疫情常态化下综合医院中医发展之探讨*

杨林霞 岳鸾依 徐斗富 张永康，4△

综合医院的发展，长期以西医为主体，如何以综合医院为平台，抓住新冠疫情为中医发展带来的机遇，在疫情常态化下促进综合医院中医的发展，是一个值得深思的问题。

1 人才队伍建设

1.1 夯实经典功底 薪火相传育人古方今用不相能。两千多年前的经方理论现在依然有意义。社会环境、自然环境、人类生活方式早已发生变化，疾病谱也随之发生变化，所以疾病治疗亦有变化。但当疾病出现古时相似证候时，也可选经方治疗。新冠肺炎是以发烧、干咳、乏力等症状为主要临床表现的流行性疾病，其传染性强，远远超过人体正常的抵抗能力，属于中医所讲“疫”的范畴。中医中药经过两千多年的治疗实践，对这类疾病积累了丰富的临床经验。在新冠肺炎常见病症经方辨治纲要中，充分借鉴《伤寒杂病论》中治疗传染性疾病的辨证纲领和治疗方法，针对新冠肺炎的具体症状提出经方经验，并且适时变化，一人一方，为之所用[1]。所以中医科医师经方功底必须扎实。

所谓经方即“经典之方”，经典靠的是一代又一代人的传承。在中国关于获取中医执业医师资格证的相关规定中，师承也是获取中医执业医师资格证的途径之一，这为中医发展尤其是基层中医的发展储备力量。《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》[2]中也提到要坚持发展中医师承教育，扩大师徒范围和数量，将师承教育贯穿临床教学实践全过程，学生从入学到毕业学习继承师父的思想、经验、文化、技艺等，形成中医人才培养理论知识和临床实践结合的模式。综合医院长期以西医为主体，中医有其特殊性，是西学中的桥梁，西医学习中医，也是为中医发展储备力量。中医发展的后备力量一脉相承，才能继往开来。

发展师承教育，是学习名家思想和技艺。除此之外，中医科医师应该借助大型综合医院的平台，把握机会进修学习，尤其是在职博士的学习，在积累一定的工作经验之后重新回到课堂，系统学习科研思维，提高科研能力，最后应用于临床实践，这既是学历的提升，也是能力的提升，是医院、科室、临床医生实现共赢的重要一步。

1.2 针药双携发力 中医针灸互助针灸是外治，中药是内服，辨证论治，针药共用以提高治病疗效。根据针灸和中药在针药并用过程中的地位和作用，将二者的关系概括为同效相须、异效互补、反效制约[3]。对急性非胆源性胰腺炎患者内服“大承气汤”，外用针灸，两者相辅相成，再加之贴敷、中药灌肠等其他疗法治疗有良好效果[4]。体虚闭经的患者内服当归补血汤，外用针刺太冲、合穴、血海等穴位，一补一泻，促进患者康复。所以根据不同患者不同体质，选择合适的针药方法。

中国医学领域能走出国门的，最有可能是中医中药。这次抗击新冠疫情，中国向多个国家派出医疗队，配备中医专家，在海外抗疫中树立良好形象。针灸简单方便有效，在国外认可程度高。2020年山西省人民医院针灸科选派2人援非，3个人的科室走2个医师，针灸科医师短缺。中医科医师需要患者自己针灸，中医针灸不分家，在针灸科缺人需要援助时，马上能显身手，形成中医针灸人员的交流，所以中医医师需要注重复合型人才的培养。

1.3 中西协同发展 救治疑难重症中医中药作为中国的传统医学，在治疗疑难病症方面有独特优势。疑难病症往往没有特效药治疗，中医提倡整体观念和辨证论治，针对不同患者的症状和疾病特点，联系发病的各个环节及药物特点，寻找突破口，一人一方，提高治病疗效。中医中药全程参与新冠肺炎患者的救治，确诊患者一人一方，隔离人员免费发放中药防疫汤剂，中医中药抗击新冠肺炎取得的效果值得被肯定，也为中医中药的发展也带来新的机遇。

提高中医疑难病症和危重症救治能力一直被提倡，但始终无法重建系统化的中医急诊和危重症体系。综合医院急诊和危重症救治还是以西医为主，不可否认的是，西医药物和先进技术的治疗确实有助于快速救治患者，所以中医科医师需灵活运用、充分借鉴和学习西医的先进技术，参与急诊和危重症科室的工作，提高应急能力和应变能力，中西融合，但始终保持自己的特色。

由于西医科室的完善，相关科室床位的增多，综合医院中医科以传统方式收治的患者会减少，其实是没有实力专科的原因，因此依托重点专科建设，提高中西医结合救治能力，探索切合实际的中西结合优势病种，由全科向专科提升。华西医院中西医结合科以中医特色重点专科“中医外科”建设为依托，优势重点专病“急性胰腺炎”就是实力的体现[5]。

根据疫情防控要求，发热患者进入发热门诊就诊，确诊之后立即转入定点医院治疗，综合医院中医接触发热患者机会减少，中医药参与治疗预防机会减少。因此综合医院中医积极参与到发热门诊工作中，发热门诊每个班配备一个中医师，无论何种发热患者，中西药同时应用，使得中医真正参与疫情防控中。

2 学科建设发展

2.1 筑基社区全科 提升分辨能力全科医学是以生物-心理-社会医学模式为理论基础，秉承整体观和系统论的医学思维，指导全科医师处理常见健康和疾病问题的学科[6]。综合医院中医科，更多的是全科性质，中医科医师应该具备思维宽、考虑问题多角度、多维度的能力。这种能力不仅体现在掌握疑难杂症和危重症救治的能力，更体现在掌握诊断辨别的能力，更应该把这种能力辐射到社区，培养扎根基层的全科医生，提升基层医生能力，特别是诊断分析的能力，以医师诊治带动医院诊疗水平的进步，促进基层医院的发展。

“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗模式，对基层医院的诊治提出更高的要求。疑难杂症基层医院不一定能解决，但一定要有快速诊断辨治疾病的能力，诊断明确，及时送往相关科室或上级医院治疗，不要出现漏诊误诊。所以综合医院专家定期去基层出诊，将综合医院名医引入社区，促进基层医院医师提升自我能力，以综合医院带动基层医院的发展。

但是医院联系的社区卫生服务中心和医联体的设置离院本部主医疗区要远，有相对距离，手术科室和一些急性期后康复患者可以缓解院本部床位压力。如果是中医科医师任职医联体对院本部门诊患者和住院患者分流明显，分流了院本部中医医疗资源，不利于院本部中医发展。

2.2 开展健康管理 节律始于寐寤上医治未病，中医治欲病，下医治已病，中医倡导“治未病”理念。早期开展健康管理，既可以缩短ICU患者的住院时间、降低不良事件发生率，也可以有效提高糖尿病、高血压病等慢性疾病的治疗效果，提高患者的遵医行为和满意度[7,8]。将“治未病”理念贯穿健康管理体系的始终，用完整、周密的健康管理体系，改变患者的不良饮食习惯和生活方式，让患者学会自我保健和自我管理，延缓疾病发生年龄，降低患病发生风险，提高生活质量。

综合医院中医科长期参与健康管理工作，需要不断完善健康管理制度体系，培养高质量的健康管理人才，加强与其他科室的合作，利用综合医院信息化平台和体检中心，探索中医参与的健康管理体系，为患者提供精准化和个性化的健康管理服务。

2.3 缩短住院日期 应对形势挑战日间手术是新型的手术发展模式，适合阑尾炎、泌尿系统结石等疾病。患者通过提前预约，完善相关术前检查，手术之后短暂观察，无特殊情况即可办理出院，有效缩短患者住院时间、降低患者住院费用、减少术后感染发生率[9]。大型综合医院患者多，床位紧张，可以借鉴日间手术的模式，采用预住院和预出院的方式，提高床位周转率。综合医院中医科患者大都是慢性疾病患者，患者办理预住院完善相关检查，缩短住院时间，出院后可以通过门诊继续进行康复诊疗。即使在缩短住院日的情况下，患者依然得到了住院前、住院时、住院后的全方位医疗照护，有利于解决患者看病难的问题。

3 防控守土有责

3.1 强化防控为主 倡导未病先防治未病理念是中医预防思想的核心内涵，首次出现于《素问·四气调神大论》中：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。经过各个时期的发展，形成了未病先防、既病防变、瘥后防复等方面的内容。

新冠肺炎造成的社会经济损失巨大，所以在疫情防控取得阶段性胜利后，内防反弹，外防输入，疫情防控进入常态化，所以要做到“疫常管理”，形成从上到下完整的重大疫情防控体系，走出重治轻防的局限。中医科积极融入医院疫情防控，抽调科室人员参与发热门诊和核酸检测工作。除此之外，借助自身优势，在新冠疫情期间自制中药香囊和中药抗疫汤剂，为医务人员筑起第二道防线。

3.2 公卫事中医参 局部服务整体新冠疫情的防控暴露出中国公共卫生体系的许多缺点和不足，如医防割裂、应急处置能力不足、人才队伍不稳定、基层医疗机构没能成为防控第一线等[10,11],所以迫切需要建立具有中国特色、适合中国发展、中西医并重的抗疫体系[12]。

中医抗疫具有丰富的理论和实践经验。《伤寒杂病论》中的小柴胡汤治疗乙肝、麻杏石甘汤治疗肺炎等经典的方剂至今还被传用。在新冠肺炎救治过程中，中医中药参与度高、救治力强。武汉疫情时期中医药参与救治确诊病例的占比达92%,湖北省确诊病例中医药使用率和总有效率超过90%，广州、石家庄、南京、扬州等地发生新冠疫情，中医中药也全面参与患者的救治。关于中西医结合治疗新冠肺炎确诊患者的结果显示，中西医结合治疗在缩短住院时间、显著降低普通型转重症型病例的比例、显著增加重症型转普通型病例的比例等方面优于西医综合治疗[13]。所以中医中药参与公共卫生体系的建设具有独特优势。

综合医院尤其是大型三甲医院，常规医疗任务长期超负荷，忽视了突发公共卫生事件中应扮演的“应急”角色。疫情常态化下综合医院需要重拾这一角色的扮演，建立应对突发公共卫生事件的应急体系，而综合医院中医科是全科性质，医生是全科性质的医生，应用诊疗的方法简单可行，依托综合医院完善的医疗设备、健全的信息机制等优势，积极参与建立中西医结合的综合医院应对突发公共卫生事件的应急体系，同时这也是探索“建立国家中医药应对重大公共卫生事件和疫病防治骨干人才库，建设国家中医疫病防治和紧急医学救援队伍”的体现。

4 特色诊疗应用

4.1 非药疗法丰富 互联医疗兴起中医非药疗法历史悠久，种类丰富，《黄帝内经》首创“情志相胜法”治疗由情志变化引起的疾病[14]，《伤寒杂病论》中记载针灸治疗太阳病、阳明病、少阴病，汉唐时期已有吐纳、导引、五禽戏等养生方法，除此之外，艾灸、食疗、按摩等疗法也在临床广泛应用。发展至今，中医非药疗法普及范围广，接受程度高，是中医中药发展不可或缺的组成部分。

在用户需求和国家政策的推动下，中国互联网医疗产业的用户规模不断扩大，未来，随着技术更加成熟，经营更加规范，用户规模将进一步扩大。互联网时代催生中医非药疗法顺应时代发展。中医非药疗法方便价廉、不良作用小、成本低，又生动有趣、简单易学，大型综合医院中医科医护人员多，医疗实力强，借助互联网传播速度快、用户需求多、不受时空限制等优势，积极宣传，让居民足不出户即可接受互联网医疗带来的便捷服务。

4.2 医疗医保互联 规范合理双赢居民对推拿、火罐、针刺等中医非药疗法特色项目的需求潜力大[15]，但中医医疗服务收费项目在全国医疗服务价格项目规范中所占比例少，导致项目杂乱，价格不一，很多具有中医特色且适宜推广的医疗服务项目无法正常在医疗机构进行。而且医保中医收费项目少，仅有的报销项目也大多集中在中药或者中成药上，涉及中医特色项目少之又少，患者很大程度上无法受益。在诊断过程中，需要的诊疗设备、药品和医保要求有差异，在收费上处处受限，就中药饮片而言，限定了每剂支付的最高限价，医生在开处方时为了符合医保要求，删减药方，降低了用药疗效，而且门诊推出了代煎代熬的服务，但是不进入医保[16]，所以医保政策需向中医中药倾斜。

4.3 中医中药一体 夯实疗效源头疗效是中医生存之本，中药饮片是中医疗效的保证，是中医之翼。中医中药的发展需要政策支持，但最重要的还是提高自身实力。应加强中药药品市场规范化管理，加强采购、储存、调制、炮制等环节的把关，加强与高质量的中药药材生产基地的合作，提高药品质量。大型综合医院中医科有独立的中药房，质量规范化管理的中药房提高药品调配准确率，减少药品调换率，增加患者满意度[17]。纠正西药房兼发中成药的现象，确保中药师把好中成药调剂的关口。

总之，综合医院中医药工作在疫情防控常态化下要从人才队伍建设，学科建设发展，防控守土有责，特色诊疗应用4个方面入手，促进综合医院中医药工作发展。