滋肾育胎丸用于肾虚型先兆流产的理论基础和应用现状

2023-01-04刘光丽石祥奎周小瑞

光明中医 2022年13期

沐宇刘光丽黄亭石祥奎彭瑞周小瑞苗忠△

1 肾虚型先兆流产的中医病机分析

先兆流产是产科常见疾病，常见原因包括遗传基因缺陷、内分泌异常、免疫功能异常等[1]。中医学中先兆流产的类似表述为“胎漏”“胎动不安”等[2]。晋代王叔和的《脉经》一文中首次提出“胎漏”的说法：“妇人有漏下者……有妊娠下血者……为胞漏”。胞漏即胎漏。在肾气充盛的前提下，肾气化生而为天癸，方可于后天水谷精微的作用之下发育充盛，任脉主一身之阴精，任脉通畅，太冲脉充盛，在天癸的作用下，广聚脏腑气血，藏于胞宫若肾气不足，天癸化生无源，气血无法通达胞宫，不能充盛以濡养胞宫，胎失所养，则发胎动不安、胎漏诸病。由此可见，中医着重强调肾在孕育中的作用，正如《景岳全书·妇人规》所言：“妇人肾以系胞”。由此不难看出，只有做到肾气充盛，天癸成熟，精壮经调才有孕育胎儿的可能。随着中医现代化及中西医结合发展的进程不断加快，有学者提出天癸可类比为性激素样作用。冲任之本源于肾，肾主宰天癸的发生发展。在肾的作用下，任脉通畅，冲脉充盛，胞络气血充足，天癸如期降临，血海满溢，阳施阴化，胎孕乃成。换言之，肾气充盛，则“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴正常工作，这也是正常孕育的关键。此外，肾气充盛对于孕后胚胎的正常生长发育也至关重要，故中医治疗以补肾为主。肾为先天之本，脾为后天之本，脾胃运化水谷精微需依靠肾阳温煦，肾气不足则脾阳不足，脾阳不足，水谷精微化生无力，对肾的营养不足，进一步加重肾气不足，故肾不系胎，脾失摄养为本病的关键。在治疗中常常需要补肾健脾、先天与后天兼顾。临床研究也证实了这一点，肾虚型或脾肾两虚型约占临床先兆流产的 88.04%[3]。

2 滋肾育胎丸组方分析

清末民初中西医结合名中医张锡纯创制寿胎丸，用于补肾、安胎，治疗肾虚滑胎、胎动不安。20世纪60年代初，罗元恺教授在张锡纯的寿胎丸配方基础上加人参、党参、熟地黄、何首乌等几味药，以增强健脾补气养血之功，制定经验方滋肾育胎丸(原名：补肾固冲丸)。方由人参、菟丝子、党参、白术、断续、巴戟天、杜仲、桑寄生、艾叶、制何首乌、砂仁、熟地黄、枸杞子、鹿角霜、阿胶等15味中药组成。

全方以补肾固本为主，益气健脾为辅，先天之本与后天之本相辅相成，顾护胎元。人参有大补元气、生津、安神之效。气为载胎之源，故使用补气力强之人参为君药。菟丝子有补益肝肾、固精缩尿、安胎明目的作用，用于肾虚胎漏、胎动不安。菟丝子补肾效果最强，肾旺则荫胎。续断可补肝肾、固冲任，强壮胎气，用于肝肾亏损、冲任不固，易致胎漏下血、胎动胎堕，与杜仲同用可提高安胎效果。《本经逢原》记载：“续断入肝，主续筋骨，为妇人胎产崩漏之首药”。续断不但可助君药补肾固冲安胎，而且能够“通利血脉”、流畅气血、消除瘀血肿痛补而不滞、行而不泻，消除瘀血以防止离经之血阻于胞宫，抑制胎元生长。桑寄生补肝肾、强筋骨，有助菟丝子安胎之功效。《药性论》谓：“桑寄生能令胎牢固，主怀妊漏血不止”。巴戟天有补肾助阳、祛风除湿之效。杜仲有补益肝肾、强筋壮骨、调理冲任、固经安胎之效。正如杜仲皮断而丝连，形似胎元与母体相连。《景岳全书》说：“因其气温，故暖子宫；因其性固，固安胎气……”。鹿角霜为血肉有情之品，温肾助阳、收敛止血。《医学入门》记载：“……补肾益气，固精壮阳，强骨髓”。党参有益气、生津、养血之效，助人参补气之力。白术为补气健脾第一要药，同时燥湿利水、止汗安胎。《本草备要》有言：“胎气系于脾，脾虚则蒂无所附，故易落”。中医学又有“气以载胎”，故于方中添加炒白术，以助君药固胎之效，尤善治肾虚合并脾虚导致的胎动不安、胎漏；熟地黄补血滋阴、益精填髓；枸杞子补肝肾、明眼目；何首乌补益精血、固肾乌须；阿胶有补血、止血、滋阴润燥之效，最善补肝血滋肾阴，且补血养血而不留瘀。妇人以血为用，以血为先天，孕期血气充盈则胎元稳固。砂仁功在行气，气行而痛止，气顺而胎安，故《本草衍义补遗》言：“安胎、止痛，行气故也”。方中滋补之药为主，为防滞碍脾胃，故佐以芳香气味之砂仁，适当缓解滋腻之药力，可使肾气、气血得补而不致瘀滞。

方中人参补益元气，菟丝子补肾益精并有安胎作用，同为方中主药；续断、巴戟天、杜仲助菟丝子以补肾壮阳安胎，党参、白术助人参以补气健脾；桑寄生、阿胶养血安胎，并能止血，均为辅助药。以上药物结合相配，补肾健脾、益气培元、养血安胎，适用于肾虚或脾肾两虚型先兆流产。

3 现代药理研究

现代药理研究表明[4]，滋肾育胎丸主要有促进卵巢激素分泌、促进排卵、促进卵巢及子宫生长发育等作用，主要用于防治习惯性流产和先兆流产等。研究显示，黄体期给予滋肾育胎丸口服可显著增加血清孕酮水平，推测其可能具有促进黄体功能，调节子宫内环境的作用[5]。动物水平研究显示，滋肾育胎丸可能是通过上调HOXA10及其下游靶基因整合素β3，来改善促排卵后子宫内膜的容受性，促进妊娠发生[6]。熊跃斌[7]经过研究发现，菟丝子醇提物可以激发雄性小鼠生殖器官的成长发育，还可以诱导小鼠间质细胞分泌睾酮，增强精子活力，推测其可能具有促性腺激素样作用。续断中所含续断总生物碱等成分对妊娠大鼠子宫平滑肌有抑制作用，对子宫的紧张度有一定的减轻作用[8]。巴戟天乙醇提取物作用于去卵巢小鼠后，小鼠体内雌激素水平明显提高、子宫重量增加、子宫内膜柱状上皮增厚、子宫萎缩程度明显缓解，推测其具有类似雌激素样作用[9]。杜仲叶冲剂有类似黄体酮的作用，能对抗垂体后叶引起的小鼠流产[10]。对于子宫兴奋剂引起的子宫平滑肌收缩，白术有明显的抑制作用[11]。熟地黄有类植物雌激素作用[12]。研究发现枸杞通过“下丘脑-垂体-性腺”轴对生殖系统产生保护作用[13]。众多现代药理研究显示，滋肾育胎丸及其内在组分具有维持激素水平，对抗先兆流产的作用。

4 临床疗效验证

随着滋肾育胎丸临床应用的逐渐深入，越来越多的研究发现滋肾育胎丸在先兆流产的治疗中具有令人满意的临床效果。陈倩等[14]开展的一项包含231例样本的多中心研究临床显示，滋肾育胎丸的临床有效率达到91.89%。患者依从性较好，不良反应轻微，停药后可自行消退。刘芳等[15]研究显示，对孕早期先兆流产合并绒毛膜下出血的患者给予滋肾育胎丸，治疗总有效率显著高于给予地屈孕酮的患者，特别是在阴道出血、腹痛症状、宫腔积液等症状改善方面具有明显优势。周征等[5]观察发现接受滋肾育胎丸治疗的肾虚型先兆流产患者的总有效率高于接受黄体酮治疗的患者，在改善患者肾虚症状方面具有明显优势，通过中医整体调节而使总疗效提升。与此同时，使用滋肾育胎丸代替孕激素注射，一方面避免了肌注带来的痛苦，另一方面免除了长期应用孕激素的不良后果。

5 中西药联合应用

为了增强疗效，减少可能的不良反应，中西药联合应用越来越受到医生的青睐。目前国内关于滋肾育胎丸的临床研究广泛，在中西药联合方面有不同的搭配方法。比如汪锦飘[16]发现，在给予绒毛膜促性腺激素的基础上联合滋肾育胎丸治疗先兆流产的有效率远高于单用绒毛膜促性腺激素。牟云鸿[17]在研究中发现，滋肾育胎丸联合烯丙雌醇片可以提高保胎率，改善孕妇孕酮、RI、PI水平，降低阴道出血量，减轻腰腹疼痛程度，减少阴道出血量和不良反应。亦有研究显示[18]，滋肾育胎丸和地屈孕酮联合使用效果优于单独使用地屈孕酮。三联药物治疗先兆流产的研究发现，滋肾育胎丸联合间苯三酚、黄体酮具有起效快、疗效显著的特点，且对胎儿安全性较高，适用于孕中期保胎治疗[19]。滋肾育胎丸与维生素E、黄体酮联用可以显著改善患者孕酮水平[20]。洪海都等[21]在一项关于滋肾育胎丸联合西药治疗先兆流产的Meta分析中显示，滋肾育胎丸联合西药治疗先兆流产在总有效率、治疗后孕酮水平、治疗后症状消失时间、治疗后腹痛消失例数等方面具有明显优势(P<0.05)，亦存在口干、便秘、纳差等不良反应，然而不良反应均较轻，临床无需特殊处理。