经鼻高流量氧疗联合侧卧位治疗ARDS的研究*

石朝积，王 勤，冉春艳，邓丽君,3,郭 娟,谢小菲，张永辉

(1.万州区上海医院重症医学科，重庆 404120；2.重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科，重庆 400010；3.重庆大学附属三峡医院重症医学科，重庆 404100；4.陆军军医大学第一附属医院，重庆 400015)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是以严重呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出特点的临床综合征，是常见危重症。ARDS由感染、休克、创伤等原因引起，病死率达50%～60%。严重呼吸道感染是ARDS常见病因，重症病毒性肺炎更易导致呼吸功能恶化而发生ARDS。新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者发生ARDS后病死率高[1]，COVID-19疫情对国家公共安全造成了极大危害。呼吸支持治疗是治疗ARDS患者的主要方法，以往采用有创机械通气(IMV)联合俯卧通气(PPV)居多，取得了较好疗效。PPV实施复杂，舒适性差，护理并发症多，难以在基层医疗机构推广应用。清醒患者侧卧位通气(LPV)治疗舒适性高，护理操作简单，并发症少，患者接受度高。2020年秦娅蓝等[2]在COVID-19定点收治医院对2例中度ARDS的重型COVID-19患者采取经鼻高流量氧疗(HFNC)联合LPV治疗取得较好效果。本研究探索了ARDS患者采取HFNC联合LPV的有效性，旨在为基层医院ARDS患者临床治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 根据ARDS柏林诊断标准[3]选取2020年9月至2021年12月重庆市万州区上海医院收治的ARDS患者40例进行随机对照研究。采用随机数字表分为LPV组和对照组，每组20例。本研究获重庆市万州区上海医院伦理委员会审批，并符合世界医学协会的《赫尔辛基宣言》相关原则。

1.1.2纳入标准 (1)年龄大于18岁，急性起病，发病时间短于72 h；(2)入院(科)时意识清楚，氧合指数[OI，氧分压/吸入氧浓度(FiO2)]为150～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)无液体过负荷状态，B型脑利钠肽小于100 pg/mL；(4)胸部CT检查双肺弥漫性浸润改变。

1.1.3排除标准 (1)血流动力学不稳定；(2)意识障碍；(3)左心室衰竭，存在静水压增高相关性肺水肿；(4)儿童、妊娠期妇女；(5)其他实施90°侧卧位有禁忌证者。

1.2方法

1.2.1治疗方法 2组患者床头均抬高30°～40°，均使用HFNC(迈斯HUMID-BH)治疗，配合三角形翻身枕。HFNC初始参数设置：流量40～50 L/min，FiO2根据脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率变化调整。做好HFNC相关护理措施，保持呼吸道通畅，按需吸痰，定时雾化及物理排痰。LPV组患者侧卧80°～90°(背部与床面夹角为准)，翻身枕固定背部、臀部，下肢处于功能屈曲位，髋部、肩甲、耳、踝等身体受压部位给予减压贴保护。侧卧方向根据胸部影像检查结果，如肺部病变不一致则选择病重侧在上，2 h后改为仰卧位，交替进行；如肺部病变一致则左右两侧交替侧卧。治疗不配合者短期实施浅镇静镇静，躁动-镇静评分量表评分保持0～1分，保障LPV的有效实施。对照组每2小时翻身1次，侧卧角度小于35°。翻身实施中注意保护管道，防止脱落，严密监测生命体征。2组患者均按诊疗常规抗感染、化痰、营养支持、免疫调节、调节肠道菌群失衡、维持内环境稳定等治疗。

1.2.2转IMV指征 (1)意识持续恶化，格拉斯哥评分小于或等于12分；(2)呼吸功能持续恶化，呼吸频率大于40次/分；(3)SpO2<90%，对氧疗反应差；(4)呼吸、心搏骤停；(5)HFNC治疗后2 h (ROX)指数[SpO2/(FiO2×呼吸频率)]<2.85或治疗后12 h ROX指数小于4.88[4-5]。

1.2.3观察指标 观察2组患者治疗前，治疗后2、12、24 h及3、5 d不同时间点心率、呼吸频率、二氧化碳分压(PCO2)、OI、ROX指数等检测指标，以及转IMV病例数、发生护理并发症及28 d死亡情况等。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 2组患者年龄、性别、急性生理和慢性健康估测评分Ⅱ(APACHEⅡ)、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。LPV组患者中因高龄，不能耐受侧卧位，未行气管插管术改为IMV而退出研究2例；对照组患者中12 h内ROX指数小于4.88，改为IMV而退出研究5例。2组患者行气管插管术改IMV例数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。故PLV组患者18例，对照组患者15例。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组患者不同时间点检测指标比较 2组患者治疗后呼吸症状均得到改善，生命体征呈向好趋势。2组患者治疗后2、12、24 h呼吸频率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；LPV组患者治疗后3、5 d呼吸频率均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者各时间点心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后OI均明显上升，2组患者治疗后2、12、24 h OI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；LPV组患者治疗后3、5 d OI明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者各时间点PCO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。LPV组患者治疗后2、12 h ROX指数明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者治疗后24 h，3、5 d ROX指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点检测指标比较

续表2 2组患者不同时间点检测指标比较

2.32组患者护理并发症及转归情况比较 2组患者鼻腔干燥、鼻衄、压疮等护理并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。LPV组患者中28 d 死亡2例，对照组患者中28 d死亡3例。2组患者28 d病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症及转归比较[n(%)]

2.4典型病例 LPV组患者中1例68岁男性患者经治疗5 d后临床症状及肺部影像明显改善。治疗前后肺部影像比较见图1。

A、B.治疗前双肺上叶弥漫性磨玻璃影，多发病灶，部分融合成片；C、D.治疗后病灶明显吸收减少，纵膈窗少许实变影。图1 典型病例治疗前后肺部影像比较

3 讨 论

ARDS以肺容积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例失调为病理特征，临床常见低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像表现为广泛分布的磨玻璃，实变影为主[6]。HFNC设备由空氧混合器装置、主动加温装置、加热导丝单回路管路和鼻导管组成。HFNC在呼吸危重症抢救中广泛应用，优点如下：(1)精准供氧；(2)充分气体温湿化；(3)冲刷解剖死腔；(4)维持一定气道正压；(5)增加呼吸末肺容积和跨肺压[7]；(6)降低呼吸功。有研究表明，健康者在闭唇下吸入气体流量60 L/min时咽部压力均值为7.4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。HFNC改善氧合的良好效果对急性Ⅰ型呼吸衰竭患者推荐使用HFNC替代持续氧疗法，以降低气管插管率和呼吸支持升级需求(证据等级Ⅰ，推荐强度A)[8]。与无创间歇正压通气比较，采用HFNC能明显提高患者依从性，原因为HFNC治疗机制更接近人体生理呼吸状态，故能提高患者依从性及舒适度。

对ARDS患者快速、精准化体位变化通气治疗是未来的研究热点之一。体位治疗是治疗ARDS患者重要的补充治疗方法，近年来，国内外多名学者采用LPV治疗ARDS，改善氧合且不影响血流动力学。LPV及PPV作为ARDS常用辅助治疗手段，目前，有研究证实，二者疗效接近，其原理是通过改变重力依赖区、复张未通气肺组织，改善气体在肺组织不均一分布，达到改善氧合的效果[9]。PPV对基层医院实施有难度，且脱管风险大，而LPV具有无创、简单易行、无需特殊设备、安全性高、并发症少等优势。90°侧卧位可有效降低重力胸腔压力，促使萎缩肺泡重新开放，避免肺水肿、肺不张的发生，促使通气效果提高，有利于感染的控制，从而改善ARDS患者肺部病变。吴雪梅[10]对不同角度体位通气研究发现，90°LPV具有更佳的氧合改善效果。LPV治疗ARDS机制：(1)ARDS所致肺损伤是不均一的，这种病变随病情严重程度的加重而加大。LPV可通过减少重力性胸腔压力梯度，使塌陷肺泡重新开放，增大肺容量，达到全肺均匀通气；(2)侧卧位时水肿液由背侧向腹侧重新分布，还能明显降低剪应力所致的损伤；(3)LPV能减轻实变肺组织及心脏对其下肺组织存在的直接压迫作用；(4)LPV能改变膈肌的运动方式和位置，有利于痰液等气道分泌物的引流等[11]。最近的一项通过磁共振成像技术就不同体位(仰卧位，俯卧位和右侧/左侧卧位)对肺动脉和静脉血流影响的研究发现，侧卧位时流入重力依赖区的肺血流量较仰卧位时增加了约25%，并同时更多地增加了非重力依赖区的肺血管扩[12]。于湘友等[13]发现，LPV可增加呼气末肺容积和改善氧合。周岐龙等[14]研究表明，LPV能改善COVID-19合并中、重度ARDS患者的氧合，缩短住院时间，并降低病死率。

呼吸机支持治疗为ARDS患者重要治疗方法，但IMV创伤大，花费贵，医院感染发生率高；LPV简单易实施，患者接受度高。根据上述特点，面对基层医疗机构护理人力匮乏，设备不足，本研究选择HFNC联合LPV作为研究对象进行了对照研究，结果显示，2组患者治疗后呼吸症状和氧合均有所改善，LPV组患者治疗后3、5 d呼吸频率、OI改善更明显。

ROX指数包含SpO2、FiO2、呼吸频率3个相关的呼吸参数，可综合评估患者呼吸状态，作为预测HFNC治疗失败的有效指标。ROX指数不需特殊检查，简单易得，12 h内ROX指数<4.88，对 HFNC治疗失败具有准确预测作用[15]。ROX指数相比FiO2，对肺炎相关呼吸衰竭患者成功脱离HFNC的预测价值更高[16]。本研究通过ROX指数作为预测HFNC治疗失败的指标，结果显示，LPV组患者治疗后12 h失败例数明显少于对照组，2组患者治疗后2、12 h ROX指数数据比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。LPV组患者中升级IMV例数少于对照组，可能与LPV能通过改善患者通气血流比值、气体分布、痰液引流等多靶点作用有效改善氧合相关。2组患者中发生护理并发症例数均较少，2组患者耐受性比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究不足之处为未对ARDS患者病因进行细化分析，肺外源性ARDS患者较少，可能会对研究结果产生部分影响。

综上所述，HFNC联合PLV操作简单，易于实施，能有效改善ARDS患者氧合，减少医疗创伤，提高抢救成功率。HFNC联合LPV可作为基层医院治疗ARDS患者的适宜技术推广应用。