伤人体血脉，损伤心营，加之热甚伤血，热与血互结，耗伤人体津血成瘀，同时，瘀血壅塞体内日久也可化生火热之邪，火热蕴积成毒或瘀血直接从化为瘀毒进一步发展出现瘀毒内蕴、毒瘀热胶着之局面，蚀伤肌肉，灼伤营血，耗损心营，以致“火、毒、瘀”交织而痹阻心脉，导致冠心病胸痹的发生[13]。故“瘀热壅毒、毒损心营”是冠心病胸痹发病的一个重要病理过程，“瘀、热、毒”是冠心病胸痹的重要病因，瘀热壅毒、毒损心营是引发冠心病胸痹的重要机制之一。 陈豪等[14]也认为，“瘀、热、毒”是导致胸痹发生的重要原因，瘀久化热、酿生毒邪或从化为毒可致瘀毒内蕴，进一步损心营是胸痹重要的病理过程，而具有“瘀、热、毒”的胸痹见于冠心病。运用活血通络、清营解毒法治疗热毒瘀滞胸痹患者疗效显著。《素问·痹论》描述：“心痹者,脉不通。”阐明了瘀血阻络为心痹之病机。而《素问·举 痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”表明胸痹的病机在于血瘀寒凝，而血脉不畅，瘀滞日久，则为“败血”“污血”，瘀血聚集体内日久化生火热之邪，蕴久酿成热毒。白瑞娜等[15]认为，冠心病的病机为心气亏虚、心血瘀阻、毒损心络，瘀血阻滞日久蕴化成毒而损及脉络，阻遏气机，阻滞脉络。在发病过程中毒邪蓄积日久，易酿生热毒，以致瘀毒内结。同时，毒邪深伏于内、病势缠绵难解，进一步耗伤人体正气，二者之间相互从化，形成恶性循环。毒邪致病多起病急骤、病势凶险多变，符合冠心病的发病特点，基于此，故认为“因瘀化毒、瘀毒致变”可致冠心病的发生，其活血化瘀、清热解毒为其基本治则。李成等[16]认为，气虚血瘀是冠心病的病机特点，同时还提出了毒邪致病的观点，认为心气亏虚、心血瘀阻、毒损心络是冠心病的基本病机，热毒痰瘀贯穿冠心病的全程，感染、炎症的变化体现了毒邪的程度，在抗炎方面活血解毒类中药疗效确切，且明显改善了冠心病患者的症状。从而证实了瘀毒理论防治冠心病的有效性。张璇等[10]认为，“瘀”是有形之邪，“毒”为病情转换和恶化的关键。“瘀”为常，而“毒”为变，瘀血阻滞脉络日久不消则蕴积成毒，与血小板由生理止血至异常活化从而导致病理性血栓形成及炎性反应是相一致的。“瘀、毒”是冠心病的主要病因，二者在病程发展过程中可相互从化、互为因果。

2 益气活血解毒法是冠心病中的关键治法

近年来，有研究表明，冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性是发生急性冠状动脉综合征(ACS)的主要病理基础，而冠状动脉粥样硬化斑块是由多种炎性细胞因子参与的慢性炎症性疾病，炎性反应贯穿动脉粥样硬化和ACS的全过程，在冠状动脉粥样硬化斑块的发生、发展及造成斑块不稳定引发急性心血管事件中具有非常重要的作用。而炎性反应与中医“毒”的认识相符。治疗上应益气活血解毒，扶正为主，祛邪为辅，使正气渐胜，邪气渐祛。冠心病在治疗过程中若只用补益之法则不能解决其瘀血、热毒之标实，而仅用活血化瘀之药，也不能改善气虚之证候，更甚者正气不足加重，病情迁延反复发作，故需标本兼顾，益气活血解毒同治，通补兼施，才可使正气渐旺，瘀毒祛除，气血畅通，使心主血脉之功正常运行。徐玉坤等[7]认为，气虚血瘀毒浊是胸痹病的主要病理因素，在稳定性冠心病治疗过程中需掌握三大治病原则，即补益心气是治本之法，活血化瘀是治疗常规，清热排毒是重要治法，故益气活血解毒法是冠心病中的关键治法。

近年来，在中医理论指导下对益气活血解毒方药作用机制方面进行了许多有意义的研究，应用益气活血解毒法的思路在治疗冠心病方面取得了很好的疗效。王国金[8]将2型糖尿病性冠心病患者随机分为研究组和对照组，对照组采用常规西药方案进行治疗，研究组患者在常规西药方案基础上加用益气活血解毒法进行治疗，结果显示，黄芪、葛根起到了良好的清热解毒功效，益气活血解毒法疗效更显著，患者获益更好。曹晋等[19]认为，“正虚邪实、瘀毒互结”为冠心病的主要病机，益气活血解毒法能有效治疗ACS，故自拟了益气活血解毒方，以黄芪、生晒参为君药，两药合用以补益元气；丹参、三七共为臣药，活血通络止痛，配伍君药，共奏益气活血通络之功，且辅以止痛的功效；黄连、黄芩共为佐药，均为清热燥湿解毒药；配伍使药薤白，引药人心经以达病所。结果显示，益气活血解毒方通过调节机体炎性反应，更能有效地改善ACS患者PCI后的炎症因子、血脂、心功能等多项指标。魏忠光[20]认为，冠心病主要为气虚血瘀证，活血化瘀法能促进气血通畅，故运用益气活血方联合常规西药治疗冠心病心肌缺血气虚血瘀证患者能提高总有效率，改善心功能指标和中医证候积分。王月莹等[21]认为，解毒活血法在ACS的治疗过程中具有重要作用，故将ACS术后患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规西药治疗，治疗组在常规西药治疗基础上加用活血解毒中药治疗，重用金银花、玄参清热解毒泻火解毒，当归养血活血、化瘀散结，结果显示，解毒活血中药能明显降低PCI后患者血清炎症因子表达水平，同时，也改善了患者胸闷痛、心悸、气短等中医证候表现，表明解毒活血中药能抑制术后炎性反应，对ACS患者的治疗和预后显示出一定价值。乔东波[22]比较了益气活血解毒法与西药治疗法的疗效，结果显示，益气活血解毒法更能改善心肌缺氧的症状及促使冠状动脉血的流量增加，在治疗冠心病心绞痛方面能更好地提高患者的疗效。董峰等[23]将105例不稳定型心绞痛患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予西医常规治疗，治疗组在西医常规治疗基础上联合应用益气活血解毒方，重用黄芪补气，合麦冬、五味子共奏益气生脉之效，川芎、烫水蛭、葛根、三七粉活血化瘀，通络止痛；连翘、半枝莲、黄连、栀子清热解毒，醋延胡索活血止痛，甘草调和诸药，诸药合用，共奏益气活血解毒之效。结果显示，益气活血解毒中药能减少心绞痛的发作频率及有效改善胸痛症状，提高患者生活质量。李国诗等[24]认为，PCI后心肌损伤属于“瘀毒”范畴，主要病机在于毒邪损伤心脉，使脉络功能失调，血瘀、痰浊互结，心脉瘀阻，心失所养。活血解毒中药能有效缓解PCI患者围手术期心肌损伤。季文所[25]认为，在冠心病血栓形成过程中血管内皮损伤和血小板活化具有重要作用，故研究组在常规西医治疗基础上加用益气活血解毒方，对照组予以常规西药治疗，结果显示，益气活血解毒方治疗冠心病具有改善内皮细胞损伤、抑制血小板活化、抗动脉炎性反应、改善动脉硬化等作用。徐玉坤等[17]认为，气虚血瘀毒浊是老年稳定性冠心病的主要病机，黄芪为补气圣药，丹参能祛瘀止痛、活血通经，而绞股蓝、红景天、鬼箭羽能解血脉之毒，延缓患者动脉粥样硬化进程，又可补益老年人脾肺两脏之虚，发挥固本祛毒之功效，故以此自拟益脉颗粒治疗老年稳定性冠心病，结果显示，益气活血解毒法能有效改善冠心病患者的症状[17]。任毅等[26]将冠心病心绞痛患者80例随机分为观察组和对照组，每组40例，治疗组给予三黄稳心汤合西药基础治疗，对照组给予西药基础治疗。均治疗1个月，结果显示，三黄稳心汤联合西医基础治疗能改善辨证为气虚痰浊、瘀毒互结证冠心病心绞痛PCI后患者胸闷等临床症状，减少心绞痛发作频率，提高PCI后患者运动耐量及生活质量。邹国辉等[27]自拟解毒活血方治疗PCI后患者，方中金银花、玄参清热解毒，当归活血化瘀，丹参、三七共治活血化瘀，佐以甘草清诸毒，意于清热解毒、活血化瘀并用，结果显示，自拟解毒活血方在控制炎症方面具有重要作用。

3 小 结

现代社会，冠心病已成为成年人死亡的重要原因，且随着我国社会、经济的快速发展和变化，大部分地区冠心病发病率正呈逐年上升趋势，因此，如何有效防治心血管疾病已成为世界各国医药学界重要研究课题。而我国现代医家通过发挥中医辨证论治优势，在中医药防治冠心病方面取得了丰富的实践经验。我国传统医学认为，“正气亏虚、痰浊内阻、瘀毒互结”是冠心病的主要病机，气虚为本，血瘀、毒邪为标。血瘀、毒邪在心气亏虚的基础上逐渐发展而来，血瘀、毒邪作为病理产物反过来又阻滞气机运行，从而影响气血津液运化，进一步加重心气亏虚。因此，运用益气活血解毒法治疗冠心病取得了很好的疗效，表明益气活血解毒法是祖国传统中医药理论指导下治疗冠心病的重要方法。