郝建军运用经方合方治疗情志病*

陈珊珊 郝建军

郝建军是广东省名中医，第三批名中医师承项目指导老师，广州市中医药学会副会长，广州中医药大学国医堂特聘教授，承担多项国家级、省级科研项目，擅于运用《伤寒论》经典方治疗情志病。笔者临证观察发现现今精神类疾病高发，寻求中医药治疗焦虑抑郁症、不寐、非器质性脾胃病的患者甚多；其中郝建军教授治疗情志病经验丰富、效果显著，现将郝教授使用仲景方治疗情志病的经验介绍如下。

1 情志病的古今认识

精神疾病,中医来说分情志病和神志病，可以表现为烦躁、不寐、喜忘、惊悸、谵语、郑声、发狂、神志不清等症状[1]。《黄帝内经》时代认识到人类的心理活动多种表现形式，有了意思、意志、记忆、心情、兴趣、思维情绪的概念。《素问·阴阳应象大论》：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。《黄帝内经》中火郁、木郁、土郁、金郁、水郁之发，是历代关于郁证的代表性说法，又称“五运之郁”。探讨阳郁证机必须要从阳气的运动形式说起。《素问·六微旨大论》云：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。是说阳气通过升降出入的方式，发挥温煦、营养、气化、防御、固摄等功用。反之，若阳气郁遏，则百病丛生。总结其阳郁证机可为以下几点：寒气遏风致阳气郁而不伸；寒湿蕴结致阳气郁而不运；肌腠受邪致阳气郁而不散；寒饮客于肠胃致阳气郁而不通[2]。《黄帝内经》对郁的治疗较少提及，只提到“木郁达之”及一些祝由术。

现代社会,精神类疾病越来越高发，尤其是焦虑抑郁症，根据WHO 统计，全球的抑郁症发病率约 11%(共约 3.5 亿人)，预测即将成为世界第2大疾病[3]。2015 年全球焦虑症患者比例约为 3.6%，总数约 2.64 亿。2015 年全球约 78.8 万人死于自杀。这2种疾病已对人类造成严重的社会和经济负担。而对于较为少见的其他精神类疾病，例如精神分裂症等，西医的治疗效果不甚理想，且容易反复。

对于焦虑抑郁症，中医统称“郁证”，分为“阴郁”和“阳郁”两大类，是指以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的病证。中医的病机是由于情志不舒，气机郁滞而发，继而肝不平，心不安，胃不和；导致三焦不畅，气血不行，脏气郁结。

而其他精神类疾病,如精神分裂症等,类似中医“狂证”范畴。《黄帝内经》记载：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心。候之于颜。取手太阳、阳明、太阴，血变为止……狂言，惊，善笑，好歌乐，妄行不休者，得之大恐，治之取手阳明太阳太阴。狂，目妄见，耳妄闻，善呼者，少气之所生也；治之取手太阳太阴阳明，足太阴，头两顑”。

2 《伤寒杂病论》对情志病的认识及治疗

早在东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》里面即有记载“脏躁”“梅核气”“百合病”等病症，类似西医学的焦虑抑郁症，更有“奔豚气”“虚烦不寐”“心中懊恼”“胸满烦惊”“谵语”“发狂”等词汇描述精神类疾病的证候表现。其中张仲景的小柴胡汤类、栀子豉汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤、苓桂甘枣汤、半夏厚朴汤、抵挡汤类、泻心汤类等方剂皆有治疗精神类疾病的作用[4]，但临床上单独使用，多效果欠佳或疗效不持久。

郝建军教授认为郁证疾病特点多符合少阳证的表现，又与《金匮要略》“百合病”十分吻合。少阳证的主症为“口苦，咽干，目眩、往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦”；而百合病的主症亦与现代医学焦虑抑郁症有许多相似之处：“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”。因此郝建军教授常使用小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，并合百合地黄汤加减治疗“郁证”。

2.1 小柴胡汤小柴胡汤，临床上被用以治疗发热类和胃肠类疾病，其实也被用以治疗精神类疾病，而小柴胡汤是张仲景用以治疗少阳证的主要方剂。

“少阳”的生理：《灵枢·经脉》提出：“三焦手少阳之脉，起于……入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦……”“胆足少阳之脉……合于手少阳，抵于出，下加颊车，下颈，合缺盆，以下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里，出气冲，绕毛际，横入髀厌中；其直者，从缺盆下腋，循胸，过季胁下合髀厌中……”。少阳经本即循行经过肝、胆、心包，循膈、胁、胸，遍布三焦；少阳主半表半里，外能从太阳之开，内能从阳明之阖，气道枢纽的作用，因此少阳经的生理作用为畅达三焦、疏解肝胆、调和气机。《伤寒论》的六经辨证体系中“少阳胆腑”的生理作用是：藏精汁，主疏泄，助相火，主决断。

而“少阳病”的特点是：易经腑同病、易气郁化火、易生痰饮水湿、易与太阳、阳明、太阴同病[5]；相应地其病理证候是：少阳胆腑藏精汁失调，影响脾胃运化，脾失升清，胃失和降，则见乏力、纳差、恶心、大便难解，甚则呕吐；肝胆主疏泄失职，则三焦气化不畅，气血运行不利，水液代谢失调，水饮痰湿内生，则见咳痰、咽喉不适、小便不利、梅核气；少阳之火郁结于内，化热扰心，导致心神不宁，则见心悸、心烦、失眠；当决断不明，则或胆怯易惊，或易怒易狂。

小柴胡汤具有解郁结、调枢机、畅三焦、寒温并用、攻补兼施、左右逢源的作用。其适应证为：经证：目赤、耳聋、胸胁苦满、往来寒热；腑证：口苦、咽干、目眩、心烦、喜呕、默默不欲饮食。其中，柴胡以解经邪，是为解郁；黄芩以清腑热，是为清火；半夏合生姜，均辛散，可疏通气郁，助柴胡解郁，还可祛痰、消饮、去水，和胃降逆止呕；而“参草枣”，助少阳正气以祛邪，补太阴脾气，防少阳之邪传太阴[5]。

2.2 柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒杂病论》的少阳证，“……胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”,其具有调和阴阳、调畅气机、镇心安神之功，为小柴胡汤之变方。方中以小柴胡汤加桂枝，可使内陷之邪从外解，通阳化气，畅达营卫；加龙骨、牡蛎镇潜摄纳、安神定惊；除去原方有毒之铅丹[6]，或换用磁石；加茯苓，宁神通利小便；大黄泄热和胃而止谵语[7，8]。少阳厥阴相表里，肝藏魂，故少阳病可致神魂病变，治少阳亦治肝也，故曰平肝镇惊。

2.3 百合地黄汤百合地黄汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》的百合病，“百合病，百脉一宗，悉致其病也……百合病者，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。百合七枚(擘)，生地黄汁一升；以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服”。原文“百脉一宗”含义乃因心主血脉，肺朝百脉，故心肺正常，气血调达，百脉皆得其养；反之，则百脉俱受其累，证候百出。方中：百合味甘，性微寒，有清心安神的作用；生地黄味甘苦，性微寒，有滋养肾阴、清热生津的作用；共奏清心安神之功效[9]。

百合地黄汤虽说以君药有清心肺之热而安心神，但百合病不该只以心肺阴虚解释，临床使用常发现，即便无心肺热象，但凡有“精神”症状者，合小柴胡加龙骨牡蛎汤使用，皆显良效。实乃心主神，肺主魄，肝主魂，“神、魂、魄”得安，精神乃治。所以百合病是一种情志病，精神异常的疾病，因心不主神，而发生的一系列变化多端、奇怪特异的精神症状为主要表现的疾病，它并不一定有身体器质性的改变，但患者却可以有五脏六腑各个方面的不适主诉[10]。

3 经方合方的特点与创新

郝建军教授为广东省名中医，工作近40年，熟练应用经方，常用经方合方治疗“因郁致病”及“因病致郁”，如：恶性肿瘤伴抑郁、卒中后抑郁、产后抑郁等患者。随着现代社会生存及生活压力越来越大，临床伴随精神疾病的人群越来越广泛，郝建军教授反复实践、总结经验，形成了自己有效治愈精神类疾病的理论和方案。

从《伤寒杂病论》和《金匮要略》中选此二方合用，发挥仲景合方法则的优势，针对抑郁症正虚邪盛、虚实夹杂的病理特征加以治疗，疗效显著，起效快，复发率低，不良作用少。此方乃“经方”合方治大病的理论实践。

柴胡加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤基础组方用药特点上，郝老师经验总结：大胆使用大剂量龙骨、牡蛎(各50 g)可达到良好的平“肝之郁火”的作用，加上大剂量百合、生地黄、莲子(均用30 g以上)，更有甚好的“安心神”之功效。且郝建军教授临床辨证分“阴郁”和“阳郁”两大类，分型操作简易，但处方用药却做到“因人制宜”，随症加减，临床诊治巧妙做到针药合施。阳郁者，加用栀子15 g，淡豆豉15 g；大便秘结者加用大黄5～10 g；阴郁者，去龙骨、牡蛎，加用桂枝15 g，香附15 g；嗳气、脘腹胀满、不欲饮食者加厚朴15 g，枳壳15～30 g；病证严重或郁证日久者，加用针刺治疗，穴位选取：四神聪、双内关、双三阴交等。药物治疗的同时，心理治疗亦要同步进行。

4 验案举例

4.1 肝郁乘脾 心肾不交案杨某，女，50岁。患者2019年11月20日初诊。患者2年来失眠、纳差，大便溏稀，背心冷热交替，出汗，咽干咳，有异物感，乏力，曾外院全身检查，未见明显异常，舌质淡红，苔黄厚腻白，脉沉细滑。患者于气象局工作，日夜颠倒，工作压力大。四诊合参，细究病机，郝建军教授辨为郁证，证候诊断为肝郁乘脾，心肾不交，故采用小柴胡加龙骨牡蛎汤合百合生地黄汤加减。处方如下：柴胡15 g，黄芩15 g，姜半夏20 g，厚朴20 g，茯神20 g，桂枝10 g，生龙骨(先煎)50 g，生牡蛎(先煎)50 g，郁金20 g，苍术15 g，百合30 g，栀子20 g，射干20 g，莲子30 g，生地黄30 g，川续断20 g，菟丝子20 g，党参15 g，香附15 g，五味子30 g，柏子仁15 g，干姜10 g。5剂，水煎服。配合针刺：双侧内关、三阴交、四神聪；并予耳穴贴：心、肝、神门等穴位；再嘱使用自制睡眠霜睡前涂揉双手神门、耳后睡眠、双足涌泉。二诊：患者服中药后睡眠、胃纳有所好转，但仍偶有“心中懊恼，反复颠倒，默默不欲饮食”，汗出，大便溏，舌质淡红，苔少白，脉沉细，原方加藿香15 g，干姜加至12 g，苍术加至20 g，去桂枝；并予再行针刺治疗。三诊：患者睡眠、胃纳进一步好转，二便正常，舌质淡红，苔少白，脉沉细，原方加地骨皮15 g。四诊：患者诸症消失：干咳、咽喉部不适感消失，胃纳好转，大便溏，睡眠偶有欠佳，汗出减少，面色好转，舌质淡红，苔少白，脉沉细，原方去地骨皮、射干，加用夏枯草15 g，巴戟天15 g，甘草15 g，干姜加至15 g，去藿香。五诊：患者仍有阵发性潮热汗出，大便3次，溏，睡眠改善，舌质淡红，苔少白，脉沉细，原方去栀子，加用补骨脂30 g，黄芪30 g，诃子15 g。六诊：诸症好转，面色红润，心情舒畅，舌质淡红，苔少白，脉沉细，但较前有力。原方续服。嘱不适随诊。

按：本案患者失眠日久，多方求医皆不得治，亦是个“三好”患者，但生活质量仍十分差，家属诉其终日“郁郁寡欢”。疾病之根本在于少阳不和，肝气郁结，母病及子，气郁化火扰心，加之患者肾阳气虚，心肾不交，心主神明，导致夜不能寐，所以有“虚烦不得眠，心中懊恼”，此乃《伤寒论》“栀子豉汤”方证，“心烦，默默不欲饮食，反复颠倒”乃“柴胡加龙骨牡蛎汤”方证。患者的工作导致其长时间昼夜颠倒，阳气当潜不潜，当升不升，少阳枢机不利，阳气伏郁，日久阴阳两虚。患者阵发性潮热汗出乃肾气虚，不能纳气，肺卫不固，患者已到“七七之年”，天癸衰竭，精气不足，肾不化气，气不固摄，又加虚火炎上，以致阵阵汗出，因此后来加用地骨皮以清虚火，加用巴戟天、补骨脂、黄芪以温脾肾阳气。患者大便溏乃肝郁乘脾，湿浊不化的表现，二诊予加用藿香、干姜、苍术以健脾化湿。其中，患者咽干咳，有异物感，类似“梅核气”的症状，而组方中即有姜半夏、厚朴、茯神、干姜，以行气化痰；加射干、五味子以利咽祛痰、收敛止咳。患者总共服中药1个月余，每周就诊1次，从第1次就诊的“郁郁寡欢”到最后1次就诊的“面色红润，心情舒畅”，可见郝老师的仲景合方的效果显著。

4.2 肝郁化火 瘀血阻滞 热扰心神案王某，女，53岁。患者2019年11月13日初诊。患者因“失眠、烦躁、胡言乱语1个月余”就诊，1个月余前患者因家事伤心造成，狂躁，不眠，胡言乱语，纳可，小便正常，大便秘结，舌质红，苔黄，脉滑，声音响亮。四诊合参，细究病机，郝建军老师诊断为：狂证；证候诊断为肝郁化火、瘀血阻滞、热扰心神；治法：重镇潜阳，清心安神，活血泄热，以柴胡加龙骨牡蛎汤合百合生地黄汤合抵挡丸加减。方药如下：柴胡30 g，黄芩20 g，生龙骨(先煎)50 g，生牡蛎50 g(先煎)，白芍20 g，栀子20 g，香附15 g，磁石50 g(先煎)，百合30 g，生地黄30 g，莲子30 g，甘草10 g，大黄10 g，桃仁20 g，桂枝10 g，五味子30 g，麦冬20 g，土鳖虫10 g，水蛭10 g。7剂，水煎服；并予针刺双侧内关、三阴交、四神聪等穴位；再嘱口服安定25 mg，2次/d。二诊：患者发作时间延长，隔日1次，大便2～3 d解1次，但家属发现其夜间无其他人在旁时，独自落泪，舌质红，苔黄，脉弦滑。去水蛭，加浮小麦30 g，清半夏20 g，黄连20 g，淡豆豉15 g，栀子加至30 g。三诊：诸症消失，心情平静，无再胡言乱语，睡眠正常，舌质红，苔薄黄，脉弦。百合加至40 g，土鳖虫加至15 g。

按：患者初次就诊时，郝老师仍以柴胡加龙骨牡蛎汤合百合生地黄汤为基础方，旨在疏肝清热、重镇潜阳、清心安神。可患者表现出一派“阳热”症状: 狂躁，胡言乱语,声音响亮, 舌质红，苔黄，脉滑，与“郁证”证候全然相反，因此郝老师辨病为“狂证”。《伤寒论》治疗“狂证”有以下原文：“火逆，下之，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外, 外解已, 但少腹急结者, 乃可攻之,宜桃核承气汤”“脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之”。此3句原文，症状上有轻重的程度之分，“桂甘龙牡汤”的症状是烦躁，而桃核承气汤的症状是“如狂”，而“抵挡汤”的症状是“发狂”，显然此患者已然“发狂”。结合病机“瘀热在里故也”，热与血结，结于下焦，瘀血阻滞，属太阳蓄血证，病势较急，病情较重，血结较深，属蓄血重证。因热在血分，瘀热直接上攻于心，心神被扰，神志错乱。治疗上，需急救其里，所以应破瘀结，泻血热，以药性峻猛的水蛭、虻虫破瘀积恶血，以大黄泻热逐瘀，推陈出新，以桃仁活血化瘀。考虑患者病情较急重，因此同时加用针刺及西医疗法。家属再次复诊时反馈，患者发作时间延长，发现其夜间无其他人在旁时，独自落泪，症如“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。此症状乃因肝郁化火，伤阴耗液，心脾两虚，神明失用，情志失调。虽患者首诊时已用麦冬、生地黄等顾护津液，但二诊时，患者仍是2～3 d一次大便，因此，加用浮小麦，但弃大枣，以润燥缓急；再予栀子豉汤、半夏泻心汤加减以加强清心胃之火，安被扰之心神。中药前后总共约服用20余剂，历时约1个月，患者三诊已情绪平和许多，就诊时已无在诊室内大声呼喊、胡言乱语，家属诉西药已减量至少量服用，为巩固疗效，郝老师嘱再服1周的中药。此验案乃经方合方治病的典型案例，疗效显著，获益匪浅。