精神心理因素干预功能性消化不良的研究进展

张 颖, 刘海英, 孙琳林, 陈瑞林

(1. 牡丹江医学院, 黑龙江 牡丹江, 157011;2. 牡丹江医学院附属红旗医院 老年病科, 黑龙江 牡丹江, 157011)

功能性消化不良(FD)是指由胃和十二指肠功能紊乱引起的餐后饱胀感、早饱、中上部腹痛及中上部腹烧灼感等症状而无器质性疾病的一组临床综合征，是临床上最常见的功能性胃肠疾病[1-2]。流行病学调查研究[3-4]表明，欧洲国家FD的发病率为20%～40%, 亚洲国家为8%～23%, 而中国约53%的FD患者则集中在消化科门诊中, FD已成为影响人们生活质量的重要疾病之一。依据罗马IV分类标准, FD可分为上腹痛综合征(EPS)型、餐后不适综合征(PDS)型以及重叠型(EPS+PDS型)[5]等不同亚型。随着生理-心理-社会模式机制的提出，精神心理因素与FD的关系也愈发受到重视。目前, FD病因仍不明确，但从其病因及发病机制的角度来看, FD发病与精神心理因素相关。胃肠道动力障碍、幽门螺旋杆菌感染、脑肠轴功能紊乱、内脏高敏感性、精神心理等多种因素可能是FD的病因及发病机制[6], 但是精神心理因素本身也可能会引起胃高敏感性、影响自主神经系统的调节、导致脑肠肽分泌失调等问题，从而影响FD的发病。本研究对精神心理因素干预FD的疗效研究进展进行总结。

1 精神心理因素是FD发病的重要因素

精神心理因素可能与FD的发病相关，异常的精神心理状态与疾病相互作用而影响人体脑肠轴调节功能。由于FD具有病情反复、治愈难度大、病程长等特点，在长期的病痛折磨下，不但会损害患者身体健康，还会引发焦虑、抑郁、恐惧、不安等不良情绪，而焦虑和抑郁在FD患者中更为常见[7-8], 这会导致患者生活质量降低，加重疾病程度，疾病发展又会加重负面情绪，从而形成恶性循环[9]。谢婷等[10]研究表明FD患者多存在焦虑、抑郁情绪，广泛性焦虑量表(GAD-2)能更好地评估FD合并焦虑的状态，提高临床上对FD合并精神心理异常的诊断，因此FD发病可能与异常的精神心理因素有关。相关研究[11]表明FD与睡眠障碍和精神心理因素有关，实施相关干预治疗可能有助于减轻FD的临床症状。

2 精神心理因素与FD相关病因及发病机制的关系

2.1 精神心理因素可能是造成内脏高敏感性的一个主要原因

精神心理因素影响容易使人的精神处于过于紧绷的状态，从而会影响到中枢神经系统对胃肠道功能的正常调节，使内脏敏感性增高。研究[12]表明35%～50%FD患者有内脏高敏性的表现，且胃肠道中5-羟色胺会使内脏敏感性增加，故提示FD与内脏高敏感性相关。近些年研究[13]表明，精神心理障碍的FD患者产生餐后上腹部饱胀或疼痛、早饱及嗳气等症状可能与其胃高敏感性导致的内脏痛觉阈值降低有关。马成艳[14]在研究中通过水负荷实验和胃排空试验发现，精神心理障碍会使FD患者的水负荷量降低，胃扩张刺激的敏感性增加。STEINSVIK E K等[15]通过对FD患者进行超声膳食调节试验和艾森克人格问卷(EPQ)问卷调查后发现，空腹状态下患者的上腹疼痛、饱胀和上消化道不适的症状与内脏敏感性指数和EPQ-N呈正相关，不适感和疼痛与空腹状态下胃肠特异性焦虑和神经质相关。

2.2 精神心理因素可能是影响自主神经系统调节的一个主要因素

自主神经系统的中枢调节改变是脑肠轴中的重要载体，也在精神心理因素刺激胃肠道功能中起到一定的作用[16]。精神心理障碍会影响机体的自主神经系统，从而使其发生紊乱，导致胃肠道黏膜屏障损坏，且打破了大脑边缘系统与下丘脑的平衡，迷走神经张力和环形肌收缩力发生改变，胃肠道功能发生障碍，从而出现上腹疼痛、腹胀等不适表现[17]。吴改玲等[18]通过对焦虑、抑郁的FD患者和健康人使用Ewing法进行自主神经功能检测，发现FD会导致机体自主神经功能发生异常，以副交感神经为主的深呼吸诱导心率变异明显降低，说明FD伴抑郁、焦虑易出现自主神经系统功能受损。张晓光等[19]通过24 h心率变异性分析发现，有躯体化障碍或焦虑的FD患者的高频(HF)、低频(LF)值显著增高，提示迷走神经、交感神经和副交感神经可能与精神心理因素和FD的发病机制有关。

2.3 精神心理因素可能是造成脑肠肽分泌失调的一个重要因素

脑肠肽是脑肠轴靶向作用中必不可少的因子，是主要分布于中枢神经系统(CNS)、肠神经系统(ENS)及胃肠道内分泌细胞中的多肽类物质，在脑肠轴的各环节中都发挥调控作用，与FD相关的脑肠肽有很多，如胃动素、胃泌素、胃促生长素、血管活性肠肽、生长抑素、5-羟色胺等，脑肠肽分泌紊乱会影响胃肠道的平衡，调控相关脑肠肽水平变化，从而导致FD发生[20]。精神心理因素会影响机体脑肠轴调节功能，从而影响脑肠肽的分泌。在紧张、焦虑等精神心理的影响下，通过脑肠轴作用刺激迷走神经调节分泌胃泌素，影响胃肠分泌、蠕动，从而导致FD[21]。5-羟色胺是广泛分布于中枢神经系统和胃肠道中的一种神经递质，陈雄[22]研究表明5-羟色胺与患者焦虑、失眠等症状呈负相关，其水平升高会缓解焦虑等情绪。巫华美等[23]通过抑郁程度评分和酶联免疫吸附法检测发现伴轻中度抑郁的FD患者血浆及胃黏膜中的5-羟色胺的含量与抑郁程度呈正相关，在精神因素影响时，机体的神经内分泌会发生异常，5-羟色胺在发病过程中起着重要的作用，故临床上或可通过检测其含量来评估焦虑、抑郁程度，并通过调控其含量来缓解FD的不适症状。因此，精神心理因素可通过脑肠轴介导使脑肠肽分泌失调，从而使胃肠感觉、动力和神经内分泌功能发生障碍，进而导致FD的发生。

3 精神心理因素干预FD的疗法

3.1 心理干预治疗FD

心理干预是应用心理因素影响病理过程以达到缓解和消除患者异常精神情绪和行为的方法，主要包括认知行为疗法、动力心理治疗、催眠疗法、松弛疗法、生物反馈治疗等。KABEER K K等[24]研究发现，适当干预治疗可改善FD消化道症状。庄建笑[25]采用心理干预联合身体运动干预及微信聊天放松疗法治疗FD患者，结果显示患者焦虑、抑郁情绪有所好转，上腹痛、早饱感、上腹烧灼感等症状也有所缓解，说明干预疗法不仅能改善FD患者精神状态，还能缓解胃肠道症状。陈素玲等[26]也通过心理护理干预治疗FD获得相似结论。但WANG Y P等[27]最新研究表明，尽管有许多积极的结果表明心理干预对FD的疗效较好，但现阶段心理干预治疗FD还未得到明确的支持，故临床上未广泛应用，心理干预还未能广泛用于治疗FD。

3.2 药物治疗FD

研究[28]表明小剂量抗抑郁药物治疗FD是一种有效且耐受性较好的治疗选择，可有效改善和缓解FD症状，且安全性较好。既往Meta分析[29]结果显示，虽然目前临床上针对FD的治疗并无明确的用药方案，但在常规药物治疗的同时联合抗焦虑抑郁药物治疗可显著提高临床治疗有效率，改善患者的生活质量。

3.2.1 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)可用于FD治疗: SSRIs可阻断再摄取脑内的5-羟色胺，改善FD患者伴随的精神症状，也可通过降低5-羟色胺的含量来缓解内脏高敏感性状态[30]。盐酸氟西汀是一种强效选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，具有抗焦虑抑郁效果。有研究[31-32]发现联合盐酸氟西汀治疗可显著提高FD患者的治疗有效率，同时明显缓解焦虑、抑郁等不良情绪，且安全性高，能较好地疏解患者精神心理问题，降低FD的发病率。

3.2.2 选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂可用于FD治疗: 米氮平属于该类药物，最近的研究[33-34]发现，采用米氮平治疗FD患者可以使其抑郁情绪得到缓解，并改善神经系统功能，调节胃肠运动或感觉功能，FD症状明显好转，患者生活质量提高，食欲不佳和体质量减轻得到显著改善。文拉法辛[35-36]也属于此类药物，可抑制中枢神经系统对5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，增强胃调节功能，通过联合其他精神心理相关药物治疗可使焦虑、抑郁症状得到改善，并能调节自主神经系统，减轻上腹疼痛、腹胀等消化道症状。

3.2.3 5-羟色胺受体激动剂可用于FD治疗: 枸橼酸坦度螺酮和丁螺环酮是常用的改善精神心理状态的药物。荟萃分析[37]表明，枸橼酸坦度螺酮可作用于脑内的5-HT1A受体，用于治疗FD能够显著改善消化道症状。研究[38]认为丁螺环酮可增强近端胃部舒张，从而缓解FD的临床症状。研究[39]还表明丁螺环酮可以加强SSRIs的抗抑郁作用。

3.2.4 三环类抗抑郁药可用于FD治疗: 常见的用于治疗FD的三环类抗抑郁药有阿米替林、丙米嗪、多虑平等药物。研究[40-41]表明患者在抑酸、无幽门螺杆菌感染后若仍有消化道症状，可使用三环类抗抑郁药物和心理治疗。一项Meta分析[42]表明，阿米替林有抗焦虑抑郁作用，可使神经末梢5-羟色胺和去甲肾上腺素的摄取被抑制，增高神经突触间的递质浓度，也可降低内脏敏感性，从而治疗FD, 阿米替林联合促动力药物时的治疗效果较好，能够缓解患者的消化道症状，但还需要更多临床研究来更全面地评估阿米替林的有效性和安全性。一项随机试验[43]表明，低剂量丙米嗪用于对质子泵抑制药及促动力药治疗效果欠佳的难治性FD患者有较好的治疗效果，但需注意其不良反应。

3.2.5 其他可用于FD治疗的药物: 除了上述几类药物，黛力新用于治疗FD可能会成为一种新的趋势。小剂量黛力新具有抗焦虑抑郁作用，可拮抗多巴胺受体和5-羟色胺2型受体[44]。徐淑惠等[45]、文力明等[46]研究表明，联合应用黛力新治疗FD疗效明显高于单独使用常规药物治疗，并能够有效控制异常精神心理表现，用药安全，不良反应小。最新研究[47]发现克利溴铵/利眠宁能显著改善消化不良症状及生活质量，对于未能对质子泵抑制剂产生反应且无任何重大不良事件的FD患者，可将其用作附加治疗，另建议使用克利溴铵/利眠宁作为辅助治疗时，持续时间应较短，以免有成瘾可能发生。

4 总结与展望

综上所述, FD与精神心理因素相关，通过心理干预和精神心理药物治疗可取得较好的治疗效果。但患者与医生往往会忽略FD反复发作、疗效不佳可能与精神心理因素有关，对其认识还有局限性，从而造成医疗成本增加。临床用药需遵循个体化的原则，但目前为止还没有明确的指南来指定某一特定精神心理干预措施来治疗FD, 故还需要进一步探索一个系统的、完善的诊疗方案。精神心理因素与FD发病的相关机制也仍缺乏循证医学的支持。因此，进一步研究和认识精神心理因素与FD的关系，以及更加系统化地进行精神心理因素干预，这些都对FD具有重要的临床实践意义。