电子病历在临床康复应用中的问题及干预对策

荀芳

电子病历作为取代手写病历的一类依托于电子技术的病历记录方式，其为患者临床诊断、检查、治疗及其他相关措施提供了更为快捷、高质量的记录方式，对于疾病资料的分析及临床工作的总结均提供了有效的基础，且对于医疗、教学、科研、预防等多方面均有指导与参考作用。电子病历相对于传统的手写病历，具有较多优势，除较大程度地提升了诊治效率外，在主动性、完整性、知识关联与共享、获取应用等方面均有较强的优势，是临床应用的优势。但是电子病历在临床应用过程中仍存在一定的问题，尤其是对于较为特殊的科室及患者，其在应用措施、过程及细节方面均存在一定问题，因此亟待进行相关问题的改进[1]。临床康复患者不同于其他科室的患者，其主要注重疾病与治疗后的康复，因此在诊断治疗与干预方面均有自身特点，其对于病历的需求也存在自身特点与问题，而对于其存在的问题的评估与干预措施的制定与实施，是其现今阶段的评估与干预重点。

1 电子病历在临床康复中的应用现状

随着电子病历在临床应用率的提升，其应用技术不断发展，应用经验不断积累，与之相关的各方面措施及细节要求也不断提升，而临床康复患者作为较为特殊的科室，康复患者在接受治疗干预及锻炼等措施的过程中，面临的检查、诊断、治疗及效果评估等方面的内容相对不同，在临床病历的填写方面有其较为特殊的要求，且康复患者对于康复措施的制定、实施细节方面各具特点，对于其他病例康复措施的制定与实施的参考作用与价值均相对较高[2]，因此进一步提升了电子病历在临床康复患者中的重要性。但是临床中针对临床康复相关病历方面的研究虽可见，但是针对电子病历应用方面的研究仍相对不足。鉴于病历在临床康复中较高的应用作用与价值，针对电子病历在临床康复中的应用的探究则尤为必要。对于电子病历在临床康复应用中的研究所存在的问题进行全面分析，并针对问题进行干预对策的制定与实施是临床研究的重点与难点，而这也是临床康复医疗过程中及医疗过程后各方面改进与保障的重要基础与前提。

2 电子病历在临床康复应用中的问题分析

2.1 电子病历录入相关的问题

电子病历的录入不同于既往手写病历，其除对录入人员的计算机知识及熟练程度有一定的要求外，在录入程序及录入内容方面的要求也较高。随着临床技术的发展与新仪器的应用，电子病历录入的内容也进一步扩宽，电子病历的数据来源涉及多个方面，且不仅仅包括西医，还有中医及其他治疗方式的内容，具体的录入的内容也不仅仅局限于病史、主诉、药品等文字性内容，还包括影像学资料及化验的录入，此类资料的录入形式较为宽泛，对于病历录入系统的要求也相对较高，细节方面要求更为繁琐，而鉴于各项医疗措施不断变化的要求，其对于电子病历录入细节的要求也进一步提升，与此同时也不断产生出较多的问题。

电子病历录入过程中对于数据质量的要求较高，对于数据完整性、一致性、及时性及正确性方面的要求均为重点，其是保证电子病历有效性的重要前提，同时也是医疗服务满足的重要基础条件。在此过程中，不仅仅要求技术人员尽量控制系统的稳定性及细致性，且对于录入人员的技术与技巧也有较高的要求，因此对电子病历录入质量的保证，录入人员本方面的素质也是重要组成部分。电子病历在我国的应用年限仍相对有限，加之较多入职较早及年龄较高的医务人员，对于计算机及相关知识的掌握不佳，同时，随着电子病历的不断改进，其需不断更新掌握更高的录入技术及更多的相关内容，因此对录入人员的素质要求进一步提升。而年龄较高的医务人员中，上述要求的实现相对更差，这是电子病历录入中的突出问题[3]，也是亟待解决的问题。同时针对临床康复病例需不间断录入病情及康复变化等内容的特点，录入过程中的问题更为凸显，也进一步凸显了本方面的问题。

2.2 电子病历内容把控相关的问题

上述提及病历内容相关方面的重点，即其涉及面较广，细节要求较高，在录入的内容方面涉及文字、影像及其他多类形式，因此对病历内容的设定方面具有针对性的要求。病历内容要保证完整性、及时性、信息可处理性及质控等，且《电子病历应用管理规范（试行）》对于电子病历内容进行了进一步高质量的要求，因此在内容方面的问题不断凸显。如，临床康复病例阶段性的检查、特殊状态时的特殊情况、后补录等情况，均需与病历内容进行有效衔接与融合，对于质控的要求也具有其特殊性，要求质控缺陷检查能满足上述各个阶段与措施，而这其中存在的问题较为突出，需结合临床康复措施及实施程序进行总结及改进计算机设置，但是在不断改进的过程中，仍不断凸显新的问题，如不同医务人员的经验与特殊检查的病例内容差异及新医学名词等方面的应用[4]，均需计算机质控内容的不断扩充，同时病例内容把控的改进问题也是难点。

2.3 电子病历的安全性相关的问题

计算机进行病历相关信息处理的过程中，面临较多问题的同时，病历安全性问题也是电子病历中较为突出的方面，对于医务人员的口令与密保，实现针对性，录入、书写及修改由特定口令实现，避免其他口令对其的恶意修改、删除、盗取及患者隐私泄露等情况，以保证其保密功能，保证电子系统授权的管理。而近阶段的电子病历安全性研究显示[5]，有医务人员存在离开电脑后，电子病历系统未实现及时有效关闭的情况，导致电子病历资料的不安全因素增加，且上下级之间的病历修改及查看权限，医务人员每次操作签名等也存在一定的问题，同时病历每次修改后的记录情况也存在一定问题，这是病历安全性方面亟待解决的问题。

2.4 电子病历存储与监管相关的问题

医院的电子病历的存在与监管是重点研究方面之一。不同级别医院的电子病历数量差异较大，但是随着电子病历应用时间的延长，电子病历的存储量均持续增加，而对于庞大的电子病历数据的管理日益受到重视。近年来较多研究[5]显示，不断增加的电子病历数据对于医院电子信息的管理造成一定的难度，新的问题也不断凸显，如数据安全性及应用便捷性等多方面的问题，其对存储与监管、新技术应用等方面造成较大困扰，是亟待解决的问题。

2.5 医务人员应用态度及行为等方面的问题

电子病历对于医务人员各项素质的要求相对更高，如对于信息录入、程序应用、信息查找及其他相关操作的要求均较高，不仅仅要求医务人员熟练操作，且对于操作的正确性要求也极高，这对于年龄较高者造成较大的难度，而对于较为年轻者，此方面的问题虽相对较少，但是电子病历的单一及固定模式，易于导致其出现松懈的情况，出现随意应对及操作等情况，对于电子病历的有效实施造成一定问题，同时，目前的电子病历系统还未达到真正的无纸化程度，因此在医疗文件签名等方面也存在不足，且不能保证电子病历与签名的同步化，而这即对医务人员的及时处理提出了较高的要求，以实现电子病历与纸质签名等的有效同步化，而这也是亟待解决的问题。

3 电子病历相关问题的干预对策

3.1 电子病历录入措施的改进

针对上述电子病历录入中存在的问题，首先应加强对临床康复相关病例资料特殊要求的总结，并对既往电子病历录入过程中，每位医务人员及病例的情况进行科学有效的总结，采用医院经验积累与查阅相关资料文献的方式，对存在的问题进行针对性解决措施的制定与实施。同时对不同形式内容的数据进行更为细致化的处理，以更为契合临床康复锻炼检查、诊断及治疗等方面内容的录入需求，对于医务人员进行不定期的问卷调查，掌握不断变化的录入需求，对相关内容及程序进行有效改进，并在改进的过程中保证系统的稳定性及安全性。

此外，针对康复疾病特点，还可以通过对电子病历进行前结构化模板改造，将病历中的客观内容及关键指标（如特殊的检验检查数据等）设计为必选项，以此来提升病历书写效率及源头数据质量，也为后续的数据深度挖掘利用打下良好基础。

3.2 电子病历内容把控方面的干预对策

对于电子病历内容的把控问题的解决，需针对临床康复病例阶段性的检查、特殊状态时的特殊情况、后补录等情况进行针对性需求的满足，通过设定病历录入的时限性要求，来达到病历内容的及时性；提升计算机质控内容数据库，以满足质控缺陷检查的要求，保证医务人员及时发现及解决电子病历中的错误内容，提升电子病历内容质量的提升。

此外，还可以利用大数据技术，通过建立符合康复医学特点的病历质控规则，来实现对病历内容的自动化智能质控。质控规则可基于国家级质控标准及康复专病知识图谱，通过不同本体间的关联关系建立，最终实现对病历文书内容的核查，包括：医生端病历书写质控、环节质控及终末质控，确保全流程病历质量监控。

3.3 电子病历安全性方面的干预措施

针对电子病历存在的安全性方面的问题，在提升医务人员安全性意识的同时，应加强对安全措施方面的进一步细化，如采用CA卡保证医务人员离开后系统自动关闭，以达到避免恶意修改、删除、盗取及患者隐私泄露控制的目的，同时进行电子病历留痕方面的改进，实现对电子病历修改内容、修改时间等方面的留痕，从而保证电子病历的安全性[6]。

3.4 电子病历存储与监管的干预措施

鉴于电子病历数据不断增多的情况，对于医院局部电子病历的存储提出了较高的要求及压力，因此在电子病历存储与监管方面应给予针对性的解决。近年来有较多医疗机构采用第三方监管的方式进行管理，由第三方进行电子病历数据的存储与监管，这样既有助于预防电子病历的篡改、盗取及删除，且可避免信息的丢失，但在采用第三方存储与监管的过程中，需注意病历安全性及应用便捷性方面问题的解决[7-8]。

3.5 医务人员应用态度及行为方面的干预措施

鉴于电子病历与医务人员应用之间存在的问题，进行解决的过程中，不仅仅要加强对相关知识的培训，且对电子病历系统应用便捷性的提升也是其重点，以达到满足年龄较高者的需求，同时对于年轻患者的松懈情况，也应采用病历质量控制提醒功能的方式进行干预，以达到全面改善电子病历质量的目的[9-10]。同时，对于电子病历与纸质签名等的有效同步化的问题，则可采用有效身份证明录入电子病历的方式进行解决。

4 电子病历进一步发展的展望

电子病历有效提升了临床工作的效率，对于医务人员及患者的临床应用具有更为便捷、安全、及时及有效等特点，而且随着临床新技术的应用、不断出现的新需求及新问题，其面临的问题也不断增多[11]，但不断发展的电子病历技术可通过多种形式对其进行有效解决，这需要相关技术人员的不断努力及改进，以满足医院不断提升的需求，从而为医疗、教学、科研、预防等多方面提供有效的技术支持及奠定坚实的基础。

临床应用方面，通过从患者病历中提取医学概念，利用不同概率模型（逻辑回归、朴素贝叶斯分类器、贝叶斯网络等），可从病历中直接自动构建高质量专病知识图谱，助力实现个性化诊疗[12-13]。

科研应用方面，通过优化、改进病历数据质量，可使海量数据转化为优质的研究资源，促进科研成果产出，推动医院在科研、诊疗方面的深度融合，最终形成“以患者为中心、以临床为导向、以科研为抓手”协同发展模式。