刘志龙教授治疗慢性肾衰竭经验介绍

王艺霖 黎崇裕 刘志龙

刘志龙教授为全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省名中医，澳门科技大学博士研究生导师，珠海市中西医结合医院院长，从事中医内科临床及教研工作三十余载，学验俱丰，笔者有幸随刘志龙教授学习，获益颇多。此文主要介绍刘志龙教授对慢性肾衰竭发病机制的认识与探讨，以及总结其治疗慢性肾衰竭的经验及用药特色，以供同道参考。

慢性肾功能衰竭(CRF)是慢性肾功能不全的严重阶段，是多种肾脏疾病发展到晚期的共同转归，常表现为多器官、多系统的损害，水电解质紊乱和酸碱平衡失调[1]。慢性肾功能衰竭属于中医学“水肿”“癃闭”“关格”等范畴。

1 对慢性肾功能衰竭病因病机的认识

慢性肾功能衰竭系多种肾系疾病久病肾虚的基础上，痰湿、气滞、血瘀互相胶结，从而导致肾体之本受损，肾脏功能失司，久之肾元虚损，湿浊邪毒内停。其病机较为复杂，虚实夹杂，本虚标实多贯穿疾病的始终。本虚多为气、血、阴、阳及脏腑的虚损，在诸虚中，以“脾肾两虚”最为常见，标实则以“湿、浊、毒、瘀”等为主，虚实并存，互为因果。在慢性肾功能衰竭初期，病邪影响脾、肾功能，脾不摄精，肾不藏精，出现蛋白尿、血尿；日久正气耗损，脾胃升清降浊的功能受损，肾虚开阖气化失常，出现食欲减退、呕吐、水肿、二便不通等症状。久病入络，肾脉瘀阻，痰瘀互结，缠绵难愈，形成了本病错综复杂的病理过程。

2 治疗慢性肾功能衰竭经验介绍

2.1 治病求本 培补肾元为主肾为“先天之本”“受五脏六腑之精而藏之”，“先天之本”衰弱，则五脏六腑随之衰弱。肾衰病本在肾，肾衰发生之后会导致气血虚衰，并出现各个脏腑以及多系统损害。培补肾元为治疗慢性肾脏病的根本大法。肾为“水火之宅”，内寓真阴真阳，为“五脏阴阳之本”。刘教授在诊疗过程中依据《黄帝内经》中“阴平阳秘，精神乃治”的原则，治疗常用平补肾阴肾阳、化气行水之金匮肾气丸。《景岳全书》曰：“虚邪之至，害归少阴，五脏所伤，穷必及肾”，金匮肾气丸此方配伍刚柔相济，阴阳相生，使肾中之元气生化无穷。临证若见水肿甚者，则合用五苓散；水气凌心者，与葶苈大枣泻肺汤合用；气紧咳嗽者，加百合、五味子滋补肺气；小便泡沫明显，尿蛋白量多者，则加用芡实、金樱子、石韦；尿血者，加白茅根、仙鹤草等。

2.2 重视调理脾胃 顾护胃气脾胃为“后天之本”，乃气血生化之源，有运化水谷、升清降浊的功能。随着慢性肾衰竭病情发展，湿浊邪毒阻滞中焦，临床上大多数患者会出现乏力、纳差、恶心、呕吐等表现，若不及时顾护胃气，脾胃虚衰，后天失养，则正气益虚，邪气益胜而病进，正如《张氏医通》所云：“胃气愈伤，浊邪愈逆”。因此，刘教授在治疗上强调“重视调理脾胃，顾护胃气”，养后天以补先天，以扶助正气。临证善用补气健脾、和胃降逆之剂，常用香砂六君子汤、旋覆代赭汤加减，若兼有脾胃湿热，则用黄连温胆汤加减。刘教授临床常用党参、炒白术、茯苓等补气健脾之品，若见食少纳呆者，常用陈皮、焦三仙、炒鸡内金等药，以理气消食、健脾助运；若见恶心、呕吐者，则配合佩兰、法半夏、生姜、竹茹等以芳香化浊、降逆止呕；腹胀者加用大腹皮、枳实等行气导滞；若见大便不通者，则用大黄以通腑泻浊。

2.3 活血化瘀贯穿始终中医认为“久病入络”，《灵枢·终始》中有“久病者，邪气入深”的记载。叶天士在《外感温热》云：“久则络血瘀气凝滞……瘀浊水液相混”。慢性肾衰竭是在肾气虚衰的基础上，产生湿、浊、毒、瘀，使肾络瘀阻，肾脉不通。由于慢性肾衰竭病程较长，属于难治性迁延性疾病，瘀血既是病理产物，同时又是致病因素，贯穿疾病的始终，因此刘教授强调，在慢性肾衰竭的治疗中必须重视活血化瘀。现代研究表明，肾纤维化的病理形态学改变，属于肾脉瘀阻、肾络不通之变。运用活血化瘀药物，能够改善肾血流动力学，促进纤维组织的吸收，保护残存肾功能，延缓肾衰竭的进展[2]。因而在治疗中需结合活血化瘀药物如牛膝、益母草、丹参、桃仁、红花等。久病面色黧黑或有瘀斑，腰部刺痛，夜间加重，口唇紫暗，肢体麻木者，加用鳖甲、莪术、川芎、鸡血藤等；贫血严重者，可合用当归补血汤，以补气生血。

2.4 守法守方守法守方，主要是由于药物在体内的积累作用，需要一个量变到质变的过程，吸收的药物才会显现出一定的药效[3]。岳美中谓之“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”[4]。慢性肾衰竭的患者病程多数较长，肾为“先天之本”，“先天之本”衰弱，则五脏六腑随之衰退，因此治疗慢性肾功能不全从肾着手方为治本之法。然而“先天之本”之衰若已形成，治疗难度较大，其诊疗非一朝一夕之功，故刘教授在治疗中强调要守法守方，即首先要把握疾病的本质即病机，在辨证准确的基础下，确定理法方药，处方需求尽量平缓, 不可峻攻或峻补, 遵循量变到质变的过程，不要盲目更换治法和方剂，方可取得良好的疗效。

3 常用药对介绍

3.1 黄芪配伍白术黄芪甘温，入脾肺二经，为补气之要药，张锡纯云：“黄芪能大补肺气以益肾水之上源”，同时黄芪也是治疗气虚水肿之要药。白术甘苦温，归脾、胃二经，乃“补气健脾第一要药”。两者相伍可益气健脾、利水消肿，以后天补先天，可增强肾气。现代药理学研究发现黄芪、白术可以显著减少尿蛋白，并能够促进肌肉和肝脏内蛋白的合成，可用于防治各种慢性肾炎、肾衰竭[5]。且黄芪能够减少血小板的聚集，同时降低血液黏稠度，改善肾脏高凝状态[6]。刘教授常用剂量为：黄芪30～100 g，白术30～50 g。

3.2 川牛膝配伍蝉蜕川牛膝甘微苦平，归肝肾二经，性善下行，川牛膝和怀牛膝功效类似，但川牛膝偏于散瘀血，并能祛风治痹；蝉蜕甘寒，归肺肝二经，质轻上浮，长于疏散肺经风热，蝉蜕入气分，川牛膝入血分，两者相配，暗合“治风先治血，血行风自灭”之意，可加强祛风之功，且两药一上一下，相反相成。近年来临床研究发现风邪为慢性肾脏病的重要致病因素，从风论治肾系疾病在临床中取得了显著的效果，且慢性肾脏疾病多迁延难愈，蝉蜕作为虫类药物更善于祛陈疴痼疾，故可作为治疗肾病的常用药[7]。此外，牛膝善于引药下行，正如《药鉴》云：“牛膝引诸药下行如奔。凡病在腰腿行踝之间，必兼用之而勿缺也”，牛膝可引领诸药直达病所，起到更好的治疗作用。刘教授常用剂量：酒川牛膝10～20 g，蝉蜕10～15 g。

3.3 芡实配伍陈皮芡实甘涩平，归脾肾二经，既能健脾祛湿，又能收敛固涩；陈皮辛苦温，归脾肺经，乃治脾胃气滞、湿阻中焦之佳品，且本品辛行温通，辛香走窜，两者相伍，可动静互补，使升降出纳之气得行，且可兼治肺脾肾上中下三焦之水饮代谢异常，使水谷各从其道输泄而推陈致新，恢复肾衰退之功能。此外，芡实还具有降低尿蛋白的作用，岳美中在《岳美中医疗经验集》中曾介绍可用芡实合剂治疗慢性肾炎脾肾俱虚型蛋白尿。现代药理学研究证明芡实可以降低尿蛋白，并能改善肾损伤，从而延缓肾病的发展进程[8]。在慢性肾衰竭的治疗中，大量补药的应用易导致中焦运化失司，气机壅滞，而陈皮可理气健脾和胃，以防中焦气机壅塞之弊。刘教授常用剂量为：芡实20～30 g，陈皮10 g。

4 验案举例

陆某某，女，88岁。2018年8月24日初诊。主诉：肾功能不全1年。现病史：患者1年前发现肾功能不全，2018年5月于外院住院期间查血肌酐：672 μmol/L，彩超显示：一侧肾脏缩小。患者既往有高血压病、糖尿病病史。患者拒绝透析，后辗转服用中西药物治疗无效。2018年8月查血肌酐：654 μmol/L，HGB：95 g/L，尿常规：尿蛋白(+++)，潜血(+-)，前来刘志龙教授门诊要求中药治疗。症见：全身乏力，以双下肢无力明显，不能行走，轮椅推入，双下肢中度浮肿，腰酸软，食欲不振，睡眠一般，大便干，小便短少，舌淡胖，苔薄黄，脉浮滑无力。西医诊断：慢性肾功能不全(肾功能衰竭期)；中医诊断：慢性肾衰病(肾气虚衰证)。处方：金匮肾气丸化裁。用药：熟地黄20 g，山药20 g，山萸肉20 g，泽泻10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，肉桂10 g，附片(先煎)10 g，黄芪50 g，白术30 g，陈皮10 g，芡实20 g，川牛膝10 g，蝉蜕10 g，酒苁蓉20 g，黄芩10 g，炙甘草10 g。14剂。

二诊：2018年9月7日，复查血肌酐：574 μmol/L，尿常规：尿蛋白(+++)，潜血(+)，大便较前通畅，小便少，舌淡，苔薄黄腻，脉滑。用药：上方加白茅根20 g，土鳖虫10 g。14剂。

三诊：2018年9月21日，复查血肌酐：420 μmol/L，尿常规：尿蛋白(++)，潜血(-)，水肿程度较前减轻，舌淡，苔薄黄，脉滑。用药：9月7日方减白茅根，加巴戟天10 g，金樱子30 g。18剂。

四诊：2018年10月9日，家属代诉复查血肌酐：354 μmol/L，食欲转佳，无恶心、呕吐，舌淡，苔薄黄，脉不详，余无特殊不适。用药：继续守方治疗，30剂。

五诊：2018年11月13日，复查血肌酐：300 μmol/L，尿常规：尿蛋白(+)，潜血(-)，双下肢水肿已消退，舌淡，苔薄黄，脉沉。用药：10月9日方加阿胶10 g。21剂。

后以五诊方为基础调理，治疗半年，2019年4月26日复诊，查血肌酐：181 μmol/L，HGB：123 g/L，尿常规：尿蛋白(+-)，潜血(-)，患者乏力明显好转，现无需坐轮椅，能够自如行走，食欲佳，眠安，二便通畅，患者精神状态佳。

5 体会

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，肾气丸主之”。本案患者病情已发展至慢性肾衰竭后期阶段，证属阴阳两虚，故以金匮肾气丸为基础方加减，以温补肾阳，化气行水。方中熟地黄为补肾填精之要药，配合山萸肉、山药，三药相伍，所谓“三阴并补”；纳桂附于滋阴剂中十分之一，意不在补火，而在微微生火，使得肾中元气得补，阴阳互生，刚柔相济；同时用茯苓、泽泻以淡渗利湿；牡丹皮活血散瘀并清泻肾中伏火；并配合黄芪、白术药对以健脾益气、利水消肿；陈皮、芡实药对以理气行滞、收敛固涩而补肾；川牛膝、蝉蜕药对以活血祛风、搜剔通络，全方共奏补肾健脾、活血利水之效。二诊中患者尿潜血(+)，故加白茅根以凉血止血；并加用虫类药物土鳖虫，增强了化瘀散结的功效，可对肾脏络脉病变起到改善作用。三诊中巴戟天、金樱子的应用，增强了补肾、收敛固涩之功效，可降低尿蛋白。四诊时患者血肌酐已明显下降，诸症好转，继续守方治疗。五诊时患者水肿已消退，考虑该患者慢性肾衰竭日久存在贫血，故加用阿胶以补血养血。此后继续宗法守方调理半年，患者血肌酐已降至181 μmol/L，病情基本平稳，精神佳。本案体现了刘教授治疗慢性肾衰竭以培补肾元为主，重视健脾和胃、活血化瘀的思路，同时注重把握病机，坚持守法守方的原则，故取得了良好的疗效。