杨锡燕教授治疗男性更年期综合征经验

刚智超 杨锡燕

男性更年期综合征，亦称为中老年男子部分雄性激素缺乏综合征[1]，是指男性生理机能在步入老年阶段时，由于机体激素水平的下降，表现出涉及多种器官和系统的症状和体征。临床上可表现为情绪和认知功能异常(如出现注意力不集中、抑郁等)，出现体能和精力下降(如出现性功能下降、易疲劳等)及自主神经和血管舒缩异常(如出现潮热、失眠、心悸等)[2]。这些症状常常多个同时出现，亦可单独出现，可伴有或无血清睾酮水平减低[3]。现代医学采用睾酮补充治疗，但此治疗对男性更年期综合征患者的长期获益及安全性等仍有很多争议[4]。中医虽无此病的具体病名，但对其有着清晰描述，如《备急千金要方》：“人五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后……心无聊赖，健忘嗔怒，情性变异，食欲无味，寝处不安”，常常根据其症状归为“虚劳”“心悸”“不寐”“郁证”“阳痿”“脏躁”“眩晕”等范畴[5]。在治疗上中医因整体观念及辨证论治，对其有着天然优势。

杨锡燕，主任医师，硕士研究生导师，任世界中医药学会联合会老年医学专业委员会副会长、天津市中西医结合学会老年医学分会专业委员会主任委员、天津市医师协会老年医学科医师分会副会长等职。从事中西医临床30余年，擅长治疗各种内科杂病，笔者有幸随师临证，收获颇丰，现将老师治疗男性更年期综合征经验进行归纳总结，为中医治疗男性更年期综合征的辨证论治提供参考。

1 病因病机

《素问·上古天真论》中说：“丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。男性从“五八”至“八八”，从“肾气衰”到“阳气衰”，再到 “肝气衰”，最终到“天癸竭”，生理上肝肾二脏的逐减衰竭是此病发生的基础。《素问·阴阳应象大论》中：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪矣。年六十，阳痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”，描述了男性随年纪增长身体的变化，并简述病机“气大衰”。杨锡燕认为此病本于肝、肾，可涉及心、脾。

肾主藏精，主生殖，男子以肾为先天，肾气衰，肾精不固则阳痿、性欲下降；肾主水，肾气衰则气化不利、固摄失调，故尿频，夜间阳气入阴，固摄之力更加减弱，则夜尿频多尤甚。肾在体合骨、生髓，肾气衰则周身骨骼不能荣养，肾阳衰，无阳气以温煦则腰膝发凉、酸软；肾阴虚，骨骼不能濡养，不荣则痛。肾气上升，肾气衰则肾阴不足，或肾阳鼓动无力，肾阴不升则心火无以为抗，致心火亢盛，心火不降则下肢寒冷，心肾不交，上热下寒出现心烦，下肢冷，失眠，周身疲乏等症；“肾为先天之本”“脾为后天之本”，肾脏衰，先天无以滋养后天，致脾阳虚弱、脾气不足，清阳不升，运化功能失常，气血化生不足，则脏腑、肌肤失于濡养，则食少、腹胀、腹泻、大便溏。

肝主疏泄，肝气衰则肝调畅气机之能减弱，重则肝失疏泄：若肝气郁结，则情绪抑郁，闷闷不乐，悲观欲哭，两胁胀闷不适；若肝阳上亢则急躁易怒，失眠头痛，面红目赤，胁肋走窜胀痛，重则血随气逆，而吐血、咯血，甚则突然昏厥。肝在体合筋，“罢极之本”，肝气衰则筋骨萎软无力，易疲乏。“见肝之病，知肝传脾”，肝属木，脾属土，肝木克脾土，肝病久伤及脾，致脾虚运化失司。

2 辨证论治

杨锡燕认为男子在50～60岁出现的多种躯体不适症状，若排除实质性改变，则均属于此病范畴。而随着生活压力的增加以及生活水平的大幅改善，患病人群年龄有向40岁及70岁人群扩展的趋势。杨锡燕认为此病的起病，肝、肾衰弱为因，心、脾为之受累。若男子以肾脏衰弱为主，则多表现为阳痿、早泄、性欲下降等肾阳、肾精虚损之证；或潮热盗汗、腰膝酸软等肝肾阴虚之证。若以肝脏衰弱为主，则多表现为情绪低落，悲观欲哭、胁肋不适、抑郁等肝气郁结之证。若累及心、脾，则多表现为失眠、寐差、上热下寒的心肾不交之证；或食少、腹胀、五更泄泻等脾肾阳虚之证。

杨锡燕结合临床将此病大体分为肾阴阳两虚、肝肾阴虚、肝郁脾虚、心肾不交、脾肾阳虚等5类证型，辨证论治，临证加减。肾阴阳两虚证选用地黄饮子加减。肝肾阴虚证选用六味地黄丸，加以麦冬、女贞子、墨旱莲、楮实子等滋养肝肾；若肝阳上亢则明显加天麻、生龙骨、钩藤、决明子等清泻肝火，潜镇肝阳；肝郁脾虚型则用柴胡舒肝散，加以茯苓、生白术、木香、砂仁等行气健脾之药；心肾不交证选用六味地黄丸合交泰丸加减；若心火上炎则加栀子、淡豆豉以清心火；若失眠则加酸枣仁、柏子仁、茯苓、远志、菖蒲等，养心安神，加夜交藤、鸡血藤养血安神，重者加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、龙齿重镇安神；脾肾阳虚证则选用四神丸加仙茅、淫羊藿，以茯苓、陈皮、法半夏等健脾化湿升阳。

而除了辨证论治的具体方药治疗，杨锡燕在对男性更年期综合征的整体中医诊疗中，又有着自己独特的见解。

2.1 祛邪为主 理气为要在临床实践中，杨锡燕认为“邪去正自安”，此病虽多为虚损之证，然体虚邪扰，病久多虚实夹杂之证，若实邪已成，则先去其邪，恐擅补而滋邪；然而本为虚损之体，祛邪须予轻清平和之药，并佐以理气之物，以增强祛邪之力。此病若累及脾脏，常致脾虚而兼夹有痰湿之邪，则加藿香、佩兰等轻清之品。祛邪的同时，更须注重理气，邪实多因？气机失常导致。若气机升降出入正常，邪难侵，湿难聚，痰难成，祛邪之方须佐以厚朴、炒白术、木香等行气之药。以轻清之品，祛邪而不伤正，加理气之药，以调畅气机，增强祛邪之力，增加扶正之功。

2.2 滋补肝肾 阴阳同补此病本于肝、肾衰弱，故在临床上须滋补肝肾，阴阳同补，气血同调，而随证加减。肝、肾衰弱是随年纪增长而出现的生理上的变化，脏腑功能已弱，故在滋补肝肾时不能用过于滋腻之品，同时也不能使用较大的剂量，须少少与之，如雾露之溉。肝、肾之气大衰，本于肝肾阴阳俱衰，故须阴阳同补，虽不同个体阴阳衰弱程度各有差异，但仍应本于阴阳俱衰而治，就临床症状加以侧重。阴阳互根互用，气血同源又相互依存，故补阳者须佐以补阴之药，补气者须佐以补血之品。

2.3 情绪管理 生活调控男子随年纪增长，身体机能的衰弱不如女性明显，又加之生活压力等因素，常常忽略身体变化，并且对于医疗知识了解较少，难以对于自身状态有较为清晰的认知。男性更年期综合征在中国发病率约为40%[6]。而相关调查显示，雄激素缺乏人群对男性更年期综合征的认知率不到1/4, 能够说出一种症状的仅7%[7]。并且在临床中男性更年期综合征程度越严重，患者对于此疾病的接受率越低[8]。对于男性更年期综合征患者，杨锡燕更是注重心理疏导，帮助患者正确认识疾病，接受疾病，嘱咐患者规律作息，增加有氧运动量，增加与他人的交流沟通，有意识地调控情绪变化，在中药干预的基础上配合情绪和生活方式的调节，临床效果显著。

3 验案举隅

王某，男，54岁。2020年12月23日初诊。因失眠一年余就诊，症见：失眠加重，夜间易醒，醒后难寐，伴乏力疲劳感，情绪急躁易怒，偶有头晕，口干，口苦，口黏，纳少，胃胀，大便2～3 d一行，不成形，小便可。舌暗舌尖红苔黄腻，脉弦。西医诊断：男性更年期综合征。中医诊断：不寐(肝郁脾虚证)。治疗以疏肝解郁、健脾安神为法。选方以柴胡舒肝散加味，予方药如下：北柴胡10 g，醋香附10 g，白芍15 g，陈皮10 g，川芎10 g，石菖蒲30 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，炒决明子10 g，郁金15 g，合欢花15 g，砂仁(后下)6 g，木香10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，煅磁石(先煎)30 g，制远志10 g，炒酸枣仁15 g。7剂，1剂/d，水煎2次，共 400 ml，分早、晚饭后温服。

2020年12月30日二诊。患者仍失眠，情绪稍好转，胃胀，口苦减轻，大便已成形，舌暗苔黄腻，脉弦。前方去合欢花、砂仁、木香，加首乌藤30 g。7剂，1剂/d，水煎2次，共400 ml，分早、晚饭后温服。

2021年1月6日三诊。患者失眠减轻，乏力疲劳感减轻，情绪好转，口干，舌暗苔黄稍腻，脉弦。前方去栀子10 g，淡豆豉10 g，加知母10 g，关黄柏10 g。7剂，1剂/d，水煎2次，共400 ml，分早、晚饭后温服。后电话随诊患者诉诸症皆轻，嘱调控情绪，规律作息。

按：此案患者男，54岁，正值中年向老年转变阶段，患者平素多思少言，易急躁，此阶段肝肾渐衰，肝气疏泄功能减弱，急躁易怒则伤及肝气，肝气弱则郁，郁久化火上亢致头晕，口干，口苦；肝火上炎扰及心神致不寐易醒。患者平素多思少言，为脾虚之象，肝木郁化火，日久累及脾土，致脾虚气弱，运化不力，升降失司，故食少，胃胀，大便不成型。肝气衰，筋脉不盛，脾气虚，清气不升，难以输布周身，周身失于濡养，故周身疲乏。结合舌象脉象，总属肝郁脾虚之证，治以疏肝解郁、健脾安神，选方以柴胡舒肝散加味。方中北柴胡、醋香附、郁金、合欢花疏肝解郁；川芎行气，助解郁之力；决明子清肝经郁久虚火；白芍养血柔肝，防虚火再生；栀子、淡豆豉清心除烦；陈皮、白术祛湿化痰；砂仁、木香、茯苓行气健脾，以增祛湿之力；远志解郁安神；石菖蒲祛湿开窍，助远志安神之效；酸枣仁养心、磁石镇心共助安神之功。二诊患者急躁情绪减轻，失眠未明显改善，加藤类入络，增强养血安神之力，三诊诸症皆轻，口干，加少量养阴清热之物。并嘱以调控情绪，予以生活指导。

4 小结

男性更年期综合征是由植物神经功能紊乱导致的以精神、躯体和性功能改变为主要症状的一组症候群，作为发生在特定阶段的疾病或现象，及时地调理、干预、预防，可延缓、减轻男性更年期的出现[9]，中医对此病的认识在不断加强和完善。杨锡燕认为此病本于肝、肾，可涉及心、脾，男性随着年龄增长，肝肾逐渐衰弱，因不同人禀赋差异而有不同症状，根据其临床症状辨证论治，在整体治疗中则注重祛邪为主，理气为要；滋补肝肾，阴阳同补；情绪管理，生活调控，临床治疗中取得良好效果，为中医治疗男性更年期综合征提供基础。