白兆芝教授从脾肠气化论治顽固性久泻经验*

王海萍 白震宁

白兆芝教授，首批山西省名老中医，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。国家中医药管理局确定“全国名老中医白兆芝主任医师传承工作室”。从事中医临床工作51年，擅长治疗消化系统疾病及某些疑难杂病。笔者有幸跟师临证，受益颇多，现将白兆芝教授临床治疗顽固性久泻的经验介绍如下。

临床上顽固性久泻，多与脾肠虚弱，气化失常有关。《灵枢·九针论》曰：“大肠小肠为泄”[1]。脾肠气化失常不仅容易导致泄泻，而且所致的泄泻有时病程较长，反复发作，缠绵难愈，治疗难度大。白兆芝教授从脾肠气化论治顽固性久泻取得了良效，现将其经验介绍如下。

1 病机概要

白兆芝教授认为慢性顽固性久泻的发生不仅与脾有关，而且与小肠密切相关。《素问·灵兰秘典论》曰：“小肠者，受盛之官，化物出焉”[2]。说明小肠与脾同主运化而各有侧重，小肠的重点在于“化”，脾的重点在于“运”。同时，脾肠气化的运动形式，脾主升清，小肠主降，小肠与脾胃同为机体升降之枢纽。但小肠气化的基本规律是降中有升[3]。一旦出现某些病因，如饮食、情志、外邪侵袭、病后体虚或其他脏腑波及，均可使脾与小肠气化功能失常，消化吸收功能发生障碍，水谷精微不能很好吸收，清浊不分，混杂而下，出现泄泻。 所以慢性久泻的病机是以脾肠虚弱为发病的基础，各种原因导致脾肠运化功能失常，升降失司，特别是小肠气化失常，不能分清泌浊，以致水湿内停；或情志不畅，肝郁气滞，克犯脾土，脾失健运，波及小肠导致小肠气化失常而致泄泻，病久可波及于肾。其基本病机属脾肠虚弱，脾肠气化失常。同时其病性亦有寒热之别，且常有寒热错杂。病理因素与湿邪关系最大，且可夹热、夹寒。病机转化方面主要有虚实转化和寒热转化。顽固性久泻多属于病情迁延至后期，久治不愈，而出现脾肠虚衰，中气下陷，脾肠气化进一步失常，甚或阴阳俱虚，脾肾小肠同病等证候。

2 临床辨治心法及验案

顽固性久泻，常出现脾肠虚衰，脾肠气化失常病理变化，临床上以虚证或虚实夹杂证为多见。治疗总以健脾升清，恢复脾与小肠气化为原则。健脾化湿厚肠，调和肝脾厚肠；或健脾益气，升清厚肠；或健脾益气，育阴厚肠；或益气健脾，温肠散寒；或温补脾肾，厚肠止泻，皆是恢复脾肠气化而止泻的重要方法。

2.1 健脾化湿厚肠 恢复脾肠气化脾升则健。脾气升发，小肠升清泌浊功能才能正常发挥。若脾为湿困，中气下陷，清阳不升，则小肠气化失常，清浊不分，而为泄泻。脾虚湿盛泄泻，日久化热，常可导致脾虚又兼有湿热内藴，而形成脾虚湿热的证候。此时病程往往较长，缠绵难愈，湿热伤正，正气愈虚，湿热难清。有的患者病程可达数年之久。治宜健脾益气升清，清肠化湿止泻。常用方如四君子汤合清肠化湿汤。如病久脾虚进一步发展，可致清气不升，则需加益气升清之品。下附1则脾肠虚弱湿热内蕴久泻大便失禁案。

冯某某，男，28岁。2012年6月25日初诊。因腹泻1年，腹泻加重且夜间大便失禁半年来诊。患者素来体弱，学生时期就患有明显胃肠病。1年多以前因劳累、饮食不节等原因出现大便泄泻，逐渐加重。于半年前腹泻次数增多，且夜间大便失禁。曾去某医院就诊，行肠镜检查未见异常，大便化验及培养(-)，用中西药物进行治疗，未见明显好转。于今日来院求治。目前症见：大便稀溏，有时水泻，白天大便7～10次，夜间大便失禁，伴肠鸣，有时腹胀，面黄肌瘦，精神差，易疲劳，且素易上火，口舌生疮，舌质红，舌苔黄厚腻，脉弦细数。中医诊断：泄泻。证属：脾肠虚弱，湿热内蕴。治法：健脾厚肠，清肠化湿，恢复气化。方用：四君子汤、痛泻要方合清肠化湿汤(自拟)。处方：太子参15 g，茯苓15 g，炒白术12 g，炒白芍12 g，防风10 g， 陈皮10 g，黄连6 g，广木香10 g，苦参15 g，秦皮10 g，生地榆30 g，马齿苋30 g，生薏苡仁30 g，川厚朴10 g，黄芩10 g，甘草6 g，生姜3片。5剂。2012年7月2日二诊。药后症减，半夜已不大便，早晨6点方大便，仍稀，日行2～3次，饭后即登东。舌红苔黄根偏厚，脉弦细，以前方继服。以上方随症加减，期间病情仍有时反复。至7月30日六诊时，再服24剂。目前夜间大便好转，未再发生夜间大便失禁现象。精神纳食好转，但仍觉饭后腹泻，白天2～3次，脘中喜暖，口疮，舌质红，舌苔白微黄，根厚。脉弦细数。改拟益气健脾，升阳止泻法。方用升阳益胃汤加减。处方：黄芪18 g，太子参15 g，茯苓15 g，炒白术12 g，柴胡10 g，防风10 g，羌活、独活各6 g，炒白芍12 g，广木香10 g，黄连8 g，炮姜3 g，炒扁豆30 g，泽泻10 g，姜半夏9 g，陈皮10 g，甘草6 g，生姜3片。5剂。以上方随症加减，大便次数多时，选加煨诃子、石榴皮；舌苔厚腻时，选加生薏苡仁、苍术；自觉上火时，加黄芩；腹中畏冷时，选加炮姜、炮附片。至11月5日十七诊时，间断再服56剂，自述目前大便日行1～2次，略稀，夜间无大便，精神尚好，纳食正常，体增加，仍有时腹中畏冷，且自觉上火，舌质暗红，舌苔白微黄根厚，脉弦。改用健脾化湿厚肠，调寒热兼调肝脾。方用连理痛泻汤加减。处方：处方：太子参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，陈皮10 g，炒白芍12 g，广木香10 g，黄连6 g，黄芩10 g，炮姜10 g，防风10 g，炒山药15 g，苦参15 g，石榴皮10 g，秦皮10 g，生地榆30 g，炒薏苡仁20 g，甘草6 g，生姜3片。再服10剂巩固疗效。

按：本例患者患久泻1年余，久病失治，病情较重，不仅白天大便7～10次，而且夜间大便失禁。其临床表现既有脾虚气虚之象，但又湿热内蕴肠腑的表现。治疗先用健脾厚肠，清肠化湿，方用四君子汤合清肠化湿汤加减。经服30剂后，精神纳食好转，白天大便次数减少，夜间大便失禁消失。此时湿热明显好转，但脾虚清气不升及小肠气化功能尚未完全恢复，故在治疗的第二阶段改用益气健脾，升阳止泻法，方用升阳益胃汤加减。用药期间除继续清化湿热外，还根据其寒热变化，调整寒热用药比例，再服近60剂后，泄泻明显好转，基本治愈。

2.2 健脾升阳厚肠 恢复脾肠气化慢性泄泻脾虚者颇多，病变日久，常可致脾虚清气下陷，清阳不升，兼小肠气化失常，而出现泄泻日久不愈，伴有神疲乏力，肠鸣脐腹疼痛，肛门下坠，舌质淡，舌苔白，脉细或濡。治宜益气健脾，升清止泻，恢复小肠气化。常用方如升阳益胃汤加减。其中用防风、羌活、独活、升麻、柴胡、葛根等风药，既有升清举陷之功，又可胜湿止泻。下附1则脾肠虚弱清气不升顽固泄泻案。

贾某某，男，45岁。2018年4月13日初诊。主因腹泻半年余来诊。患者于2010年4月因十二指肠溃疡，后引起十二指肠梗阻，而行十二指肠、幽门及胃远端切除术。半年多前因饮食不慎出现腹泻，日趋加重，自述喝水则腹泻，日行10～20次，服消炎药后可稍好转2 d，继服则无效。因久治不愈，于今日来院门诊要求中医治疗。目前症见：大便稀，白天行10余次，饮水则泻，夜间大便次数多，达4～5次，伴脐腹胀满，肠鸣，肛门下坠，面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，纳食欠佳，左足根疼痛，舌质暗淡，边齿痕，苔薄白，舌面裂纹，脉沉弦细。中医诊断：泄泻。证属：脾肠虚弱，清气不升。治法：益气升阳，健脾厚肠，恢复气化，固涩止泻。方用：升阳益胃汤加减。处方：黄芪18 g，太子参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，炒白芍12 g，防风10 g，黄连6 g，木香10 g，山药30 g，赤石脂(先煎)20 g，炮姜6 g，乌梅10 g，羌活6 g，独活6 g，煨葛根12 g，甘草6 g，生姜3片。以上方为主，服18剂。至5月4日四诊时，大便仍稀，但次数减少，日行4次，夜间偶有大便，仍面黄肌瘦，易疲劳，舌暗淡，前半舌苔薄白，舌面裂纹，根黄白厚，脉沉弦细。继用前法，仍以上方为主，稍作加减，再服30剂。至6月8日七诊时，患者上午排便次数减少，睡前排便3次，便稀，夜间已经不再泻，仍肠鸣，易饥，精神尚可，舌暗淡，边齿痕，舌面裂纹，前半舌苔薄白，根厚，脉沉弦细。改拟补中益气，健脾厚肠，固涩止泻。方用补中益气汤加味。处方：黄芪30 g，党参 15 g，炒白术12 g，生山药15 g，炒白芍12 g，防风10 g，陈皮10 g，升麻6 g，柴胡6 g，赤石脂(先煎)30 g，乌梅10 g，黄连6 g，炮姜6 g，木香10 g，甘草6 g，生姜3片。以此方为主稍作加减，至9月14日十二诊时，继续服40剂，目前大便白天1～2次，不稀，腹中稍胀，得矢气稍减，肛门无下坠感，精神纳食尚可，面色红润，体重增加，舌暗淡，边齿痕，苔白，根黄厚，脉虚弦。继用前法，仍以前方进退，再服30余剂后，诸证消失而停药。

按：本例患者于8年前行腹部手术，其元气已伤，半年多前又饮食不节，进一步损伤脾胃，以致出现顽固性泄泻。据其临床表现，当属脾肠虚弱，清气不升。治以健脾益气，升阳止泻，用升阳益胃汤加减。服18剂后，症状好转大便次数减少，再服30剂后，诸症减轻。最后用补中益气汤加味，继续调治2个月余后，泄泻基本治愈。治疗过程前后5个月，可见此种顽固泄泻的治疗，正气恢复较慢，而且常易反复。

2.3 健脾育阴厚肠 恢复脾肠气化泄泻日久，常可耗气伤阴，从而出现气阴两虚的证候。一般单纯阴虚者少见，而多以脾肠虚弱兼以气阴两虚者居多。此类患者病程既久，治疗困难，必须在健脾益气厚肠、恢复小肠气化功能的同时，配合酸甘化阴，育阴止泻之法进行治疗。常用方如参苓白术散、驻车丸等。下附1则脾肠虚弱气阴两虚顽固久泻案。

闫某某，女，74岁。2011年5月3日初诊。主因腹泻1年多来诊。患者素来体弱，于1年多前无明显诱因出现腹泻，质稀如水，便后腹痛。2010年7月20日某医院以“急性胃肠炎”收治入院，经治症状好转出院。其后经常大便泄泻，经外院中西医多时治疗不愈，于今日来院门诊要求中医治疗。目前症见：大便稀，日行4～5次，质稀如水，伴脐腹痛，便后脐腹痛更甚，大便后全身乏力，腹中气聚，嘈杂，平素易生口疮，精神欠佳，纳差，失眠，患病以来消瘦20 kg，舌质红，舌苔少，脉沉弦。 既往史：原发性高血压Ⅱ级，陈旧性脑梗，胆囊切除术后，慢性萎缩性胃炎，某医院诊断“肠道血管痉挛？” 查体：腹软，脐周压痛(++)。中医诊断：泄泻。证属：脾肠虚弱，气阴两虚。治法：益气健脾，育阴止泻，恢复气化。方用：驻车丸合连理痛泻汤加减。处方：炙黄芪12 g，太子参15 g，炒白术10 g，山药30 g，炒白芍10 g，阿胶(烊化)10 g，广木香10 g，黄连6 g，炮姜3 g，防风6 g，陈皮10 g，延胡索10 g，煨诃子10 g，炙甘草6 g，生姜3片。5剂。2011年5月10日二诊时，大便日行1次，腹痛减轻，嘈杂明显，仍有饥饿感，脐中悸动，寐差，上腹部疼痛憋胀，舌质红，舌苔少，脉沉弦。加黄芪至18 g，加浙贝母15 g，海螵蛸30 g。5剂。至5月17日三诊时，大便基本成形，量少，仍大便后全身乏力，头晕，上腹部疼痛，烧心，口干欲饮，腹中气聚，舌质红，舌苔少，脉沉弦。继用前法，以前方去防风、陈皮，再服3剂。至5月20日四诊时，大便基本正常，不稀，但量偏多，上腹痛未作，自觉头晕、烧心减轻，纳食精神好转，仍口干，腹胀，舌质红，舌苔少根黄，脉沉弦。以前方去浙贝母、海螵蛸，加防风10 g，乌梅10 g，葛根12 g，山药改为炒山药30 g。再服6剂后，诸症好转，停药。

按：本例患者患慢性泄泻已有年余，因泄泻日久，耗伤气阴，所以表现为大便稀，日行数次，伴消瘦乏力，便后腹痛，易上火，腹胀纳差，舌红苔少等气阴两虚的证候。经用驻车丸合连理痛泻汤加减20余剂，症状消失。虽然气阴两虚证在临床治疗时应益气健脾与养阴育阴同用，但对于泄泻来说，一般的养阴药易于加重腹泻，只能在用益气健脾厚肠药的同时，配合运用酸甘化阴、育阴止泻复其气化以缓图。

2.4 健脾温肠散寒 恢复脾肠气化《杂病源流犀烛·卷四·泄泻源流》曰：“若老人诸泄，则又不得拘渗泄分利之法……必用升提阳气之品，宜升麻、柴胡、独活、防风、甘草”[4]。温补升提阳气实际上也是恢复脾肠气化功能的重要方法。临床上某些慢性病患者，特别是老年人，由于久病失治，以致脾肠虚寒，运化失职，水谷不化，而成泄泻。临床表现为大便稀溏，日久不愈，稍食生冷则腹泻加重，脐腹部畏冷甚或疼痛，消瘦乏力，舌淡苔白，脉沉细等。治宜健脾温肠，复其气化，散寒止泻。常用自拟香砂温肠汤进行治疗。下附1则脾肠虚寒顽固久泻案。

秦某某，女，75岁。2012年7月2日初诊。主因大便泄泻，日趋加重1年余故来诊。患者于1年多以前因饮食不节出现大便泄泻，逐渐加重，反复不愈。曾用中西药物进行治疗，未见明显好转，于今日来院要求中医治疗。目前症见：大便泄泻，每日4～6次，黄色稀便，每于进食“凉食”后泄泻症状明显加重，次数更多，腹中畏冷明显，面色黄白，精神欠佳，体质量减轻，舌质淡，舌苔白，脉沉。既往史：贫血。中医诊断：泄泻。证属：脾肠虚寒，兼清气不升。治法：益气健脾，温肠散寒，升清以复气化。方用：香砂温肠汤加味。处方：党参15 g,炒白术12 g，茯苓15 g，桂枝10 g，炒白芍12 g，炒山药15 g，广木香10 g，砂仁(后下)6 g，防风10 g，炮姜10 g，炒谷芽、炒麦芽各15 g，羌活、独活各5 g，甘草6 g，生姜3片。5剂。2012年7月9日二诊时，药后症状减轻，大便好转，日行1次或2 d行一次，不稀，仍精神欠佳，自觉脘中畏冷，舌质淡，舌苔白，脉沉。继用前法，以前方加黄芪15 g，再服10剂。至7月23日四诊时，目前患者大便正常，不稀，尚成形，日1行，纳食尚可，餐后脘中有不适感，饥时亦不适，脘中畏冷，舌暗红，舌苔薄白，脉沉。继用益气健脾，温中祛寒。仍用香砂温肠汤加味，再服10剂后，诸症好转，停药。

按：此例老年泄泻患者临床表现为一系列脾肠虚寒、清气不升的证候。故治以健脾益气，温肠散寒，升清以复气化，用香砂温肠汤加减，方中以党参、白术、茯苓、炒山药健脾止泻；以桂枝、砂仁、炮姜散寒止泻；炒白芍、甘草为芍药甘草汤缓急止痛；广木香理气；防风、羌活、独活升清止泻。经服20余剂后，诸症消失。

2.5 温补脾肾厚肠 恢复脾肠气化慢性泄泻病至后期，可由脾及肾，出现脾肾两虚，气化失常，而使泄泻加重，缠绵难愈。临床上老年患者容易出现此等证候，其临床表现为既有脾虚气虚，又有肾虚的症状。临床当据证进行论治，而总以脾肾双补为主。必须看到脾肾双补亦是恢复小肠气化功能的重要方法。《临证指南医案·卷六·泄泻》曰：“久泻必从脾肾主治”[5]。下附1则脾肾两虚，气陷失摄大便失禁漏出案。

魏某某，男，80岁。2011年12月19日初诊。主因乏力、尿频、大便失禁2年余，加重2个月来诊。患者于20年前发现Ⅱ型糖尿病，并用西药进行治疗。2年前发现原发性高血压，并出现周身乏力，肢软、尿频，逐渐大便失禁而漏出。近2月来自觉乏力、尿频、大便失禁症状加重，曾用中西药物治疗，未见明显好转，于今日来诊。目前症见：周身乏力，腰困肢软，尿频，夜尿次数多，10次左右，大便经常失禁，时有大便漏出，纳食尚可，口干舌干、头晕、消瘦、寐差，舌质暗红，前半舌苔白薄少，根稍厚，脉沉细。中医诊断：滑泄。证属：脾肾两虚，气阴不足，肾失固摄。治法：益气养阴，温补脾肾，恢复气化，固摄止泻。方用：参芪麦味地黄汤合胃关煎加减。处方：黄芪18 g，太子参15 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，炒山药20 g，茯苓15 g，麦冬15 g，五味子10 g，炒白术12 g，炒白芍12 g，炮姜6 g，炒白扁豆20 g，益智仁10 g，吴茱萸6 g，炙甘草6 g，生姜3片，5剂。 至2011年12月26日二诊时，药后精神稍有好转，尿频稍减，仍有大便失禁漏出，舌暗红，苔薄白而少，脉沉细。继用前法，以前方加乌药10 g，覆盆子10 g，加黄芪至30 g。1月16日四诊时，上方服10剂。目前自觉精神好转，纳可，尿频、大便失禁及漏出较前减轻，但仍有时发生，舌质暗，苔白，脉沉细。改拟益气健脾升阳，补肾固摄止泄。改拟补中益气汤合参芪麦味地黄汤、缩泉丸加减。处方：黄芪30 g，党参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，熟地黄15 g，山药20 g，山萸肉10 g，炒白芍12 g，乌药10 g，益智仁10 g，升麻 6 g，柴胡 6 g，陈皮10 g，炮姜3 g，五味子10 g，炙甘草 6 g，生姜3片。10剂。2月6日五诊，自觉精神纳食尚可，头晕、腰困、肢软乏力已明显好转，大便失禁消失，偶有漏出，白天尿频已不明显，仍夜尿频，但次数减少，约3～4次，舌脉如前，继用前法，以前方进退，再服10剂后停药。

按：本例患者80高龄，患糖尿病20年，又伴原发性高血压，出现尿频、大便失禁漏出日久。初诊时据其临床表现及舌脉等，辨证为脾肾两气阴两虚，脾肠气化失常，肾失封藏固摄。经用参芪麦味地黄丸合胃关煎加减，益气养阴，温补脾肾，厚肠固摄止泻。服15剂后症状有所减轻。考虑其病迁延日久，且年老体弱，患尿频、大便失禁时日已多，除了肾阴耗损，肾失固摄之外，当有元气虚衰，中气不升而下陷之病机在于其中。之所以出现二便失禁，实为久病脾肾两虚，中气下陷，小肠气化不行，同时肾失固摄所致。故改拟补中益气，健脾升清厚肠，兼补肾固摄。方用补中益气汤合参芪麦味地黄汤、缩泉丸加减，再服20剂后，临床症状明显好转。