试论张锡纯用石膏之小心行其放胆

陈 松

张锡纯(1860—1933年)，字寿甫，河北盐山县人，近代中医学界有重大影响的名医。他医术高明，善治危急重症，用药独具特色，疗效卓著，屡起沉疴，常救人于危急，其经典之作《医学衷中参西录》是其毕生宝贵经验的总结，对后世医家至今仍有极高的指导价值。张锡纯被誉为 “张石膏”，其对石膏的应用，别具匠心，堪称医家典范。在其著作中，他将石膏位列诸药之首，足见其对石膏的重视。笔者通过学习张锡纯先生所著《医学衷中参西录》，对其应用生石膏经验作一探析，同时对张锡纯先生大剂使用石膏时小心行其放胆进行了一些探讨。

1 张锡纯放胆用石膏的经验

1.1 擅用大剂清热

1.1.1 微寒质重 石膏量轻难取效张氏用生石膏治疗外感实热，用量非常大——轻证用至两许；若实热炽盛，则重用至四五两或七八两。因为石膏之质甚重，七八钱不过一大撮。如治疗病中第一险证的寒温，张氏谓石膏为第一要药。并强调，要扑灭寒温燎原之热，石膏用量一定要足够大，否则难以取效。石膏之所以能大剂量服用以退大热，一是其性微寒，“《神农本经》谓其微寒。则性非大寒可知”；二是其性纯良，“《神农本经》……且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知”；三是凉而能散，“石膏之质……凉而能散，有透表解肌之力”。正是石膏有这些特点，张氏谓石膏生用以治外感实热，“断无伤人之理”“放胆用之，直胜金丹”。

1.1.2 病情急重 石膏需要用大量张氏所治疾病，很多都是急重症，非重剂石膏不能取效。如治沧州友人董寿山的虾蟆瘟案[1]：感冒发颐数日，颌下颈项皆肿，惟自齿缝可进稀汤，咽喉肿疼，艰于下咽。他医治疗后，肿热转增。因病势危急，冒雨驱车三十里请张氏诊治。张氏见其颌下连项，壅肿异常，状类时毒，抚之硬而且热，色甚红，纯是一团火毒之气，下肿已至心口，自牙缝中进水半口，必以手掩口，十分努力方能下咽。脉洪滑而长，重按有力，兼有数象。对此毒热炽盛，盘踞阳明之府，若火之燎原的虾蟆瘟，张氏主张必重用生石膏清之，乃可缓其毒热之势。当日即2次急用生石膏四两，并分别加用金线重楼、清半夏、连翘、蝉蜕、生赭石、瓜蒌仁、大黄、芒硝、金银花等药，数日而愈。对于生石膏的使用，张氏经验，急重之症，生石膏必用重剂。

1.1.3 功底深厚 张氏善于用重剂张氏敢于重剂用石膏，源于其深厚的理论基础与丰富的实践经验。他幼时随父亲学习方书，在立志行医后，更是广求方书，远自农轩，近至国朝著述诸家，约共搜阅了百余种方书[2]。通过孜孜不倦的学习，打下扎实深厚的中医基础。他对药物亲尝亲试，对药物性能了如指掌，如玄参，张氏谓：“《神农本草经》言苦寒，细嚼之实甘而微苦，古今药或有不同”；又如人参，谓：“人参之种类不一，古所用之人参，方书皆谓出于上党，即今之党参是也。考《神农本草经》载，人参味甘，未尝言苦，今党参味甘，辽人参则甘而微苦，古之人参其为今之党参无疑也”“特是党参之性，虽不如辽人参之热，而其性实温而不凉”；又如金线重楼，“此药须色黄、味甘、无辣味者方可用”。他尤其熟悉石膏性能，生平习用生石膏。他医术高明，精于诊法，辨证如神，有着丰富的临证经验。张氏曾治一例春温之热，郁于阳明而未发的真热假寒患者[2]，他医投以温补之药，其冷益甚，欲作寒战。因周身发冷，病者不敢用白虎汤。张氏曰，若取鲜白茅根煎汤饮，则能使冷变为热，且变为大热。病者虽不确信，但想试试看。于是剖取鲜白茅根，去净皮，细切一大碗，煮数沸，取其汤，当茶饮之。果然不久病者由周身发冷变为发热，热得“若难忍”。其脉也由沉伏变为洪大无伦。于是用生石膏四两煎汤，分3次温饮下，其热遂消。张氏谓，茅根中空，性凉能散，故能将郁热达于外也。由此可见一斑，其医术已远非寻常医生所能及。

有了这些基础和前提，所以才有了张氏“临证四十余年，重用生石膏治愈之证当以数千计。有治一证用数斤者，有一证而用至十余斤者，其人病愈之后，饮食有加，毫无寒胃之弊”这样的大胆与神效。

1.2 石膏药末内服

石膏可单味煎汤饮用，也可随配方煎服，在《医学衷中参西录》中，都是常用的服用方法。除此之外，张氏还有一种特殊的服用石膏方法。医案如下：友人毛仙阁夫人，年近七旬，麻黄汤证误服桂枝汤，上焦陡觉烦热恶心，闻药气即呕吐，但饮石膏所煮清水及白开水亦呕吐。在无法服用石膏煎剂的情况下，见其惟昼夜吞小冰块可以不吐，张氏让其用鲜梨片，蘸生石膏细末嚼咽之。病者遂受药不吐，服尽二两而病愈[1]。梨，味甘微酸，性凉，入肺、胃经，有清心润肺、化痰止咳之功效。鲜梨片味道甘美，利于石膏细末的下咽，防止呕吐，且助石膏清热。石膏细末晶莹洁白的外形与清凉的味道与冰有着相似之处，如此用法，足见张氏胆大心细，心思巧妙，匠心独用。

1.3 宜于老少产乳张氏将石膏大胆用于老少产乳这些特殊群体，临证时根据每个群体的不同特点灵活巧妙谨慎使用。

老年患者的体质特点是正气已开始逐步衰弱，病证往往虚实夹杂，对于此类患者，张氏清热的同时，十分重视扶助正气，常用白虎加人参汤，以人参佐石膏退热，亦取效良多。如治一叟，年近六旬，素羸弱劳嗽。得伤寒证三日，昏愦不知人，诊其脉甚虚数，而肌肤烙手，确有实热。张氏以白虎加人参以山药代粳米汤治疗后，患者豁然顿醒，而病愈矣[2]。“究之，脉虚者，即宜加之”。辨证治疗，方显神效。张氏经验，对于年过五旬之人，用白虎汤时，皆宜加人参。

对于孩童而言，药物的口感特别重要，中药的味道，别说孩子，就是成人都不容易接受。而石膏，《神农本草经》谓其“味辛，微寒”，《名医别录》中记载：“石膏辛，甘，大寒”。《本草纲目》载：“石膏辛，微寒，无毒”，可见石膏是没有苦味的，其口味是清热药中极好的，不仅如此，张氏谓：“其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母等药，而其退热之功效则远过于诸药。石膏之退热，逐热外出也，能使内蕴之热息息自毛孔透出，……原具发表之性，以之煮汤又直如清水，服后其寒凉之力俱随发表之力外出，而毫无汁浆留中以伤脾胃”。石膏的这个特性，对于脏腑娇嫩，稚阴稚阳的儿童，实在是不可多得的一味良药。

对于产妇而言，用药最忌寒凉，所以产后一旦患温病，治疗很难。张氏观点：产后温病见心中燥热，舌苔黄厚，脉象洪实，则寒凉亦在所不忌。但是用药一定要谨慎选择，不可漫然相投。张氏治疗此类病证，投以白虎加人参以山药代粳米汤，以玄参代知母，张氏经验：产后温病轻者，可单用玄参；温病剧者，不妨石膏、玄参并用。用石膏必须佐以人参，因产后热虽实，体则虚。并进一步阐明缘由：“诚以石膏、玄参《神农本草经》皆明载其治产乳。……不用知母者，《神农本草经》未载其治产乳，不敢师心自用，漫以凉药治产后也”。张氏大胆用生石膏治产妇实热，是借鉴了前贤的用药经验基础上，谨慎使用的。

2 张锡纯用石膏之小心行其放胆

张氏擅长大剂量使用石膏，在使用的过程中，能时时处处体会到其用药的谨慎与细心。例如，其初次重用石膏，是治疗感冒风寒、身大热的七岁长子荫潮，他是这样重用石膏的：“遂单用生石膏两许，煎取清汤，分三次温饮下，病稍愈。又煎生石膏二两，亦徐徐温饮下，病又见愈。又煎生石膏三两，徐徐饮下如前，病遂痊愈”[1]。由此可见，张氏首剂用石膏是两许分3次温饮下，所以开始使用的还是常规剂量，用药后密切观察病情，病情改善且无不良反应，再加至二两，同样也是徐徐温饮下，并时时观察病情变化。病情又有改善且无不良反应，再加至三两，还是徐徐饮下，直至病痊愈，用药全程始终谨慎小心。又如，“同邑友人赵厚庵之夫人，年近六旬，得温病，脉数而洪实。舌苔黄而干，闻药气即呕吐。俾单用生石膏细末六两，以做饭小锅(不用药甑，恐有药味复呕吐)煎取清汤一大碗，恐其呕吐，一次只温饮一口”[1]。针对患者“闻药气即呕吐”的情况，煎药改用做饭小锅煎药，减少药味，采用“温饮”，一次只饮一口，虽然石膏重用至六两，但用得十分稳妥。张氏生石膏用量虽大，但绝非漫无节制，而且特别讲究用药之法[3]，这些独特的方法无不体现出了张氏的细心谨慎与丰富的临床经验。

3 张氏重剂使用石膏时小心行其放胆经验在临床应用的思考

一方面,重剂使用石膏可用于危急重症治疗,在当今临床实践中得到反复证实。如名老中医胡希恕治疗大叶性肺炎,证属太阳阳明合病,配伍麻黄6钱(18 g),石膏用量为3两(90 g)；名老中医颜德馨擅长用生石膏治疗急性热病、血液病,治疗风毒大疫、发疹、发斑,石膏可达90～250 g；治疗血液病急性发作时“药不厌凉,凉不厌早”,及早控制高热制止出血,曾治1例再生障碍性贫血高热,石膏用至3斤[4]。在他们危急重症的救治经验中,同样重剂使用了石膏。重剂使用石膏对于当今挽救疑难重症患者的生命仍有着重要作用。张氏大剂量使用石膏经验至今对临床有着极高的指导价值,其经验仍值得我们在临证时学习和借鉴。

另一方面,张氏重剂使用石膏时常规剂量为先，谨慎细心,确保稳妥的用心,同样值得我们学习。当今常规剂量即《中华人民共和国药典》(2015年版)中生石膏15～60 g的用量。如病情所需,要超剂量用药,也应像张氏那样,在对病情的辨别有充分的把握,用药有足够经验的前提下稳妥使用。张氏每次大剂量使用石膏,都是在他丰富的经验、十足的把握基础上,谨慎地使用,而非盲目的大剂量用药。对于张氏的这一经验,也是值得我们学习的。