浅析五脏六腑皆致喘 从胃论治效果显医案1则

蒋 婷 王诚喜

支气管哮喘是由多种因素引起的以气道慢性炎症为主要生理病理过程，以气道可逆性气流受限为主要功能特点、以反复发作性呼气性呼吸困难为主要临床症状的一种疾病。哮喘属中医“哮病”范畴，哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发作时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为临床特征。此病多为本虚标实，虚实结合，可划分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期3个时期，以发时治标，平时治本为基本原则。目前西医对于哮喘的治疗，主要是使用抗炎药物糖皮质激素以及支气管舒张剂以缓解症状为主，难以根治，且长期使用会带来诸多毒副作用，因而控制该病的急性发作尤为重要。王诚喜教授结合患者临床症状，治疗此案着重先从胃治，化痰降逆，和胃平喘治其标，继而益气健脾、化痰和胃以杜生痰之源治其本，效果显著。笔者有幸侍诊王诚喜教授左右，整理分析典型医案1则报道如下。

1 医案举隅

李某，女，24岁，现居湖南衡阳。2021年4月2日首诊。主诉：反复咳嗽气喘伴咯痰4年余，再发加重3 d。患者既往有支气管哮喘病史3年。反复出现喘咳，喉中痰鸣，必须使用舒利迭、信必可都保等西药方可缓解，近2年间断服用中药汤剂及丸药后病情明显好转，发作次数明显减少。3 d前因天气变化剧烈，加之游泳受凉后再次诱发哮喘，喘咳不宁，伴有喷嚏，流清涕，自行服用麻黄附子细辛汤合真武汤加姜辛味2剂后，打喷嚏流鼻涕症状减轻，鼻涕转稠，但喘咳不减遂来衡阳市中医医院门诊。首诊症见：喘息气促不宁，咳嗽，喉中痰鸣不休，可咳大量白涎痰，咳甚则呕，稍打喷嚏，流浊涕，胃中痞满，恶心，嗳气，食入则吐，稍恶寒，无明显胸闷胸痛、发热汗出、头晕头痛、肢体酸痛、咽干咽痒等不适，纳差，夜寐差，大便溏，小便可。患者特诉此次哮喘发作症状不同于以往，除开喘促痰鸣之外，此次喉中痰浊甚多，咳甚则呕，恶心，嗳气频作，胃中痞满，必须咳吐大量痰涎之后喘促方可稍稍缓解。患者目前形寒畏冷已经缓解，无发热，便偏稀，舌淡红，苔薄白腻，脉细滑。王诚喜教授考虑此次哮喘发作，外感症状基本已除，刻下胃气上逆，痰浊上攻之证候明显，故先投以旋覆代赭汤化痰降逆，和胃平喘；干姜、五味子、法半夏继续温化痰饮。处方：旋覆代赭汤加干姜、五味子。药物组成：旋覆花(包)30 g，赭石(包)10 g，党参15 g，法半夏15 g，干姜6 g，炙甘草15 g，五味子8 g，大枣5枚，生姜3片。3剂，水煎服，每日1剂。

2021年4月5日二诊：初服上方1剂时，恶心呕吐明显，咳嗽喘息剧烈，呕出药物与痰涎。嘱其加大生姜用量，服用第2剂时，呕吐嗳气减轻，已无吐药等反应，继而咳喘大减，3剂药尽，咳喘基本平息，喉中痰鸣基本消失，咳嗽咳痰明显减少。胃中痞满、嗳气等症状基本消失。目前喉中少量黏痰，偶有咳嗽，大便仍偏溏稀，余无不适。舌淡红，苔薄白腻，脉细。处方：六君子汤、香附旋覆花汤加紫苏子、浙贝母。药物组成：香附15 g，浙贝母20 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，甘草10 g，紫苏子10 g，旋覆花(包)10 g，生姜3片，大枣5枚。4剂，水煎服，日1剂。

三诊：4剂尽，喘促已宁，无明显咳嗽、咳痰、打喷嚏、流浊涕，无明显腹胀、恶心、嗳气，无胸闷胸痛、恶寒发热汗出、头晕头痛、肢体酸痛、咽干咽痒等不适，纳可，夜寐可，二便可，舌淡红，苔薄白，脉细。处方:香砂六君子汤合三子养亲汤加减，制成水丸善后巩固。药物组成：木香50 g，砂仁40 g，白参50 g，白术50 g，陈皮40 g，法半夏50 g，茯苓50 g，甘草30 g，紫苏子40 g，莱菔子40 g，白芥子40 g，旋覆花40 g。制水丸，每次5 g，每天2次。嘱患者避风寒，适寒温，畅情志，调饮食。

按语：哮喘发作，伏痰乃病之根，外邪及气逆是诱发之因，患者既往阳虚痰饮，服用真武汤加减、苏子降气汤、阳和汤等处理后病情平稳。此次发作，虽有外感之因，但胃气上逆，痰浊犯肺表现明显，故患者自行服用麻黄附子细辛汤消除外感证候后，喘咳不减。首诊症见喉中痰浊甚多，咳甚则呕，伴有明显恶心，嗳气[1]频作，胃中痞满，且必须咳吐大量痰涎之后喘促方可稍稍缓解，故首诊不再以温肺止咳为主，投旋覆代赭汤以化痰和胃，降逆平喘；干姜、五味子、法半夏继续温化痰饮，方药对证，3剂果然获效。二诊之时，痰气相博，胃气上逆等症状已经平息，故改用六君子汤理气健脾、化痰和胃以杜生痰之源，香附、旋覆花乃取香附旋覆花汤之意，理气化痰。添紫苏子、浙贝母化痰止咳以平余邪。三诊予以六君子汤合三子养亲汤为丸善后处理，以防再发。

2 医案体会

五脏六腑皆令人咳，非独肺也！肺主呼吸[2]，陈修园《医学三字经》中言：“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻，肺如钟，撞则鸣，风寒入，外撞鸣，痨损积，内撞鸣……姜细味，一齐烹，长沙法，细而精”“喘促症，治分门……六君子，妙难言，他标剂，忘本根”，此案从胃先行论治，旋覆代赭汤降气化痰以平喘咳治其标而获效即是明证，继以六君子汤健脾和胃，化痰理气以固本，更是从脾胃论治哮喘的体现。《素问·咳论》:“此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也”。指出咳喘原因虽多,五脏六腑皆令人喘，但尤与肺胃关系最为密切。从某种意义上来讲,“聚于胃,关于肺”[3]是对咳喘发病机制的总概括,说明胃为咳喘的病变之源,而肺是咳喘的表现器官。“聚于胃，关于肺”的思想出自《黄帝内经》，在《伤寒杂病论》中得到了具体应用及进一步的发展。王诚喜教授认为“聚于胃，关于肺”的思想适用于喘证，通过祛胃中或膈间实邪的方式平喘止咳，对于浊邪壅肺而致咳喘者，主张急清肺中实邪，同时佐胃药培土生金。《素问·评热病论》云：“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。腹中鸣者，病本于胃也”。《素问·示从容论》又云：“喘咳者，是水气并阳明也”。《黄帝内经》中这2句经文明确提出痰饮致咳的重要性，并表明痰饮与胃密切相关。同时由于肺与胃通过经脉相连，而水又有流动之性，其聚于胃中时易循肺脉从胃上入于肺，致肺胃之中皆有停饮，故治疗这种咳证须肺胃兼顾。与此同时，现代医学研究发现，胃食管反流是诱发支气管哮喘的常见原因之一，最新《支气管哮喘防治指南(2020年版)》[4]明确指出，胃食管反流是与重症哮喘相关的合并症及危险因素之一，针对胃食管反流的处理也是重症哮喘去除诱发因素和治疗并发症中一项不可忽视的治疗措施。

患者素体脾阳虚弱，此次胃失和降，胃气上逆诱发咳喘，伴大量痰涎，王诚喜教授提出咳嗽多责之于脾胃[5]。脾为气血生化之源，后天之本，《脾胃论》曾云：“内伤脾胃，百病由生”。脾脏娇弱极易受邪，脾虚湿盛，湿聚为痰，乘肺而嗽。故治疗临床上治疗咳喘时，王诚喜教授喜从脾胃入手，培土生金，补脾益肺，脾脏功能恢复，水饮得运，痰湿不能上盛于肺，则咳喘自消。王诚喜教授多告诫：“久病重病患者，切勿用药攻伐太过而损伤脾胃之气，即使夹杂外邪或痰饮瘀血等实邪，在攻邪之际要注重顾护胃气。而对于正气不足，脾胃虚弱的患者，攻伐清利的方药应衰其大半而止，以恐其正气更虚，无力祛邪，正虚邪恋，从而使病情更加缠绵难愈”。

王诚喜教授于三诊时予以六君子汤合三子养亲汤为丸善后处理，以防再发，体现了中医上工治未病的精髓，通过匡扶人体正气而达到祛邪、预防疾病的目的，故《素问遗篇·刺法论》指出了“正气存内，邪不可干”。目前西医对于哮喘的治疗，难以从根本上改变其病程，且长期使用会带来诸多不良作用，因而预防该病的急性发作尤为重要。王诚喜教授治病求本，多主张在支气管哮喘缓解期以虚为要，多以肺、脾、肾气虚为主，可夹有气滞、痰浊、瘀血等，临床在补益肺肾的同时顾护脾胃、并佐以理气活血化瘀祛痰降浊等治疗手段。临床上能减少支气管哮喘患者发病次数，提高患者生活质量。

《伤寒杂病论》曰：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”[6]。其中旋覆花乃咸温之品，“主治结气，胁下满，除水”(《神农本草经》)，仲景重用旋覆花3两，取降气化痰两用之功；轻用赭石1两(而非3两)，取其金石沉降之性而不伤胃(仲景旋覆代赭汤为治疗因吐下伤中所致的心下痞硬，噫气不除之证)，且方中法半夏、生姜(5两)，乃仲景化痰和胃降逆止呕之专品，人参、生姜、甘草、大枣乃仲景益气健脾之“补益团队”。诸药相合，标本兼顾，升降兼施，共奏化痰降逆、益气和胃之功。旋覆代赭汤整体上用药顺应了脾升胃降的生理特性，降逆气，消痰浊，补中虚，故《古今名医方论》称旋覆代赭汤为“承领上下之圣方也”[7]。服药后，恶心呕吐更甚，一方面要考虑旋覆花是否包煎(绒毛刺激咽喉)，另一方面旋覆花重用后有恶心感，可以加大生姜用量来缓急[8]，此案首诊后患者恶心呕吐加剧，嘱患者加大生姜用量以缓解。关于中医古籍记载中生姜的记载，《名医别录》曰：“生姜，微温，辛。归五藏，祛痰，下气，止呕吐，除风邪寒热”；《药征》记载：“主治呕，故兼治干呕、噫、哕逆”。其实生姜能止呕，机制在于刺激胃腑恢复生理功能，缓解胃腑的痉挛。生姜确实能通过散发胃气，能使病理性上冲的胃气减少，从而减缓呕吐，但恢复胃腑的功能才是治疗的根本所在。此外，仲景要求“以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服”，浓煎、分次口服也是不容忽视的细节。

3 总结

王诚喜教授认为哮喘病机专注于痰，以发时治标，平时治本为基本原则。“五脏六腑皆致喘，非独肺也”，王诚喜教授秉持治病求本的原则，此次治疗哮喘案基于“聚于胃，关于肺”的理论，先从胃论治，化痰降逆，和胃平喘治其标，继而关注脾肺，益气健脾，化痰和胃以杜生痰之源，后以水丸巩固患者体质减缓再发，获得了良效，受益颇深。