基于县域医联体建设的分级诊疗制度研究与分析

2023-01-04李瑜曾威曾凡胜张红军刘蓉

中国卫生标准管理 2022年15期

李瑜曾威曾凡胜张红军刘蓉

近年来，在经济快速发展的背景之下，传统的医疗服务体系已经不能满足人们当前的要求，因此必须要不断进行创新与优化来更好地为人民做好医疗服务。社会的进步和居民生活水平的提高，使得人们对于自身的健康也较为重视，因此医疗服务工作必须要进行多样化的改进才能更加符合现阶段的发展要求。然而从目前的情况上来看，由于我国对于一些医疗资源的配备并不是非常完善，因此我国的医疗卫生整体呈倒金字塔形体系分布，导致大医院人满为患，而乡镇卫生院等基层医疗机构缺医少药。如何对当前乡村看病难的问题有效解决就成为当前的热门话题之一。如何助力“健康中国”建设？当前我国的基本医疗卫生制度鼓励打破行政区域限制，在这样的情况下就能更好地实现以优质医疗卫生资源整合并且能够以此为分级诊疗服务体系建立奠定重要基础。然而在2017年我国相关部门提出了应当针对各个地区建立医联体系的试点运营工作，这样就能为其今后发展提供有效帮助。在具体实践过程当中需要建立科学完善的协作机制，同时保证各个机构之间的权责一致性，这样也能更好的推进医疗服务工作。工作人员应当清楚当前制定的分级诊疗制度其主要的原理就是针对患病者的具体症状分为轻重来进行分级处理。通过针对不同的病症进行制定具有针对性的治疗方案来更好地帮助患者进行恢复，同时对所有的医护人员的权责进行合理分配，逐渐将其形成合理的就医模式[1]。我国医联体主要包括城市医疗集团、县域医联体、专科联盟、远程医疗协作网4种形式，其中县域医联体是以县级医院为龙头，联系乡镇卫生院和村卫生室，推动优质医疗卫生资源优化整合、合理流动、下沉基层，引导患者在基层首诊、康复治疗，力求一般常见病、多发病诊治在县域内基本解决，并利用医保杠杆的作用促进基层首诊，使双向转诊顺利进行，规范就诊制序，促进分级诊疗模式的形成[2]。但是，当前医联体下分级诊疗制度还存在诸多问题如落实不到位、分级不明确等，无法充分发挥医联分级诊疗制度。因此，文章对分级诊疗制度在县域医联体建设中的应用价值进行了综述，报告如下。

1 SWOT战略选择分析

通常情况下，SWOT分析方法包括4个方面，分别是威胁（threat）、机会（opportunity）、劣势（weakness）以及优势（strength），对县域医联体的整体环境进行深入的研究可以发现当前行业环境的发展趋势。通过了解这些信息就能更好地分析当前医联体组织其未来的状况，在具体实践当中应从以下几个方面来进行：

1.1 优势

当前县域医联体具备的优势有几点：（1）通过实施分级诊疗制度，可以使医疗运行成本减少，并且为了使设备的人力和购置成本减少，医疗卫生机构之间加强联系，互相调配医疗设备，共享影像诊断、临床诊断等资源，从而降低医疗成本[3]。（2）医联体获取资金支持比较容易，具有较高的抗风险能力。（3）基层医疗机构提高业务量后，可增加当地收入，不仅可以留住人才，还可以充分调动医务人员的积极性和主动性，有助于提高医疗服务质量。（4）分工合理。在医联体工作中，促进双向转诊的实现是比较重要的一个目标，通过构建医联体，可以对各个医疗机构进行准确定位，加强分工协作，从而顺利实施分级诊疗制度[4]。

1.2 劣势

但是县域医联体在发展的过程中，也面临着诸多的问题，包括以下几点：（1）怎样有效管理医院的资源调配；怎样整合业务、怎样明确双方之间的权利和责任，尤其是怎样解决市区两级财政拨款等现实操作层面的困难，在一定程度上会对医联体的发展造成严重影响。因为当前我国还处于初步发展和摸索的阶段，各个基层医疗机构往往无法获得政府财政投入的资金和设备，与城市医疗集团相比，县域医联体的医疗资源较差，其医疗服务水平不高，呈现出发展不均衡的情况。（2）组建县域医联体后，也容易出现各级机构的财力物力以及人力不均衡情况，降低了一些基层医疗机构的管理积极性，导致患者和人才呈现出“虹吸”现象，重新选择三级医疗机构，从而不利于医疗资源的优化配置。（3）在回报和投入上，各个医疗卫生机构尚未明确其界限，存在经济自主权的问题。（4）在考核方面，医联体对业绩量的提升和医疗技术的提高比较重视，往往忽略了疾病预防的重要性，尤其是一些基层医疗卫生机构，为了应付了事而建立居民健康档案，但是没有开展相应的宣传，其自我保健意识较差。（5）基层首诊最终的使用目的是为了更好的推进医疗工作质量，同时为基层人民解决看病困难的问题。但是当前基层首诊的作用得不到充分有效地发挥，虽然基层医院的医生较多，但是其服务水平和专业技能不高，导致大多数患者不能更好地信任基层的医疗卫生机构，并且基层医务人员缺乏激励动力，其工作热情缺失，积极性和主动性不高，这也是导致服务质量不高的一个主要原因，从而出现医疗资源的过度使用或者浪费。

1.3 外部机遇

对于基层医疗卫生机构而言，通过加强与大型医院之间的联系，可以增强自身竞争力，并且合理利用大型医院的医疗设备和医疗技术，可以对患者进行分流，使大型医院人数过多的问题得到缓解，从而减轻医务人员的工作压力。有研究发现，基层医院因为受到诸多因素如薪资待遇、晋升等影响，其人才流动性较大，不利于服务质量和就医水平的提高[5]。所以，当前大部分基层医院开始转型发展，组建专科性的医联体，通过发挥专科品牌效应，在一定程度上有助于医联体的长远发展。

1.4 外部挑战

通常情况下，在发展的过程中，县域医联体怎样受到广大患者的认可也是当前迫切需要解决的一个问题。对于县域医联体来说，一方面要打造特色的品牌，另一方面还应该做好医疗水平提升、人才培养等多个方面工作，通过坚持不懈的努力，从而获得更多患者认可。比如，在基层会诊中只有克服层层困难，不断改进和提高自身服务能力，才可以吸引更多的群众。再如：医联体在发展中是否可以实现双方共赢；在分层会诊中是否可以满足老百姓的医疗需求；分层会诊期间，是否将当地发展水平作为基本依据，组织专家会诊等。县域医联体只有不断解决这些问题，才可以使自身服务水平提高，从而为广大患者提供满意服务。

2 新形势下的县域医联体建设和分级诊疗发展战略

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对疾病的分类对于常见的一些疾病分类占据了80%，然而对于其他的一些特殊疾病分类则占到了10%。自分级诊疗思想被WHO提出，欧美等发达国家在很早之前就已经意识到了分级诊疗的重要性并且开始逐渐实践。但是需要注意的是，不同的分诊治疗形式在不同阶段都取得了较好的成果，因此这种分级诊疗方式需要引起过工作人员的重视。从整体角度上来说，国际上对于医疗服务机构的整体改革也需要利用当前的一些趋势和机构内部的协同作用来完成，这也是能够为各国在进行医疗管理机构费用和经验控制的有效方式。在这样的情况之下，就能在原有基础上更好地深化医改整体制度和工作的具体顺序，进而实现各医疗机构的整合与完善，同时也能保证医疗服务资源的重构。不仅可以将传统的医疗卫生工作的重心进行下移，提升当前的医疗服务。另外，也能连接医疗服务的各级功能进而实现医疗工作的优化，推动分级诊疗格局的形成，推动医生和患者流向基层，以优化医疗资源配置成为解决“看病贵、看病难”的方法。

2.1 开展短期培训工作，提高县域医联体的医疗质量

为了确保分层会诊的顺利进行，使医联体的服务质量提高，各级医疗卫生机构应该重视人才的培养和招聘，丰富人才储备，从而促进医联体的发展壮大。同时，还应该组织学术会议工作和开展相关培训，为各级医院申报学科建设提供一定帮助，尤其是基层医疗卫生机构，通过采取弹性进修和短期进修措施，有助于基层医院及时了解和掌握最新的项目与技术，全面掌握一些专业理论知识，从而对医联体的长远发展起到一定的促进作用。有研究[6]发现，沟通交流渠道不完善也是影响县域医联体医疗质量的一个重要原因。所以，在加强医护人员学习培训的基础上，还应该进一步完善信息化建设，不仅可以方便医联体上下级医院之间的有效沟通，还有助于医院就诊量的提高[7]。同时，在设计人员的考核制度时，应该适当增加健康管理、妇幼保健以及慢性病服务等多个板块的权重。同时，也要注重对于所有员工在对这方面宣传工作完成的具体状况以及患者对服务工作的满意程度调查。最终得出的数据要与个人绩效进行挂钩，这样就可以督促医务人员做好自身工作。意识到自身还存在哪些不足并不断学习来充实自身的专业能力，从而为患者提供更好的服务[8]。

2.2 建立和完善利益分享，充分调动各级工作的积极性

若没有构建利益分享，则无法充分发挥各个医疗卫生机构工作人员的积极性和主动性，各项工作的开展难度较大，则无法获得预期效果[9]。从体制层面来看，大医院必须要尽可能对市场的经济进行弱化，这样就能有效地对当前市场进行宏观的调控，保证可以更加符合现阶段发展要求[10]。所以，为了更好地解决这一问题，可以从以下几点入手：（1）首选注重要完成。（2）注意发展社区医疗服务机构的经济效益，因为建成医联体后，到社区卫生服务机构就诊的患者人数明显增加，会增大工作量，而改善基层医务人员的工作待遇现状是迫切需要解决的一个问题[11]。此外，还应该确保老百姓利益，对于老百姓而言，其自身健康在医疗机构得到有效保障是比较重要的一个诉求，这就要求对医护人员提升自身的专业素质，而作为医疗机构领导人员也要定期注重对人员进行培训。通过这样的方式能够提高服务质量，从而确保向上转诊的通道通畅[12]。（3）充分运用互联网相关技术来优化传统医疗的整体系统，让人民群众可以更好地感受到服务优化。进一步下沉资源，优化资源配置。（4）最后还需要注意应当加强对于康复科室的建设力度，重视基层健康管理功能的发挥，使其成为区域健康的管理体[13]。

2.3 不断完善相关政策和各级配套设施

对于县域医联体而言，为了确保分级诊疗制度的顺利实施，可以从以下几方面入手：（1）从法律层面来看，应该进一步明确医联体的法律定位，尤其是医联体外部和内部责任、权利与义务。在实际的工作中，应该将国家政策作为基本出发点，确定其遵循的原则和发展的方向，并且在管理体制、财政补偿政策等方面做出明确的规定，使各地基层医疗卫生机构在改革期间，可以做到有章可循、有法可依[14]。（2）进一步加强基层卫生医疗机构的人才建设，在聘任、晋升职称以及工资待遇等方面给予一定的政策倾斜，充分调动基层医护人员的积极性和主动性，做好各项本职工作，从而使基层的服务能力提高[15]。（3）明确各级医疗机构的用药品牌、品种以及范围，进一步完善药品供销机制，从而为各级医疗机构的药品同质化提供有效保障。（4）积极改革医联体内的医保支付制度，即确定分级诊疗病种，实施差异化报销政策。通过建立一套完善的医联体内医保支付制度，不仅可以对医联体的发展起到一定的促进作用，还能以此为契机，进一步推进按病种付费、总额预付等支付制度改革[16]。