支气管扩张症中医辨证分型的现状探析

王 消 王忠香 季凤刚

支气管扩张症(bronchiectasis 以下简称支扩)是一种临床常见的慢性结构破坏性肺疾病，由多种原因引起的支气管壁结构破坏，继之支气管树病理性、永久性扩张、变形而致的慢性感染性炎症，临床主要表现为反复或持续咳嗽、咳痰和(或)咯血[1]，我国支扩的研究相对滞后，至今尚缺乏普通人群患病率的流行病学资料，周玉民等[2]通过对7省市地区调查得出我国40岁以上居民支扩症发病率可能高达1.2%，此病反复发作，难以治愈，严重影响患者生命质量，带来较重的社会经济负担[3]。支扩临床分为急性加重期和迁延缓解期，急性加重期西医治疗以抗感染为主，辅助化痰、止咳、止血等对症治疗，内科治疗失败者可考虑手术治疗，中医学在治疗支扩方面积累了大量行之有效的经验方法，但在辨证分型方面尚无统一标准，缺乏临床规范，本文旨在通过对支扩证型的临床探讨研究总结规律经验以更好地服务于临床。

1 中医对支扩病因病机的认识

中医学中并无支气管扩张症的病名，多根据临床表现归属于“咳嗽”“咯血”“肺痈”等范畴[4]，东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》有云：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，清代李用粹《证治汇补·胸膈门》曰：“久咳不已，浊吐腥臭，咳则胸中隐隐痛，口中辟辟燥”，与支扩急性加重期的临床表现十分相符。支扩病位在肺，尚涉及脾胃、肝脏、肾脏等脏腑，病因主要包括内因和外因2大方面[5]，外因多指外感风、湿、燥、火(热)之淫邪，内因多指肺体亏损，饮食不当及七情内伤等，内外因互为因果而致病情恶性循环，正气不足容易感受外邪，饮食不当，痰湿内生，久之化热，外邪入侵，入里化热，使痰热更盛，在正邪相争中正气消耗，使正气更虚，卫外功能不足，导致支气管扩张症迁延难愈。支扩病机主要强调痰、热、虚、瘀4大环节，以肺虚为本，本病初期多属实证，中后期以虚实夹杂为主,同时会出现脾、肾等脏腑不足之候。姜良铎认为支气管扩张症病机为本虚标实，整体亏虚与局部实邪共存[6]，国医大师洪广祥同样认为本病基本病机是本虚标实，气阳虚为本，痰、热、瘀为标[7]，武蕾认为痰热壅肺是支扩病之源，外邪侵袭为支扩病之标，气阴两虚为支扩病之果，支扩缠绵不愈，反复发病导致气阴两伤[8]，国医大师朱良春指出支扩症基本病机为肺脾肾不足为本，痰、热、风、火、瘀等实邪为标[9]。

2 支扩中医辨证分型的现状研究

对于支气管扩张症的临床辨证分型，存在分歧，各地颇不一致，杨爽等[10]通过对多家大型数据库的检索整理得出支扩最常见类型为痰热阻肺证、肺脾气虚证、肝火犯肺证、气阴两虚证、阴虚火旺证；何德平等[11]通过检索1989年—2010年文献得出支扩中医证型前5位的为痰热壅肺(36.93%)、肝火犯肺(26.80%)、阴虚火旺(23.03%)、肺脾两虚(3.56%)、气虚血瘀(3.39%)；张惠勇等[12]通过对563例支扩患者的流行病学调查显示其多见4种证型：痰热壅肺证(45.65%)、肝火犯肺证(24.51%)、肺脾气虚证(22.38%)、气阴两虚证(7.46%)；万毅刚[13]检索近10年中医药治疗支扩的文献将支扩分为外邪犯肺证、痰热蕴肺证、肝火犯肺证、阴虚火旺证、肺胃实热证、气虚失摄证等6型论治；李国勤教授将支扩急性加重期分为痰热壅肺证、肝火犯肺证、热伤肺络证，将迁延缓解期分为肺气阴两虚证、肺脾两虚证[14]；李建生教授[15]将支扩分为三类六证候，即实证类(痰热壅肺、痰浊阻肺)、正虚类(肺气虚、气阴两虚、肺脾气虚证)、兼证类(血瘀证)；有研究[16]运用中医传承辅助平台系统分析支扩证治规律，结果提示以痰热壅肺、肺脾气虚、肝火犯肺最为常见；由中华中医药学会等制定的《支气管扩张症中医证候诊断标准(2019版)》[17]中确立支气管扩张症常见5种证型，实证类为痰热壅肺证、痰湿阻肺证，虚证类为肺气阴两虚证、肺脾气虚证，兼证类为络伤咯血证。查阅诸多文献报道及结合临床，支气管扩张症分型主要包括：痰热壅肺证、肝火犯肺证、热伤肺络证、邪热犯肺证、燥热犯肺证、肺胃热盛证、热伤肺络证、痰湿阻肺证、痰瘀阻肺证、肺脾气虚证、气阴两虚证、气不摄血证、气虚血瘀证、肺阴虚证、阴虚火旺证、肝肾阴虚证、阳虚脉络不固证等，上述证型虽然范围较广但主要涉及“痰、热、虚、瘀”4大方面的证型，涉及肺脏、肝肾、脾胃等诸脏腑，与气、血、痰(湿)、热等密切相关。从中可见最常见的多为痰热壅肺证、肝火犯肺证、气阴两虚证、气虚血瘀证，痰热壅肺在各年龄段急性发作期患者均可见到，肝火犯肺多见于咯血的中青年患者，气阴两虚、血瘀多见于支扩病程长、反复发作的老年患者，同时应注意支扩虚实夹杂的病理基础，虚中有实，实中兼虚，急性加重期以实证为主兼见气虚、阴虚等虚证，缓解期以虚证为主兼见痰热、痰湿等实证。

目前对于支扩中医辨证分型的方法主要有：①根据临床经验及实践总结得出，是目前最主要、最常用的方法；②通过其不同的诱发因素及病理阶段,表现出不同的症状来辨证分型；③通过将支扩症分为急性期和缓解期2个阶段，进行分期辨证分型；④通过将支扩分为实证、虚证、兼证等分型；⑤通过文献资料回顾性分析归纳出证型；⑥通过大样本流行病学前瞻性研究，但目前对于支扩这方面研究很少，这也是今后需要进一步深入研究的重要方法。但是无论哪种方法都必须是在中医学理论的指导下进行的，以八纲辨证、病性辨证以及脏腑辨证等为基础的临床上辨证思维过程，同时应紧密联系临床，结合临床患者来辨证分型，只有这样才能更好地服务广大支扩患者，提高临床疗效。

3 结语

在中医疾病辨证分型方面，卫生行政部门以及中医药学术界开展了一系列的研究，制定了一些标准如《中医病证诊断疗效标准》[18]，《中医证候鉴别诊断学》[19]《中医临床诊疗术语 证候部分》[20]，《中医内科常见病诊疗指南》[21]，高等院校《中医诊断学》[22]教材等，2020年8月份发布了《支气管扩张症中医证候诊断标准(2019版)》[17]，都为中医证候的规范化、标准化起到了很好的推动及指导作用，因此我们在中医辨证分型前均应多加参考学习。

支气管扩张症在病因病机认识方面多趋于一致性，但目前对支气管扩张症辨证分型上尚无统一的标准，缺乏公认客观的评判标准，大多数结合“痰、热、虚、瘀”病理特点以及临床症状进行辨证分型，常见的有痰热壅肺型、肝火犯肺型、气阴两虚型、气虚血瘀型等，其中又以痰热类占主导，提示“痰热”在支扩发病中的重要性，“痰热”既是支扩的致病因素也是其病理产物，“痰热”贯穿疾病始终[8，23]，此外支扩中“瘀”的现象突出，与痰阻气道、气滞血瘀，久病咯血、血不归经、久病入络等有关，支扩经久不愈、久则及肾导致肺虚肾虚，同时应重视久病“虚”的存在。

由于支气管扩张症为慢性呼吸道疾病，具有缠绵难愈、反复发作的特点，笔者认为在临床辨证中应以分期辨证为关键，按照“急则治其标，缓则治其本”的原则分期论治，首先区分支扩急性加重期与迁延缓解期，然后参照卫生行政部门以及各肺病学会等制定的行业标准及专家共识等，参考既往医家辨证经验以及文献研究、流行病学等资料，紧密结合支扩的病因病机，进行分期辨证、分期论治，同时应注意个体化的辨证。目前证候规范化研究是中医研究的热点领域[24]，由于中医学的辨证带有主观性和不确定性，从而导致临床诊疗的可操作性和准确性差，有待以后进一步深入研究，寻求更好的研究方法如中医证候分级量化标准[25]等，形成证候分型体系与临床标准，以期更好地服务于临床，最终达到提高临床治疗效果目的。