引火汤加减治疗痤疮体会

冯娅娅 谭金华

痤疮是临床常见病、多发病。通过临床观察发现，近年来证候表现为寒热错杂的痤疮患者日益增多，并且由于其证候复杂性，已逐渐成为临床辨治难点。导师谭金华将这一类患者的病机考虑为真阴亏虚，阳亢于上，将其证型辨为上热下寒证，治疗上则以滋阴清热、引火归原为治法，方药选用引火汤加减治疗，效果显著。通过临床观察发现，中医治疗痤疮会针对个体化辨证施治，更加贴合个人病情发展。所以临床上不难发现，用中药治疗痤疮其起效更快，治疗时间相对更短，并且不会对患者生理造成影响，并且其中部分特殊痤疮患者如12岁以下的儿童以及准备怀孕的妇女更能接受中药治疗痤疮，说明中药治疗痤疮拥有更多的优势。

1 痤疮的辨证论治

粉刺，西医命名为痤疮，古代医家对其病机及辨证论治上看法大同小异，或为肺经有热，加之外感风邪，邪热侵犯肌肤，循经而上熏头面[1]；或因过食肥甘，脾胃纳运失常，湿热内生，外溢肌肤而致[1]；或因脾失健运，水湿内停，郁久而凝结成痰，气血运行不畅，凝滞肌肤而生[1]。总体来说，临床辨证多从肺经风热、脾胃湿热、气滞血瘀、痰瘀互结等证型考虑。治疗上，以枇杷清肺饮作为经典代表方剂。现代医家结合临床，在以往辨证基础上增加了情志、饮食、生活作息等方面的考虑，如李映琳、朱文元教授认为患者若因工作、生活等方面原因影响情绪，导致情志不畅，肝气郁结，亦可发为痤疮，故而其辨证分型增加肝气郁滞证型，治疗上用丹栀逍遥散加减进行治疗，达到疏肝清热和解毒的作用[2，3]。刘爱民教授则认为患者过食寒凉导致脾阳亏虚，加之工作、生活等原因导致肝胆郁热，从而表现为上热下寒证痤疮，治疗采用清泻肝胆、温补脾阳的治法，处方选药上主要以半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、黄连汤加减治疗[4，5]。禤国维教授经过长期临床实践，认为肾阴不足可导致痤疮发病[6]。肾是先天之本，肾中阴阳协调，则各个脏腑功能协调，若肾阴不足，日久就会导致阴虚火旺；肾阴不足，导致血液亏虚，血虚日久就会导致血瘀，从而阴虚和瘀血互相搏结侵犯肌肤，肾病及肝，导致肝失疏泄，冲任不调。所以临床上将其分为阴虚火旺证、阴虚瘀结证、冲任不调证等三个证型，治疗药物以滋阴清热解毒的药物为主，如生地黄、丹参、女贞子、鱼腥草、黄柏等药物，其次根据瘀血、气滞的情况配伍化瘀、理气的药物如赤芍、浙贝母、桃仁、侧柏叶、川红花、柴胡、郁金、当归等药物[6]。部分医家认为痤疮还需增加虚证、寒证以及寒热错杂证等证型。结合现代医家对痤疮的认识，总体上以增加了肝气郁滞、肾阴亏虚、寒热错杂、上热下寒证等辨证论治为主[7-9]。

导师临床所用引火汤出自《辨证录》[10]，原文中描述其可用于治疗阴虚乳蛾，认为该病主要是阴液亏虚，导致阳气上亢，侵犯咽喉所致，临床上表现为咽喉红肿热痛。陈士铎在其《辨证奇闻》[11]中描述为：“盖日轻夜重，阴蛾也，阳蛾则日重夜轻。此火因水亏，火无可藏，上冲咽喉。宜大补肾水，加补火，以引火归藏，上热自愈”。提出治疗该病需要滋补肾阴，配伍引火归原的药物方可调和肾中阴阳协调，所用方药即为引火汤。

引火汤原方为“熟地三两，巴戟天、麦冬一两，北味二钱，茯苓五钱”，其中重用熟地黄为君药，取其填精补髓，滋肾水之涸。陈士铎认为：“盖补阴之药与补阳之药，用之实有不同。补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾。阴降，少用阴药而味难下达”。所以熟地黄在该方中用量最大，临床中运用该方时亦可发现熟地黄用量一定不能过少，否则无法达到滋补肾阴的作用[12]。以巴戟天、麦冬、天冬为臣药，麦冬、天冬药味甘平，养阴清热，同时加强君药熟地黄滋阴清热的作用，陈士铎认为两味药可清泻肺中郁热，并且在用量上建议两味药的用量不能太少，最好多用，陈士铎认为：“火伏于肺中，烁干内液，不用麦门冬之多，则火不能制矣”[12]，而巴戟天药味甘、辛，药性微温，药性相对缓和，少量运用起到温补肾阳，同时引动肾阳归于本位的作用。三味臣药相辅相成，即达到了滋阴清热的作用，同时兼顾阳气，使得肾中阴阳协调，陈士铎认为“加入巴戟之温，又补水药，则水火既济，水下趋，火不得不随，增茯苓前导，则水火同趋，共安肾宫”[12]。至于不用肉桂、附片等寻常引火归原之品，乃因此病病机为肾阴亏虚，肾阳失于封藏，肉桂、附片大辛大温，易伤阴津，且恐其有“强阳之失”。陈士铎认为：“况证因水亏火腾，今补水，倘用大热之药，虽引火，毕竟耗水。余用巴戟，取其引火，又足补水。肾中无干燥之虞，咽喉有清肃之益，此巴戟所以胜附、桂也”[13]。此药之用亦乃本方用药之精妙之一；北五味子为佐药，因其药味酸、甘，能收亦能补，可收降浮火，滋补肾阴，陈士铎认为五味子补肾用量不宜过多，因“其味酸而气温，酸能生津，但味酸则过于收敛，气温则易动龙雷，不若少用之，反易生津液，而无强阳之失也”[12]。茯苓也是佐药，其药性甘淡，可以健脾祛湿，同时可防止熟地黄过于滋腻妨碍脾脏健运，影响气血津液的运行，阻碍阴阳的协调运作[14]。全方配伍严谨，用药精简，效果显著，滋补肾水，引火归原，相火归于肾宅，心火下济肾水，上下同治，用之则诸症可除。正如陈士铎所说：“引火汤治阴证双蛾、单蛾喉痹等证……一剂火下归，二剂痊愈……已破、未破俱可用，不必用针、吹药点治之也”。

对于引火汤的运用临床上的医家多根据李可老中医对引火汤的临证经验[15]，将其用于多种病证的治疗，例如鼻衄、倒经、舌衄、口疮、舌疮、乳衄、血崩、头痛、卒中前兆、三叉神经痛、红斑狼疮、白塞病、干燥综合征等诸多病证[12，13]。目前较少见于外科皮肤疾患的应用。导师结合临床将其中一类患者辨证为上热下寒证痤疮，用引火汤加减治疗，效果明显，治疗周期较短，大部分患者可在一月左右明显改善患者皮损和症状，并且未见明显不良反，后期复发情况也较少，患者认可度高，但目前缺乏相关临床研究，仅为个人临床应用经验。

2 临证验案

罗某，女，21岁，门诊号：M2828871。患者因“颜面散在暗斑、粉刺、丘疹、脓疱2年余，加重1个月”就诊，曾在外院综合治疗(具体不详)2年余，效果不明显，其皮损仍反复发作，经久不愈，部分皮损遗留色素沉着以及痤疮瘢痕，遂来就诊。首诊时见：患者颜面部散在暗斑、粉刺、丘疹，少量结节、囊肿，部分丘疹顶部可见小脓疱，皮损以下颌部明显，同时伴手足不温、畏寒怕冷等症状，月经推迟且有血块，纳可，睡眠一般，偶有入睡困难，二便正常。舌尖红，苔薄白，脉滑。中医诊断：粉刺 (上热下寒证)。治法：滋阴清热，引火归原。药用：熟地黄45 g，盐巴戟天10 g，天冬15 g，麦冬15 g，茯苓15 g，五味子6 g，连翘15 g，皂角刺10 g，枇杷叶15 g，白芷10 g。7剂，水煎服，日1剂 。嘱患者忌烟酒，饮食忌辛辣刺激。14 d(中间因为月经来潮停药7 d)后患者复诊，诉手足不温、畏寒怕冷明显缓解，颜面部粉刺、丘疹较前明显减少，脓疱消退，月经血块减少，效果明显。复诊时患者颜面部可见少许粉刺、丘疹、脓疱，舌尖红，苔薄白，脉滑，遂嘱患者原方继服7剂。三诊时患者颜面部仅余少许粉刺，遗留少许色素沉着，畏寒怕冷、手足不温等症状已消失，遂嘱患者停药，平素规律作息，调畅情志，饮食不宜过于辛辣。

3 总结

中医以阴阳为本，重在阴阳协调，夜间阳伏阴出，经常熬夜甚至日夜颠倒则易损伤真阴，日久则阴虚无以收敛阳气，导致阳气亢害于上，郁结于颜面肌肤，导致粉刺、丘疹、脓疱等皮损产生[16]。阴阳失调乃其根本原因，正如《黄帝内经》所言：“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒”。经常熬夜，甚至日夜颠倒的生活习惯，严重影响人体阴阳的协调运用，并且严重损伤真阴，从而导致阳气亢害于上，上熏颜面，则颜面生粉刺、丘疹、脓疱，上灼咽喉，则咽喉红肿热痛，上灼口腔，则口腔易生溃疡，迁延不愈；由于阳气上亢，四肢、胸背失于阳气温煦，故而表现为手足不温，畏寒怕冷等虚寒症状[17]；女子胞宫位处少腹正中，阳亢于上，胞宫失于温煦，则月经推迟、有血块、痛经等。究其根本还是阴阳失调，发为内科疾病则可为口腔溃疡、咽喉炎、月经后期、痛经、鼻出血等，发为皮肤疾病则多为痤疮。这类患者由于证候寒热错杂，热证多表现在颜面、咽喉等上部，寒证多表现在四肢、胸背腹部等下部，故而临床上多辨证为上热下寒证。但其根本仍在于阴虚阳亢导致，并非阳虚生寒，也非阴虚生热，其寒乃阳气不守本位，失于温煦之责而致；其热乃阳气上亢加上真阴亏虚导致内热所致[18]。虽有寒象，但非虚寒，故用药上不能滥用温补之物，容易助阳伤阴；其热虽为实热，但究其根本乃真阴亏虚无以敛阳所致，故而治疗上不能滥用寒凉清热药，防止进一步损伤阴液，而应滋阴清热，配伍引火归原之药，且引火归原之药不能用大辛大温之品，因清热之药药性寒凉，易进一步损伤肾阴，导致阳热更加亢盛，恐有病情加重的危害。

本案患者为青年女性，平素工作、生活等方面压力大，导致其经常熬夜，甚至有时过着日夜颠倒的生活，日久导致真阴受损，阴虚无以敛阳[19]，阳气向上亢害于颜面，郁结皮肤，导致局部邪热结聚，产生粉刺、丘疹、脓疱，邪热结聚，阻滞局部气血运行，故而产生囊肿、结节；阳气上亢，导致四肢、胸背、腹部失于阳气温煦，从而产生手足不温、畏寒怕冷、得温则缓等虚寒症状；少腹失于温煦，胞宫冲任气血失调，表现为月经后期、月经有血块、痛经等症状；部分患者由于阳气上亢，侵犯咽喉还可以表现为咽喉肿痛、口腔溃疡、口中有异味等；上部阳热亢害，故患者舌象多表现为舌尖红，苔薄白，脉多细滑或滑。治疗上结合中医“治病必求于本”的原则，考虑本病究其根本乃阴阳失调，真阴亏虚，阳亢于上，所以治法以滋阴清热为主，配伍少许温补之药达到引火归原的作用。其次颜面阳热所致的皮损，虽为上部实热表现，却不能用寒凉清热之药，如此容易加重阴液受损；下部虚寒的症状不能用大辛大温的温补之药，乃因其虚寒之症不是阳气亏虚所致，而是阳气上亢，导致下焦失于温煦所致，若用温补之法，则易加重上部阳热亢害，所以只用少许温补药物，达到引火归原的作用即可去除虚寒之症。本例患者患者上有颜面粉刺、丘疹、脓疱等皮损，同时伴见手足不温、畏寒怕冷的虚寒症状，舌脉象表现为舌尖红，苔薄白，脉象滑，综合来看症状上表现为上部有热、下部有寒的寒热错杂证候，故而临床上将其辨证为上热下寒证痤疮。综上所述，导师结合李可老中医运用引火汤经验，用引火汤加入皂角刺、白芷等散结消肿的药物，以及枇杷叶、连翘等疏风清热药物治疗本案患者，经过一个月左右的治疗，患者皮损、症状均得到明显缓解，后期暂未见其复发就诊。然后通过临床观察可以发现，这类患者逐渐增多，在运用引火汤加减治疗后均得到明显的疗效。

通过导师临床用药经验可知本方熟地黄用量与天冬用量比例以3∶1为临床疗效最佳配伍比例，与麦冬用量比例也以3∶1为临床疗效最佳配伍比例，而熟地黄与巴戟天配比则以4.5∶1为最佳临床疗效配比，其中由于熟地黄用量需要较大才能起到滋阴填髓的作用，所以临床上熟地黄用量可多达60 g。如此配伍，滋补阴液却不妨碍脾的健运，引火归原又不损伤真阴，临床效果最佳，且其口味也最为患者接受。其次结合患者皮损郁热程度，酌情加入枇杷叶、连翘、皂角刺、白芷等清热解表，散结消肿的药物加强颜面阳热的清除，从而达到标本兼顾的作用。

《黄帝内经》言：“治病必求与本”，其中的本指阴阳，所以临床上不论虚实寒热都可以归类为阴阳不相协调导致。中医治疗以辨证论治为主，故而有“同病异治”“异病同治”，究其原因，是各自病机辨证的不同，所以即使同一种病由于病证表现的不同，其所采用的治则治法亦不相同，反而不同疾病有时疾病病种不同，但其证候表现相同，辨其病机相同，其治则治法相同[20]。所以临床治病要明病机、知病因，从而据证遣方，随症加减。临床用药讲究配伍均衡，不能单纯以寒热症状辨其虚实，亦不能单纯以寒热症状来随意运用清热或滋腻之药，需要仔细辨其病机，找准病证关键。例如本案患者从症状上来看寒热错杂，既有虚寒症状，又有实热表现，若未仔细辨证，单纯以寒热虚寒症状来辨证处方，容易温补搭配寒凉清热的药物，从而加重其真阴耗伤，助长阳热亢害，反而会导致患者疾病加重。所以临床上若不能简单辨证而处方选药，容易导致疾病进一步加重，即临床上切勿犯“虚虚实实”之错。