国医大师李佃贵诊治脾胃病经验

王 晶 刘小发 刘梦凡 董慧杰 李佃贵※

李佃贵(1950—)，男，教授，博士研究生导师，国医大师，全国第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研工作50余年，尤其在诊治脾胃病方面积累了丰富的临床经验，形成了以“浊毒”为中心的中医诊疗体系，有效指导内科临床实践，取得了显著疗效，现将老师诊治脾胃病的学术经验整理如下。

1 验案举隅

王某某，男，67岁。离休，2017年10月25日初诊。主诉：间断性胃脘疼痛胀满6个月，伴反酸烧心，无呃逆嗳气，恶心欲吐，大便黏滞不成形，每日2～3次，小便无异常。服用雷贝拉唑、斯达舒等药无效，2017年10月10日胃镜：慢性萎缩性胃炎，胃窦黄斑瘤，食道占位？肠镜：直肠多发性息肉，结肠多发性息肉；病理检查：胃窦黏膜局灶性腺体低级别上皮瘤，慢性炎症(+)，肠化+，Hp++,升结肠息肉，降结肠息肉为低级别管状腺瘤。生化检查正常，既往有前列腺增生病史。现症见：间断性胃脘部疼痛胀满，疼痛无规律，反酸烧心，无呃逆嗳气，时有恶心欲吐，排便不成形，每日2～3次，小便无异常。舌体淡暗胖大齿痕苔黄腻，脉滑数。中医诊断：胃痛 浊毒蕴结 痰瘀阻滞，西医诊断: 慢性萎缩性胃炎，胃窦部黄斑瘤，胃窦部黏膜局灶性腺体低级别上皮瘤，慢性炎症(+),肠化+，Hp++,升结肠息肉，降结肠息肉为低级别管状腺瘤。治法：清热解毒，化浊活血。中药处方：藿香12 g，佩兰12 g，滑石25 g，砂仁(后下)15 g，木香9 g，葛根15 g，百合12 g，乌药12 g，白术15 g，紫豆蔻12 g，鸡内金15 g，黄连12 g，苦参12 g，板蓝根15 g，茵陈蒿15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，鸡骨草15 g，绞股蓝12 g，三七2 g，全蝎9 g，蜈蚣3 g，山甲珠9 g。14剂，每日1剂，冷水煎，分2次温服。二诊：胃脘胀痛消失，仍有反酸纳差，上方加瓦楞子15 g，海螵蛸15 g,14剂。三诊：纳食正常,上方加减服药6个月，无明显不适。

李老治疗脾胃病强调“浊毒”致病为病机核心，无论外感湿邪，还是内伤饮食，都会引起饮食水谷不能化生为精微物质，反成湿浊困脾，久则湿浊化热成毒，“浊毒”既是疾病发展过程中的病理产物，又是新的致病因素，“浊毒”非人体所需物质，从不同渠道清除“浊毒”势在必行，依据“浊毒”所处的部位，采用因势利导，化浊解毒之法，祛除“浊毒”，以防闭门留寇，依据《素问·汤液醪醴论》记载：“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”[1]，对邪在上焦采用微汗法，邪在中焦，采用分消走泄法，邪在下焦，采用通腑泄浊或淡渗泄浊法等，使“浊毒”之邪从汗液、小便、大便等不同渠道排出。

临床许多医生患者喜用补益之法，畏惧祛邪攻伐，李老临证强调一切以病证为主，如果病证以实证为主，无正虚表现，一定先治其实祛其邪，只要病证相符，不必畏惧苦寒攻伐药的不良作用，《素问·六元正纪大论》：“有故无殒，亦无殒也……大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”[1]，李老认为药物的偏性，自有病邪挡，不会对身体产生损伤，李老在诊治脾胃病癌前病变时，喜用黄药子、血竭、壁虎、鸡骨草、急性子等有毒药物，活血化瘀、化痰软坚、清热解毒。

在药物的加减方面，强调辨证用药，无论病情新久轻重，察色辨脉，先别表里阴阳，在脏在腑，分辨标本缓急，寒热虚实，辨别病因病机，施以方药。反对时下仅凭化验单就开中药现象，如见到幽门螺旋杆菌感染，不辨寒热虚实，在脏在腑，就使用大剂量清热解毒之品，只有在辨证基础上的辨病，才符合中医辨证论治的思维模式，同病异治，异病同治，灵活变通，才能取效。

本案慢性萎缩性胃炎伴胃窦部黄斑瘤，胃窦部黏膜局灶性腺体低级别上皮瘤，慢性炎症(+),肠化+，Hp++,升结肠息肉，降结肠息肉为低级别管状腺瘤，患者多处求治，担心癌变，心理负担较重，来诊时间断性胃脘部疼痛胀满，疼痛无规律，反酸烧心，时有恶心欲吐，无呃逆嗳气，排便不成形，每天2～3次，小便无异常。舌体胖大淡暗苔黄腻，脉弦滑，治以清热解毒，化浊活血为主，患者服药半年，已无特殊症状。2018年5月30日复查胃镜：慢性萎缩性胃炎，胃窦黄斑瘤；肠镜：直肠多发性息肉，结肠多发性息肉；病理检查：胃窦黏膜局灶性腺体低级别上皮瘤，升结肠息肉，降结肠息肉为低级别管状腺瘤。

本病浊毒内蕴，缠绵不去，湿热、浊毒、瘀血胶结难解，出现不典型增生及肠化，李老以清热解毒、化痰软坚、活血化瘀法，配合虫类之品以毒攻毒，取得满意的疗效。

李老认为“浊毒”为脾胃病的核心病机，确立了化浊解毒的治疗大法，并贯穿疾病的始终[3]，对于浊毒内盛以邪实为主者，单纯使用化浊解毒法，兼有正气不足，在扶正基础上合用化浊解毒法，并根据“浊毒”与正气的主次，决定治疗的侧重不同，解毒化浊法可以在各个阶段加减使用。

《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊而知部分……观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生；以治无过，以诊则不失矣”[1]。李老临床在诊治疾病时，注重四诊合参，尤其强调舌诊、脉诊在诊治疾病中的重要性，重视中医证候的动态观察，广泛采集四诊资料，抓主证，照顾兼证，审证求因，抓住病机的实质，使理法方药相得益彰。

2 讨论

李老临证还十分重视现代实验室及影像学检查，现代医学的检查手段可以看作是中医四诊的延伸和补充，不仅丰富了四诊的内容，同时还可以指导辨证用药。李老临床强调中西医汇通，各取所长，不排斥现代医学先进的诊疗手段，如幽门螺旋杆菌感染、胃镜征象、胃黏膜病理学改变等，尤其重视肠上皮化生、不典型增生等癌前病理改变，早期治疗可以截断病情的发展，要引起医患的高度重视。

李老在以辨证为主的基础上结合辨病，既重视宏观辨证也不忽视微观辨病，当慢性萎缩性胃炎出现肠上皮化生、不典型增生等，病机多与浊毒瘀血有关，在辨证论治基础上化浊解毒，活血化瘀，甚至使用虫类药破血逐瘀，收到良好的效果，老师反对不加辨证，单纯依据西医诊断、中药药理学的研究处方用药，如果中药西用，必然影响临床疗效。

《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精……”[1]。饮食谷物的代谢及输布，与中焦脾胃密切相关，只有脾胃运化功能正常，水谷精微的输布才能正常，才可濡养脏腑及四肢百骸。

随着社会的变迁，物质生活的极大丰富，生活习惯及饮食习惯的改变，精神压力的增大，许多人过食肥甘、辛辣刺激之品，酗酒无度，饥饱无度，都会影响脾胃的功能，《素问·上古天真论》记载:“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房……逆于生乐，起居无常”[1]，当今不正常的生活方式，使脾胃功能不断损伤，脾胃病的患病率逐年攀升，脾胃不和会出现一系列临床表现，如《素问·阴阳应象大论》记载：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀，此阴阳反作，病之逆从也”[1]，脾胃不和，脾气不升，胃气不降，水谷不化精微输布周身，反致湿邪内停，聚生湿浊，湿浊不去，蕴结成毒，阻滞气机，气滞不通，久则瘀血阻滞，加之饮食不节，湿浊、瘀血、食滞等裹结不去，形成“浊毒”，既是疾病发展过程中的病理产物，又成为新的致病因素[2]，毒借浊质，浊夹毒性，缠绵胶着侵犯三焦，影响多个脏腑功能，临床只有祛除“浊毒”之邪，才能恢复脾胃运化功能，可见“浊毒”是消化系统疾病最关键的致病因素和病机的核心。

《素问·至真要大论》：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之……令其调达，而至和平”[1]。李老强调探求病机实质是辨证论治的关键所在，脾胃病常表现为脾胃运化失司，不能升清降浊，病机关键是“浊毒”内蕴，阻滞气机的运行，《素问·太阴阳明论》记载：“故阳道实，阴道虚；阳受之则入六腑，阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”[1]。胃属阳患病多实证，脾属阴，患病多虚证，如叶天士在《临证指南医案》记载：“实在阳明，虚在太阴”，阐述了胃属阳明，脾属太阴，阳明之病多燥热伤津，以热证实证多见，太阴病寒证虚证多见，其与患者的体质、感邪的不同密切相关。

“浊毒”是脾胃病最关键的致病因素及病机的核心，“浊毒”致病缠绵难去，随气机的升降，无处不到，症状变化多端，因此，李老强调祛除浊毒为治病之先，“浊毒”不去，脾胃腐熟运化的功能难以恢复，临床依据“浊毒”的性质、侵犯的部位以及患者的体质，制定了一系列祛除浊毒的方剂，包括芳香化浊、清热利湿、淡渗利湿、软坚散结、活血化瘀等治法，因势利导，从不同渠道给“浊毒”以出路，“浊毒”祛除，脾胃功能恢复，精微化生正常，病可痊愈。

李老临证重视“浊毒”体质的辨识，浊毒体质与先天禀赋、后天失养、饮食失节有关。浊毒体质包括痰浊体质和热毒体质，痰浊体质多见于形体肥胖，尤其是腹型肥胖者，汗出较多质黏，面部及背部油腻，困倦无力，女子白带量多质黏，男子会阴湿冷，小便黄而浑浊，大便不畅，粘马桶，舌体胖大，舌苔白腻，脉细滑；热毒体质，形体消瘦，焦虑不安，面垢油光，易生痤疮，口渴口苦，小溲短赤，大便干结，数日1行，舌红苔黄少津或黄厚腻，脉弦滑数。李老从多方面进行体质的辨识，指导临床辨证及用药，临床观单纯的痰浊或热毒证型较少见，多数患者痰浊热毒胶着为病，因此还需要详辨浊与毒轻重不同，确立不同的治法。

浊重毒轻者常汗出黏衣，大便不畅或排便粘马桶，小便浑浊或不利，舌体胖大，苔白厚腻或黄腻，脉细滑；毒重浊轻者，大便干燥，口苦口渴，烦躁，舌质红或绛红，脉数；浊毒并重者，口渴口黏，身体困倦，大便干燥，小便色黄，舌质暗紫，苔白黄厚腻，脉滑数等。辨别“浊毒”的轻重异同，有利于确立治则及方药，或化浊为主，或以解毒为主，或化浊解毒并重。

李老治疗脾胃病强调“浊毒”致病，以化浊解毒法贯穿疾病的始终，治疗了许多疑难杂症，尤其是萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生等癌前病变，但是随着病情的演变，疾病缓解期，出现浊毒已去，脾虚不运，或浊毒兼有脾虚以脾虚为主的病证，当以健脾扶正为主治其本，辅以化浊解毒，《素问·阴阳应象大论》记载：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府，治病必求于本”[1]。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”[1]，揭示了浊毒产生的根本在于后天不足，脾失健运，饮食不能化生为精微物质，反成“浊毒”困遏中焦，恶性循环，“浊毒”又进一步影响脾胃运化，使气机升降失司，出现连锁反应。《素问·六微旨大论》：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”[1]，因此，健脾和胃，恢复中焦运化功能，调理中焦不容忽视。《素问·标本病传论》记载：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”[1]，李老依据“间者并行”“急则治标，缓则之本”等原则，将健脾和胃，化浊解毒并用，扶正祛邪，标本同治，使脾运恢复，病证不易复发。

应用化浊解毒法时，还需要辨别浊邪与毒邪的轻重不同，用药有所不同，如以湿浊困脾，表现为上腹满闷、纳差少食，身困无力，排便不成形，舌质淡红，苔白而腻，脉濡，以紫豆蔻、藿香、砂仁、佩兰、苍术等芳香化浊。浊毒不去，阻滞气机，腑气不通，出现脘腹痞闷，恶心，口臭，排便不畅，烦躁，舌质绛红，苔黄或黄腻，脉沉数，以酒大黄、枳实、厚朴、芦荟等泄热通腑。如果浊毒偏于下焦，身体沉重，小溲不利，排便不成形，舌质淡白，苔薄白，脉沉弱，以泽泻、苍术、车前子淡渗利湿。若浊毒皆剧，心情烦躁，头疼身重，口渴口苦口黏，恶心，排便不畅，小溲黄赤不利，舌质红、绛红或暗红苔黄腻，脉弦滑，以龙胆草、黄芩、栀子、黄连清热祛湿等。

“浊毒”内蕴，病情迁延，缠绵不去，郁结难解，易形成癥瘕积聚，出现不典型增生或肠化等癌前病变，严重者出现消化道恶性肿瘤，“浊毒”既是消化系统癌前病变的病理产物，也是新的致病因素，浊毒不去，病证常表现为寒热错杂，本虚标实，病机更加复杂多变[4]。李老临床注重“治未病”的理念，慢性萎缩性胃炎出现肠化、增生等早期病变时，使用清热解毒、化痰软坚、活血化瘀甚至破血逐瘀的药物，如半枝莲、黄药子、贝母，半边莲、乳香、没药、全蝎、土鳖虫、壁虎、地龙、三棱、莪术等药[5]，以毒攻毒，预防疾病进一步发展。对脾胃亏虚的患者，在健脾和胃的基础上使用攻伐类药物，祛除邪气而不伤正气。《素问·五常政大论》：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七……无使过之，伤其正也”[1]，李老应用有毒类中药，衰其大半而止，以免克伐正气，不利于疾病的康复。