戴小华教授治疗心脏神经官能症临证经验

任 超 戴小华

心脏神经官能症(Cardiac neurosis，CN)又称功能性神经症，临床上较为多见，就诊患者往往以心慌、胸闷、心前区疼痛为主诉，也伴有失眠、乏力、盗汗、紧张以及记忆力衰退等众多不适症状。主要为女性患者，尤其是更年期妇女[1]。CN发病原因目前还未明确，现代医学认为与环境因素、遗传因素乃至性格有关。涉及植物神经紊乱、交感神经功能相对亢进以及内分泌功能紊乱等。治疗上多以精神干预为主，配合抗焦虑、抑郁药品及β受体阻断剂治疗，但往往效果不佳。追溯中医古典文献，并没有直接与之相对的病证，近代医家据临床表现多将其归属于“心悸”“郁证”“胸痹”“脏躁”等范畴。

戴小华教授是安徽省首届名老中医，硕士、博士研究生导师，安徽省中医药领军人才，擅长应用中医、中西医结合方法防治心血管疾病。将“从脾论治”“调补肝肾”“益气活血”等学术思想灵活运用在心血管疾病诊疗中，取得了显著的临床疗效，现将其治疗心脏神经官能症的经验介绍如下。

1 病因病机

随着社会现代化进程加快，体力劳动逐渐减少，取而代之的是脑力劳动。大多数人因为工作压力或不良生活习惯，长期熬夜、精神高度紧张、忧愁、思虑，易患上心脏神经官能症。门诊中能遇到大量此类患者，各项检查中并无心脏器质性病变的证据，然而自诉有心慌胸闷气短、心前区疼痛等症状。戴小华教授认为心脏神经官能症的病机首先是气滞心胸，肝失调达，以致肝郁乘脾，脾失健运，运化失职，则厌食便秘。痰湿内生，痰气互结，阻于心胸，则发为胸痹；阻于脉管，则血行不畅，肝郁日久，煎灼津液，日久炼津成痰，痰火扰心，且母病及子，心神失养，故有心悸、不寐。戴小华教授认为本病病因复杂，本虚标实，且存在内因、外因之分，内因为先天禀赋不足、体质素弱、七情失调；外因为安逸少动、过食肥甘厚腻、痰湿内生。总以肝肾不足、心脾气血亏虚为本，以痰湿互结、气滞血瘀为标。治疗原则当从脾论治、心脾同调。此病临证主要分为气滞血瘀、痰气郁结、痰火扰心、心脾亏虚、心肾阴虚5种类型[2]。

2 治疗特色

2.1 从脾论治 心脾同调心脏神经官能症在中医中属情志病[3]，多表现为躯体症状性障碍。病变范围五脏均有涉及，以心肝脾为主。《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。鉴于此，戴小华教授认为，此病可归属于中医“郁证”范畴。如《素问·阴阳应象大论》云:“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。及《景岳全书·郁证》所述:“凡诸郁滞……或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁”。戴小华教授认为郁证起病，涉及五脏六腑，多以怒郁、思郁、忧郁为主。怒郁者，郁怒伤肝、肝气郁结、气郁化火，肝病乘脾；思郁者，思虑不解、脾虚生痰、痰阻气滞，脾病侮肝；忧郁者，悲忧哀愁、肝脾不舒、伤及心神，心肝脾俱虚。《伤寒杂病论》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……故实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。戴教授从经典出发，认为脾居中焦，为五脏六腑之本，气血生化之源，脏腑精气血津液作为情志产生的物质基础，精气足则有神，精气弱则神衰，当以治脾为本，正如《丹溪心法·六郁》中所载“凡郁皆在中焦”。脾居中焦，为全身气机运行之枢纽，通过补养脾胃，升清降浊，五脏之气血通达全身，既可以解肝郁，又可以补心血，三因制宜，标本兼顾。

现代研究发现，大脑与肠道之间存在着一种双向刺激神经通路，被称作脑-肠轴[4]，胃肠道各种刺激可以通过脑-肠轴反射到中枢系统的躯体、情感和认知中枢。其中也发现有些肽类物质同时存在于大脑组织和胃肠道中，如5-羟色胺、生长激素释放肽、P物质、β-内啡肽等多种肽类物质已被证明与抑郁症明显相关。可见脾胃的运化功能不仅为机体提供生命代谢所需要的能量，也通过神经反馈调节情绪、认知功能，以现代理论充分证实“脾主思”的科学性。

2.2 首辨虚实 刚柔并济《素问·通评虚实论》所谓：“邪气盛则实，精气夺则虚”，戴小华教授认为，治疗心脏神经官能症，首先应把握病证的虚实，以此为总纲指导中医辨证论治及理法方药，虚证多以心脾气血亏虚为主，实证多为肝郁气滞、痰热血瘀为主。且在不同年龄和性别上有明显的差异。

心脏神经官能症在性别上有明显的区分，男性患者以实证多见，女性患者则以虚证和虚实夹杂多见。这主要与男女之间本身生理特点及性情有关。正如《黄帝内经》记载：“阴阳者，血气之男女也”， 即男子与女子体质有所不同，具有特殊的生理功能， 经、孕、产、乳等诸多生理功能与血的关系十分密切，阴血充盈调畅，才可使女性生理功能得以维持正常。正如《妇人规》载:“女人以血为主，血旺则经调而子嗣。身体之盛衰，无不肇端于此。故治妇人之病，当以经血为先”。故妇人发病，常以血虚血瘀为主，或继发于原病基础上常伴其中，以养血化瘀之法多能收到不错的效果。《陈素庵妇科补解》载：“妇人多气，因其深居闺帷，每每情志郁结”，女子较男子更容易出现忧虑、悲观等负面情绪，脾在志为思，思虑过度劳伤脾胃，水谷精微运化不足，五脏虚损，气血亏虚。《妇人大全良方》 载:“大率治病，先论其所主。男子调其气，女子调其血”，因此戴教授临证中对于女性患者常着重补养心、脾、肝之不足，在养心疏肝的基础上加大补益气血之品的用量，多使用归脾汤、四物汤等化裁，喜用白术、黄芪补中益气，酸枣仁、远志补心安神宁志，并配以木香、枳壳行气，使补气养血，补而不滞。对于男性患者，以清透邪热为主，喜用知母、赤芍、蒲公英之品，在清热泻火的同时，还兼具滋阴、疏肝、活血、健脾之效。

2.3 邪热内伏 透热转气戴小华教授结合温病学理论及自身多年临床经验，认为火热温邪存于机体是心脏神经官能症的重要病机。随着生活方式转变，各种压力随之而来，精神紧张，导致七情内伤，五志过极化为火热温邪，且现代生活水平提高，多嗜食肥甘厚味，滥用滋补之品，助湿生热，困阻脾胃，长期熬夜，气机壅塞，中焦斡旋失司，日久化作火热温邪，热邪停滞于体内，入于心营，扰乱心神，耗伤肾阴，痹阻血脉，阻塞气机。火热温邪入于营血乃心脏神经官能症的重要病机。“透热转气”法本是温病营分证的治疗原则[5]，由清代温病学家叶天士提出，如今在各大医家继承发展下，也可用于对火热温邪与有形之邪相结合所致郁证治疗。温病学家赵绍琴曾说:“营血之邪若不能迅速透转于气分而解则为营血与气分之间存有阻碍，若为其清除阻碍则邪可转出气分”。透邪外出时应肃清体内之滞，令四肢九窍气机调达舒畅，开通肌肤脏腑之郁。戴教授在治疗上喜用轻灵宣透之品，本着供邪热以舟楫，予邪热以出路，透邪外达于表，使气与营血间畅达，气血和畅，郁热自除。

临证治疗上，若心烦懊恼，夜不能寐，乃火郁之证，方用栀子豉汤加减，栀子、淡豆豉泄热除烦，通利气道，顺其火热上炎之性，疏通宣散透达，伏郁得以发散;若头晕沉，周身沉重无力，为湿热所困，热为湿阻，湿被热蒸，郁蒸蒙蔽于清窍，加芦根、滑石之流渗湿于热下;若心痛、心悸甚者，为瘀血留于心胸，阻滞气机，不通则痛，邪热入营，用以琥珀、丹参、牡丹皮散瘀止痛之品，通络逐瘀止痛，宣透营热外达，使之散发而解;热耗营阴，津液亏损，血液浓稠，同时滋阴养血，增液行舟，濡养润泽心阴，充养心血，以生地黄、玄参、麦冬、天花粉等甘寒濡润之品，使气血充沛。心主神明，主血脉，脉道通利，血运流畅，心营得安，则心痛得去，心神得宁，则心悸自除，心有所养，心脏神经官能症之各症皆可有所好转，透热转气，治病于本。

3 验案举例

熊某，女，47岁。因“发作性心慌胸闷伴汗出3个月余”于2021年5月13日就诊。患者诉3个月前开始无明显诱因出现心慌胸闷，平卧时加重，活动后缓解。曾于外院行冠状动脉造影检查提示冠状动脉轻度狭窄，未放支架。心电图示窦性心律。曾服用黛力新、舍曲林、速效心痛滴丸等药物，但胸闷仍偶有发作。患者既往有慢性萎缩性胃炎病史，平素容易紧张，思虑较多。刻下症见咽喉有异物感，喜嗳气，嗳气则舒，生气时加重，胃脘部时有腹胀，伴嗳气反酸，容易出汗，失眠多梦，食欲较差，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证为：郁证(心脾两虚型)。治以益气健脾，行气开胃，清热养阴之法。拟归脾汤加减：白术10 g，茯苓15 g，生地黄10 g，麦冬10 g，陈皮10 g，酸枣仁20 g，远志20 g，枳壳10 g，鸡内金20 g，浮小麦30 g，郁金15 g，合欢皮10 g，清半夏10 g，厚朴10 g。共7剂，嘱患者早晚分服，且适当运动，改善情绪。2021年5月20日二诊:服药后患者心慌胸闷症状较前缓解，睡眠、食欲改善，偶有心慌，汗出，舌淡红，苔薄白，脉细，于上方去鸡内金、酸枣仁，加丹参10 g，五味子15 g。10剂，嘱患者喝5 d，停2 d，2周喝完。6月3日三诊:患者症状较前明显改善，无心慌胸闷，纳寐可，二便调，嘱原方5剂，10 d服完，以巩固疗效。

按：该患者中年女性，禀赋不足，素质虚弱，平素忧思不解，心气郁结，阴血暗耗。思虑过度，劳伤心脾，脾气亏虚则生化之源不足，气虚血少，心神失养，故而心慌胸闷。治疗时宜归脾汤加减，将健脾养心与补益气血相结合，再配伍郁金、合欢皮以加强疏肝解郁之功。因患者易出汗，故加浮小麦固表止汗兼清郁热，患者咽部不适，加清半夏、厚朴降逆和胃、行气除满，且能宣畅气机，患者胸胁满闷，腹部胀满，以枳壳行气消痞。方药治疗病、证、症兼顾，故疗效较佳。

4 小结

心脏神经官能症作为目前发病率较高的一种心血管类疾病，虽然在心脏和靶器官上并未造成一些实际性的损害，但由于症状繁多且长期存在，患者需要经常前往医院就诊。不仅使患者身心健康受到巨大的困扰，也耗费了大量的社会医疗资源。目前西医方面仅仅是对症治疗，采用抗焦虑、抑郁及改善睡眠等方式，效果不佳。中医药从整体出发，辨证论治，通过全身心、多靶点方式进行干预，疗效较好，且不良作用小。戴教授根据自己多年临床经验且结合中医经典，总结出对于心脏神经官能症治疗方面的一点心得体会，在补养心脾的同时，兼顾清热养阴，以此法取得了良好的疗效，深受患者认可。