浅析黄元御《四圣心源》中半夏的运用

周雅新 王玉娟

《四圣心源》一共记载了140首方剂，含有半夏的方剂有37首，半夏现代主要用于燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，黄元御主要用于降胃气从而调节中气、归于平和，在六气解、劳伤解、杂病解、七窍解、疮疡解、妇人解中均能见到，所用半夏次数较多，范围较广。关于半夏制法，黄元御在《黄元御医学全书》[1]中提到“洗去白矾用”“妊娠姜汁炒”，可见在治疗妊娠相关疾病时所用为姜半夏，治疗其他疾病时所用为清半夏。

1 理论基础

黄元御在《四圣心源》[2]中记载，“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉”。他认为气含阴阳，有清浊之分，人的中气即中土，包括戊土(胃)与己土(脾)，是阴阳升降的重要枢纽；除脾胃外的五脏六腑五行所属[2]“肾为癸水，膀胱为壬水，心为丁火，小肠为丙火，肝为乙木，胆为甲木，肺为辛金，大肠为庚金”。四象即水、火、金、木，由阴阳升降化生，而阴阳从中土化生，后总结为“一气周流、土枢四象”学术思想，强调重视中气以及脾胃枢转功能下的周流循环，对后世影响颇深。

2 具体作用

2.1 助相火下潜在“一气周流”理论中，手少阳三焦主令为相火，足少阳胆虽以甲木为主令，却从相火化气，相火通过戊土之降与辛金之敛而下潜，若不下行则为病。

2.1.1 神惊此处相火为足少阳胆甲木化气之相火，本应随足阳明胃戊土的下降而下行，但若脾肾寒湿，土湿胃逆，则不能下藏于肾。黄元御认为“神发于心而交于肾”，心肾阴阳互根，心阳是肾中阳气随肝气上升，交于心而为君火。君相同为火，相火亦为君火之佐，此时相火不能下潜，则胆不壮，连带君火根不深，则心不定。故用茯苓祛湿健脾，半夏降逆和胃，桂枝、白芍疏肝敛胆，龙骨、牡蛎补肾藏精，相火与君火得以下温肾水，神魂得安。

2.1.2 奔豚盛作期黄氏认为惊悸不愈，常会发生奔豚。君火、相火不能蛰藏的同时，肾水亦寒，久则寒湿结于少腹；《难经》有云“肾之积，曰奔豚是也”。同时肝木生于肾水而长于脾土，肾水不温，乙木不能生长，久郁而风生；少腹寒积，郁冲悸动，而为奔豚。奔豚盛作时，肝木郁冲，相火上逆，会有寒热往来，需黄芩、赤芍泻胆火，川芎、当归疏肝滋木，甘李根白皮甘寒敛涩，清肝下冲气，甘草补土缓中，生姜、半夏降胆胃。

2.1.3 耳病黄元御认为耳空方聪，手足少阳经均络于耳，一方面，戊土不降，肺金不敛，浊阴上塞，结滞于耳，足少阳胆甲木上冲，相火郁滞，耳痛热肿；柴胡、赤芍疏肝泄胆，茯苓、甘草祛湿补中，半夏降胆胃。流脓时可去甘草，加泽泻利湿。另一方面，甲木上冲，而手少阳三焦阳虚气陷，则加人参大补元气，同时加白芍、五味子收敛辛金，助气机恢复。黄元御这种“中气轮转，清浊复位”的理论思想，忻耀杰等[3]认为通过 “升清降浊，调和中枢”，可望提高有1/3不可愈性的突发性耳聋的治愈率。

2.1.4 口病脾主升清而胃主降浊，戊土不降，甲木不降，所化相火上炎，脾开窍于口，脾胃同气，牙床亦为胃所主，出现口中异味，牙龈肿痛等症状。药用半夏专入胃腑降胃气，石膏、黄芩清泄胆火，甘草培土，口臭加茯苓祛湿热，牙痛加升麻宣浊邪，加赤芍泄热。

2.1.5 瘰疬此处瘰疬为足少阳所经之处而生的瘰疬。甲木本应通过肺胃的敛降而降，若中气衰败，戊土不降，少阳经气则逆行壅滞，相火上炎，瘀热交迫，发为瘰疬。药用甘草补中，柴胡、赤芍、黄芩疏肝泄胆，半夏、牡蛎、鳖甲、玄参清热，牡丹皮凉血。赵燕灵等[4]在探究针刺曲池透臂臑治疗瘰疬的机制过程中，发现其通过助中焦脾土运化，完成左升右降的一气周流，为临床治疗提供了新思路。

2.2 助肺金敛降黄元御[2]认为 “气以清降为性”“实则顺降，虚则逆升，降则冲虚，升则窒塞”。肺掌管气的收敛与宣发，肺气上逆，君火、相火随之上炎，不仅不能温肾水，出现上述神惊、奔豚等症，还会刑伤肺金，出现下述诸症。而肺气不降的根本，还在于胃土不降，浊气在中，阻塞肺气下降通路。若浊气停滞在胸膈右胁，可用下气汤，甘草、茯苓补中祛湿，半夏、杏仁、贝母、五味子、白芍、陈皮共行降气、敛气、行气之功。

2.2.1 衄血 吐血肺主卫气，但肺气降时卫气方能收敛，营血方能收敛不外溢，肺气不降，君火、相火上炎，卫气不敛，营血外溢，在鼻窍发为鼻衄，黄元御提出“降逆肺胃，泻火清金”[5]，用麦冬、贝母、杏仁清金降肺，柏叶清金敛肺止血，白芍、五味子助收敛之性，甘草补中，因胃土不降才是根本原因，故用半夏，血家不宜半夏是因为阴虚血证，半夏性燥，临床应用不能一概而论。若是零星咳吐鲜血，肺仍有热，清肺之药保留。若大量瘀血从口吐出，更多与脾胃相关，肾水寒、脾土湿，脾胃升降失常，瘀血积聚，上涌而出，故去上方麦冬、贝母、杏仁、白芍、五味子，加茯苓、干姜，温中祛湿，牡丹皮疏木行瘀，同时半夏加量，加强降胃逆之效。

2.2.2 咳嗽 伤风 齁喘《素问·咳论》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。脾肾寒湿，胃土不降，肺金不降，气机停滞，津液不布，呼吸壅阻，咳嗽痰满。故黄元御治疗咳嗽常用干姜、细辛，温中降逆；茯苓、甘草补中祛湿，五味子敛肺止咳。贺梦雪等[6]认为黄元御的治疗思路，可以帮助支气管扩张发作期的周流气机斡旋，并在缓解期有一定未病先防的效果。伤风较咳嗽，表邪较重，故去细辛、五味子，加苏叶、生姜解表，橘皮利肺，砂仁理中。咳嗽、伤风均能发展为喘证，肺气更为壅塞，上方加杏仁降肺开闭塞。马杰[7]在黄元御紫苏姜苓汤基础上自拟方剂治疗老年齁喘病症，并取得了十分满意的效果。

2.2.3 鼻塞肺开窍于鼻，肺气不降，宗气壅阻，津液不布而痰生，向上熏蒸于鼻化涕，而鼻塞。半夏降肺胃不可少，茯苓、生姜、甘草祛湿和中，桔梗与杏仁，一宣一降，开胸中壅阻；痰阻日久化热，去橘皮、甘草，加石膏清肺。

2.2.4 咽喉肿痛生疮五脏六腑之经均循于咽喉，阳衰土湿，胃土不降，浊气壅塞，肺气上逆，经至咽喉，兼相火升炎，咽喉则生肿痛。用甘草补中，桔梗宣肺，半夏降肺胃，射干利咽喉而开闭塞。

2.2.5 水胀《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。表明水液在人体中的运行主要与脾胃、肺肾、膀胱有关，黄元御则认为人体中心中之阴是水之根，为阳分之水，中气衰败，肺胃不降，阳分之水泛溢于上而为水胀。故用茯苓、泽泻、甘草培土泻湿，半夏降肺胃，杏仁降肺，桂枝疏肝开郁，浮萍宣肺行水。《四圣心源》中的水胀，与现代医学中的周身浮肿症状相似，为苓桂浮萍汤治疗感染引起的急性肾小球肾炎出现的水肿提供了理论基础[8]。除上述刑伤肺金之外，还有补土生金的情况，因营卫之血气亦为脾胃左旋右转所得，故中气衰败，外感风邪，经络凝滞失养，为中风。而肺主气，于右降，中气不足，肺气亦不足，则右半气分偏虚可发为偏枯，治疗以补气健中为主，药用黄芪、人参大补元气，茯苓、生姜温胃祛湿，半夏降肺胃。黄元御不仅提出了中风左右偏枯不同的病机与治法，还提出了外治疗法熨法来治疗中风引起的挛缩，丰富了中风病的临床诊治[9]。

2.3 助木气畅达

2.3.1 疏木①腹痛之痛在心胸。黄元御提出“中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾”[2]。中土分己土脾与戊土胃，分别是中气左旋与右转而得，而肝木升于己土，胆木升于胃土，故多数心腹痛是脾肾寒湿，肝木和胆木郁滞导致。其中胆胃上逆所致多痛在胁肋部，且胆从相火化气，治疗用柴胡、桂枝疏肝，赤芍泻胆，茯苓、甘草祛湿培土，鳖甲、半夏降胆胃。②骨蒸。不同于现在多数人认为的肾阴虚致骨蒸，黄元御创新性地从肝木出发。他认为肝木虽随脾土左升，但生于肾水，为水中之阳，则木需上升得到热量方能化火，但若因中焦寒湿，肝木未升，久郁亦能生热，肾阴本清凉，得热则病，肾主骨，可表现为骨蒸。药用柴胡、赤芍一疏一泄，恢复肝木疏泄之功，桂枝升达木气，牡丹皮凉血，半夏降逆气，茯苓、甘草培补中焦。所以临床还应仔细辨证，非阴虚血热证型骨蒸，不能妄投苦寒，以免中气衰败。

2.3.2 荣木带下。脾胃寒湿，升降失常，相火不下藏，肾失温煦，经血瘀滞少腹，阴精不能上济的同时，肝木不制，仍行疏泄，导致精液散失，为带下。治疗时既要解决根本问题，温补脾胃，药用干姜、茯苓温中化湿；人参、甘草补中培土；恢复气机运行，吴茱萸、桂枝柔肝疏肝，半夏以降胃；还应用当归、阿胶补血荣木，恢复肝木之权，白芍、川芎佐肝木舒畅。若是认作阴虚血热的病证，妄用清凉，杀伐中气，当引以为戒。胡则林[10]受黄元御改仲景温经汤思路的启发，不仅在治疗妇科疾病时多顾护脾胃，在过敏性、疼痛性等疾病的治疗过程中亦常培补中土，取得了佳效。

2.3.3 便秘之粪如羊矢大便难下，状如羊矢者，究其原因，在肾、大肠、肝。虽然肾司二便，但阳明大肠是传送通道，肝有疏泄之权，故肾阳虚衰，脾胃运化失常，肝肠不得濡养，共同导致了“粪如羊矢”这一现象。药用肉苁蓉补肝肾、润肠道，麻仁助其通便，茯苓、甘草培土祛湿，桂枝温阳疏肝，半夏降浊。肉苁蓉汤补肾温阳、健脾燥湿、滋肝润肠，在临床上运用其加减治疗阳衰土湿之便秘，验之多效[11]。

2.4 助金水收藏阴阳互根，阴在下，阳在上，心中之液是阴根，从上而下，缘胃气下降；“阴液滋息，爰生金水”，故金性收敛，水性下藏，胃土不降，金水失于收藏。

2.4.1 阴虚正如上面所说，胃土不降，肺金不敛，同时君火、相火亦不下行，相火上炎，耗伤心液，阴失生化之根，导致阴虚上热。治以地魄汤，药用半夏、五味子降胃敛金，麦冬、赤芍清君相之火，元参清肺补肾，牡蛎敛降藏精。

2.4.2 颠病之悲恐失常黄氏认为颠狂是惊悸重证，但已涉及不同情绪，所以病机有所不同，黄元御认为金旺则志悲，水旺则志恐，故其病机为脾肾寒湿，土湿胃逆，金水停滞生悲生恐。颠病之悲恐失常与上文所述神惊、奔豚，均和现代神志病息息相关，孙文军等[12]即总结了三者的生理观及病理观，并分析了一则黄氏在《素灵微蕴》中记载的医案，发现颠病之悲恐失常与重度抑郁有很大相似之处，治疗上从培养中气、降肺胃、升肝脾出发，药用附片、干姜、龙骨、牡蛎温肾降逆，半夏降胃土，甘草、茯苓培土祛湿，麦冬清肺金。

2.4.3 痰饮黄元御提出“肺肾为痰饮之标，脾胃乃痰饮之本”[1]，进一步发展了李杲的“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”理论。中气衰败，水湿运化失常，阻滞中焦，肺无降路，肾无升路，痰饮积聚而成。药用甘草、茯苓、泽泻培土祛湿利水，半夏降胃，橘皮利肺，生姜温阳散寒。

2.5 其他

2.5.1 目病黄元御因左目被误治而失明，故对于目病的治疗特别重视，强调辨别脏腑的燥湿寒热，切忌“无知妄作，补阴泻阳”。他认为目为清窍，不能有一丝浊气，而清升浊降，在于脾升胃降，戊土不降，辛金不敛，癸水不藏，甲木上冲，从而浊气上存，相火冲逆，导致眼睛疼痛或伴有赤热肿痛等；治疗时以培土祛湿、升脾降胃为主，兼清相火。张琪等[13]总结临床经验后发现，黄元御“一气周流”的理论对于治疗消渴目病有一定积极意义。

2.5.2 阳脱治疗阳脱方名兔髓汤，是治疗阴虚方地魄汤去麦冬、赤芍，加人参、附片而成，这是因为阴阳二气在人体上下循环，心中之阴气牵动着阳气，则阳气降时不逆，但胃气下降仍是阳气下降的决定因素。黄元御从《难经》分析，人体阴阳各半，胃土不降，“神气飞腾而阳脱”[2]，故在兔髓汤降逆敛藏基础上，去清相火药，加人参、附片温阳补气。

2.5.3 噎膈 反胃两者均为阳衰土湿，脾胃升降失常所致，不同的是噎膈上下窍闭塞，脾阳不能左升，胃阴不能右降，在甘草、茯苓、泽泻基础上，干姜、生姜温中散饮，桂枝温阳疏肝，半夏降胃气，白芍助其敛降。反胃是因下脘不开，脾胃不能消磨收纳水谷，逆而上涌，方遵仲景大半夏汤加茯苓、干姜，而温中降逆，燥湿开结。

3 讨论

黄元御升降脾胃的目的是使气机通畅流转，故半夏虽不是黄氏最常用药物，但其辛开兼沉降之性，却是最能体现黄氏对于脾胃作为中心枢纽，枢机运转重要性的药物。黄元御提出的“一气周流、土枢四象”，以脾胃为枢纽，生生不息，循环无端，将人视为一个整体，并与自然界密切关联在一起。所以一味半夏才有上述众多应用，正如其在《黄元御医学全书》[1]中所言：“盖中脘者，气化之原，清于此升，浊于此降，四象推迁，莫不本乎是”。这对于非脾胃系统疾病的理论体系建立及其临床治疗有诸多启发，值得进一步细化与研究。